2022医学课件儿科休克的诊治

1、儿科休克的诊治深圳市儿童医院 何颜霞第一页，共八十页。主要内容休克的定义氧运输及心血管功能复习休克分类和病因不同休克的特点低灌注的临床判断和休克早期诊断休克的治疗休克诊治中应注意的问题第二页，共八十页。 Improved Outcomes AssociatedWith Early Resuscitation in SepticShock: Do We Need to Resuscitatethe Patient or the Physician? Aileen Kirby and Brahm Goldstein Pediatrics 2003;112;976-977第三页，共八十页。Early

2、 Reversal shock and outcomRetrospective clinical study (from 19932001)91 infants and children with septic shock from local community hospitalsand transport to Childrens hospital Shock reversal (defined by return of normal SBP and CRT) Resuscitation practice concurrence with ACCM PALS Guidelines Hosp

3、ital mortalityHan, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第四页，共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and management with survivalSurvivalincreased odds of survival Shock reversed at a median time of 75 min (n=24) 96%9-foldPersistent shock(n=67)63%Resuscitation consistent with ACCM-PALS guidlines

4、92%6-fold increasedResuscitation not consistent with ACCM-PALS guidlines62%Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第五页，共八十页。Early Reversal shock and outcomShock state and management with mortalityodds of mortalitypassed each hour of persistent shock 2-foldeach hour of delay in institution of resuscit

5、ation consistent with ACCM-PALS Guidelines 50%Unfortunately, resuscitation practice was consistent with ACCM-PALS Guidelines in only 27 (30%) patients Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第六页，共八十页。Early Reversal shock and outcomCompared with survivors, nonsurvivors treated with more inotropic ther

6、apies, not increased fluid therapy: dopamine/dobutamine: 42% vs 20%epinephrine/norepinephrine: 42% vs 6% fluid: 32.9 mL/kg vs 20.0 mL/kg Han, et al. Pediatrics 2003;112;793-799第七页，共八十页。休克的定义休克Shock)系因循环功能不全或衰竭导致组织灌注不良，脑及全身重要器官缺氧核心问题：氧运输(oxygen delivery)不能满足代谢需要DO2VO2 )本质：多器官系统的低灌注注意：血压未列入定义中第八页，共八十页

7、。氧运输氧运输 Oxygen Delivery， DO2 指心脏每分钟向外周组织输送的氧量正常范围 7001400ml/min第九页，共八十页。 Hb SaO2 1.34+ (0.003 PaO2)DO2=动脉氧含量CaO2心输出量CO 心率HR每搏量SV 前负荷 后负荷 心肌收缩力 容量负荷压力负荷 用舒张末压表示 常以血压表示第十页，共八十页。心血管参数之间的关系血压全身血管阻力心输出量心搏量心率前负荷心肌收缩力后负荷缺乏代偿心率外周血管阻力可能增加搏出量第十一页，共八十页。中心静脉压CVPCVP反映右室舒张压或充盈压 是右室舒张功能、血管内容量、 回心血量、全身静脉容积的综合反响。CVP

8、可助鉴别血容量缺乏或心功能障碍 临床表现为低中心静脉压休克和高中心 静脉压休克。第十二页，共八十页。低中心静脉压休克Low CVP)肝脏不大X线检查心影小病因：低血容量或相对 低血容量第十三页，共八十页。高中心静脉压休克High CVP)肝大X线检查心脏大或有气胸病因：心源性或梗阻性第十四页，共八十页。休克的分类根据病因分类 低血容量性、心源性、感染性、过敏性、神经源性根据血流动力学分类 低容量性、心源性、分布性、梗阻性(心内、心外、解离性Dissociative第十五页，共八十页。休克的分类 和常见病因第十六页，共八十页。休克的共同特征无论何种类型休克都存在绝对或相对低血容量休克的分期：代偿

