休克患者的重症监护 演示文稿课件

1、休克患者的重症护理新