9、、失代偿、不可逆休克的代偿机制：压力感受器、化学感受器、肾素-血管紧张素系统、体液反响、自体“输液低血容量和感染性是儿科最常见的休克类型第十七页，共八十页。Outcome of Pediatric ShockChang 1999第十八页，共八十页。不同类型休克的特点低血容量性循环血容量减少失血、失液血管内液体大量向组织间隙转运如创伤心室舒张期充盈压降低、容积减少 以上导致心输出量下降、组织灌注缺乏，细胞底物供需失衡，引起广泛缺氧和器官功能损害。第十九页，共八十页。不同类型休克的特点梗阻性心外心输出量降低并非心肌功能欠佳引起原因：气胸、心包填塞、肺栓塞特点血流通道受阻舒张期充盈压增高后负荷过度增

10、加第二十页，共八十页。不同类型休克的特点心源性1原因心泵或心节律问题任何原因休克的晚期表现特点心肌收缩力降低心脏功能衰竭心室舒张期充盈压与容积均升高但心输出量仍缺乏第二十一页，共八十页。不同类型休克的特点心源性2代偿反响可能是有害的心率增快，耗氧增加，心肌负担加重循环阻力增高，后负荷增加 左室舒张末压 左房压肺毛细血管楔压肺淤血第二十二页，共八十页。不同类型休克的特点分布性周围血管运动调节功能丧失小动、静脉过度舒张周围血管阻力轻度下降不同器官、同一器官不同区域改变不一致，导致血流分布不均心输出量明显增加时仍可有低血压、组织有效灌注缺乏第二十三页，共八十页。不同类型休克的特点感染性 心搏出量可正

11、常、增加、减低低血压可在皮肤灌注良好的情况下发生低血压仍为不良征象在相对低血容量情况下肝脏仍可增大早期表现发热、体温不升、心跳及呼吸加快不明原因的酸中毒 不明原因精神意识改变第二十四页，共八十页。小儿感染性休克血流动力学特点存在绝对或相对低血容量液体丧失绝对缺乏血液重新分布相对缺乏由于血液重新分布和毛细血管渗漏液体丧失, 持续低血容量可能持续数日 循环血量急剧下降第二十五页，共八十页。小儿感染性休克血流动力学特点58%低排高阻冷休克20%高排低阻暖休克22%低排低阻(血管扩张的冷休克 同一患儿不同时期可不同的血流动力学状态，早期暖休克，晚期冷休克 约78%液体复苏后有不同程度的心功能障碍 第二

12、十六页，共八十页。感染性休克治疗困难的原因 感染引起 细菌毒素释放，激活免疫系统，引起中性粒细胞、巨噬细胞、内皮细胞释放细胞因子、炎性介质，引起心血管改变 小动静脉扩张、毛细血管通透性增加，使有效循环血量减少NO和MDF的负性肌力作用，使心肌收缩力减弱血管扩张，对血管活性物质反响下降第二十七页，共八十页。休克的早期诊断早期诊断只要高度疑心足以诊断主要依据组织低灌注的证据不能依据血压诊断休克，低血压是休克晚期和死亡前征象根据既往史和现病史可初步鉴别 休克类型第二十八页，共八十页。询问病史既往史心脏疾病手术史用药史其他医学问题现病史暴露发病情况第二十九页，共八十页。休克的临床判断心血管直接体征心率

13、脉搏血压终末器官灌注皮肤脑肾第三十页，共八十页。心血管直接体征心率窦速是对各种应激状况的常见反响对低氧血症的反响 新生儿常表现心动过缓 年长儿初为心动过速，严重时过缓 小儿心肺衰竭时心动过缓提示即将心 跳呼吸停止 呼吸改变： 增快、深大、困难第三十一页，共八十页。心血管直接体征脉搏 中央脉搏： 存在/消失？ 容量/强度？ 外周脉搏： 存在/消失？ 容量/强度？第三十二页，共八十页。心血管直接体征血压休克时血压可以正常甚至升高当收缩压下降10mmHg时，应迅速仔细评估休克的其它体征失血时即使轻度低血压也必须快速积极治疗根据体重估计小儿循环血容量 新生儿约85ml/kg 婴儿80ml/kg 儿童7

14、5ml/kg 通常急性失血占循环血容量25%血压第三十三页，共八十页。终末器官灌注皮肤CRT：延长正常2月不能注视或识别父母为 CNS灌注缺乏早期表现 第三十五页，共八十页。终末器官灌注CNS肌张力和姿势 持续脑灌注缺乏或严重低氧血症 时肌张力减退和间歇性屈曲位或 伸展位瞳孔改变第三十六页，共八十页。终末器官灌注肾脏肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h询问尿量、最后一次排尿的时间判断膀胱内是否有尿液留置导尿管动态观察尿量第三十七页，共八十页。儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组代偿期：临床表现符合以下6项中3项1、意识改变 烦躁不安或萎靡，表情冷淡。意识模

15、糊，甚至昏迷、惊厥多见于失代偿期2、皮肤改变 面色苍白发灰，唇周指趾紫绀，皮肤花纹，四肢凉。如有面色潮红，四肢温暖，皮肤枯燥为暖休克3、心率脉搏 外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快中华儿科杂志,2006;44(8):15第三十八页，共八十页。儿科感染性休克诊断标准中华医学会儿科分会急救学组、中华医学会急诊分会儿科组 4、毛细血管再充盈时间3秒需除外环境温度影响 5、尿量 1ml/kg.h 6、代谢性酸中毒失代偿期 代偿期临床表现加重伴血压下降 收缩压该年龄组第5百分位或该年龄组正常值2个标准差 即：112月70mmHg 110岁10岁90mmHg 中华儿科杂志,2006;44(8):15第三十九页

16、，共八十页。休克的处理根本原那么永远都要遵循ABC原那么！气道 不能维持通畅时及时插管呼吸开始给予100%氧气氧饱和度监测呼吸支持循环快速建立静脉通道心肺监测，反复测血压第四十页，共八十页。休克的治疗根本原那么目标: 增加氧运输，减少氧消耗氧气 液体控制体温抗生素纠正代谢异常 正性肌力第四十一页，共八十页。休克的治疗根本原那么实验室:血气血糖电解质血常规凝血功能血交叉试验血培养胸片心脏超声其他辅助检查第四十二页，共八十页。休克的治疗液体复苏第1小时：国外指南：首剂 20ml/kg 等张晶体或胶体510 min IV 输入国内方案：首剂NS 1520 min IV 输入 评估组织灌注，再给第二、

17、第三剂 每剂1020ml/kg，每剂后均再评估第1h4060ml/kg，甚至更多根据临床体征及相关检查鉴别心源性休克中华儿科杂志,2006;44(8):15第四十三页，共八十页。休克的治疗液体复苏继续和维持输液： 1/21/3张液体，根据电解质调节根据血气纠酸，致PH7.25即可6h内速度510ml/kg.h, 24h内24ml/kg.h HCT100g/L纠正低血糖，GS 0.5g/kg中华儿科杂志,2006;44(8):15第四十四页，共八十页。液体复苏成功的指标复苏成功的临床指标：心率增快好转组织灌注改善： 中心和外周脉搏无差异, 神志精神好转，四肢 转暖，肤色好转，CRT2s尿量1mL

18、/kg.h混合静脉血氧饱和度SVO20.70血乳酸4mEq/L或碱缺失正常有创血流动力学监测指标第四十五页，共八十页。液体复苏成功的指标有创血流动力学监测： CVP 612cmH2O心指数 3.3 和 6.0L.min- 1 .m- 2 肺动脉楔压812mmHg获得相应年龄的正常灌注压平均动脉压 / 中心静脉压紫绀心脏病或严重肺疾病用动 - 静脉氧 含量差代替混合静脉氧饱和度第四十六页，共八十页。Fluid in early septic shockRetrospective review of 34 pediatric patients with culture + septic shock

19、, from 1982-1989. Hypovolemia determined by PCWP, u.o and hypotension.Overall, patients received 33 cc/kg at 1 hour and 95 cc/kg at 6 hours.Three groups:1: received up to 20 cc/kg in 1st 1 hour2: received 20-40 cc/kg in 1st hour3: received greater than 40 cc/kg in 1st hourNo difference in ARDS betwe

20、en the 3 groups Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5. 第四十七页，共八十页。Fluid in early septic shockGroup 1(n = 14)Group 2(n = 11)Group 3(n = 9)Hypovolemic at 6 hours -Deaths66220 0Not hypovolemic at 6 hours -Deaths82959 1Total deaths871Carcillo, et al, JAMA, 1991;266(9):1242-5.第四十八页，共八十页。目前对液体选择的看法1只要

21、液体量到达相同的充盈压CVP水平时，都能恢复相同水平的组织灌注。因此，确定应给予的液体量比选择液体的种类更重要无循证医学证据证实晶体液或胶体液复苏对存活率有不同影响或哪一种液体较其他好，但有报道乳酸盐LR治疗者恢复较慢 欧洲喜欢用胶体，北美更常用晶体液，国内推荐首选NS第四十九页，共八十页。目前对液体选择的看法2假设脉压小，胶体可能对恢复脉压更有效晶体复苏效果不佳可适当补充胶体，如血浆白蛋白问题：无文献报道白蛋白可改善预后和降低病死率，故不推荐常规使用白蛋白，只用于低蛋白血症患儿 其他血制品不做推荐，以防止相关的危险性，但失血性休克首选输血 第五十页，共八十页。如何正确液体复苏？快速识别组织低

22、灌注状态，早期诊断休克建立有保障的静脉通道，紧急时骨髓输液掌握液体复苏方法反复评估循环及灌注、肺部罗音及肝大小鉴别诊断及时调整第五十一页，共八十页。骨 髓 输 液首次 19世纪20年代80年代重新重视1988年美国心脏病学会AHA主张6岁乃至成人均可用2000年 AHA规定 903次静脉穿刺失败即作骨髓输液只用于危重婴幼儿作为暂时性措施第五十二页，共八十页。骨髓输液的并发症并发症1并发症包括： 胫骨骨折 腔隙综合征 皮肤坏死 骨髓炎第五十三页，共八十页。休克的治疗血管活性药物1充分液体复苏仍有低血压低灌注 首选多巴胺：510ug/kg.min 20ug , IV 泵维冷休克、多巴胺抵抗 首选肾

23、上腺素0.052ug/kg.min, IV 泵维暖休克、多巴胺抵抗 首选去甲肾上腺素0.050.3ug/kg.min，IV 泵维去甲肾上腺素抵抗 试用血管紧张素和精氨酸血管加压素中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十四页，共八十页。休克的治疗血管活性药物(2)莨菪类可选用(国内方案)心功能障碍时儿茶酚胺类药物取代洋地黄类多巴酚丁胺510ug/kg.min, 20ug/kg.min多巴酚丁胺抵抗者用肾上腺素假设儿茶酚胺抵抗可用磷酸二酯酶PDE抑制剂高外周阻力时，在液体复苏和正性肌力药物根底上用扩管药 如：硝普钠0.58ug/kg.min中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十五页，

24、共八十页。液体配制“乘 6原那么药名计算方法肾上腺素去甲肾上腺素0.6体重 (kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数1 ml/hr 相当于 0.1ug/kg /min第五十六页，共八十页。液体配置“乘 6原那么药 名计算方法多巴胺多巴酚丁胺6体重 (kg)=配成 100 ml液体所需的 mg数1 ml/hr 相当于 1ug/(kg. min)第五十七页，共八十页。休克的治疗激素应用用药指征 重症感染性休克疑有肾上腺皮质功能低下(如流脑) 、ARDS、长期使用激素或出现儿茶酚胺抵抗性休克剂量和疗程 目前主张小剂量、中疗程 氢化可的松35 mg/ (kgd) 或甲基强的松龙23 mg/ (k

25、gd) ,分23 次给予中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十八页，共八十页。休克的治疗DIC防治早期可给予小剂量肝素510 U/ kg ,皮下注射或静脉输注(注意肝素钠不能皮下注射) ,每6 小时1 次已明确有DIC ,那么应按DIC 常规治疗中华儿科杂志,2006;44(8):15第五十九页，共八十页。各型休克处理重点过敏性 立即终止过敏原 肾上腺素 液体复苏 激素 抗过敏药物 第六十页，共八十页。各型休克处理重点心源性增加心输出量纠正心律失常适合的前负荷增强心肌收缩力降低后负荷维持心肌最小做功维持正常的体温镇静气管插管、机械通气纠正贫血第六十一页，共八十页。各型休克处理重点低血容

26、量性第一小时快速液体复苏失血性休克首选输血补充继续丧失和生理需要纠正酸碱、电解质紊乱注意隐匿失血治疗原发病第六十二页，共八十页。各型休克处理重点感染性第一小时快速液体复苏继续输液和维持输液第一个24小时常需入量远远大于出量血管活性药尽早应用有效抗生素，1小时内及早心肺支持防治DIC去除感染灶第六十三页，共八十页。Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock: 2022International Surviving Sepsis Campai

27、gn Guidelines Committee Pediatric Considerations in Severe SepsisCrit Care Med. 2022;36(1):296-327 :/ medscape /viewarticle/568518 第六十四页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisA. Antibiotics We recommend that antibiotics be administered within 1 hr of the identification of severe sepsis, afte

28、r appropriate cultures have been obtained (grade 1D). Early antibiotic therapy is as critical for children with severe sepsis as it is for adults.B. Mechanical Ventilation No graded recommendations. Due to low functional residual capacity, young infants and neonates with severe sepsis may require ea

29、rly intubation第六十五页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisC. Fluid Resuscitation We suggest that initial resuscitation begin with infusion of crystalloids with boluses of 20 mL/kg over 5-10 mins, titrated to clinical monitors of cardiac output, including heart rate, urine output, capillary r

30、efill, and level of consciousness (grade 2C)D. Vasopressors/Inotropes (Should Be Used in Volume-Loaded Patients With Fluid Refractory Shock)We suggest dopamine as the first choice of support for the pediatric patient with hypotension refractory to fluid resuscitation (grade 2C).第六十六页，共八十页。Pediatric

31、Considerations in Severe SepsisDopamine-refractory shock may reverse with epinephrine or norepinephrine infusion.309We suggest that patients with low cardiac output and elevated systemic vascular resistance states (cool extremities, prolonged capillary refill, decreased urine output but normal blood

32、 pressure following fluid resuscitation) be given dobutamine (grade 2C).第六十七页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisE. Therapeutic End Points We suggest that the therapeutic end points of resuscitation of septic shock be normalization of the heart rate, capillary refill of 1 mL kg-1 hr-1, an

33、d normal mental status290 (grade 2C).第六十八页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisF. Approach to Pediatric Septic Shock略G. SteroidsWe suggest that hydrocortisone therapy be reserved for use in children with catecholamine resistance and suspected or proven adrenal insufficiency (grade 2C).Pati

34、ents at risk for adrenal insufficiency include children with severe septic shock and purpura,318,319 children who have previously received steroid therapies for chronic illness, and children with pituitary or adrenal abnormalities. Children who have clear risk factors for adrenal insufficiency shoul

35、d be treated with stress-dose steroids (hydrocortisone 50 mg/m2/24 hrs) 第六十九页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisH. Protein C and Activated Protein C We recommend against the use rhAPC in children (grade 1B)I. DVT Prophylaxis We suggest the use of DVT prophylaxis in postpubertal children

36、with severe sepsis (grade 2C)J. Stress Ulcer Prophylaxis No graded recommendations.第七十页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisK. Renal Replacement Therapy No graded recommendationsL. Glycemic Control No graded recommendationsM. Sedation/Analgesia We recommend sedation protocols with a sedati

37、on goal when sedation of critically ill mechanically ventilated patients with sepsis is required (grade 1D)第七十一页，共八十页。Pediatric Considerations in Severe SepsisN. Blood Products No graded recommendationsO. Intravenous Immunoglobulin We suggest that immunoglobulin be considered in children with severe sepsis (grade 2C)P. Extracorporeal Membrane Oxygenation (ECMO) We suggest that use of ECMO be limited to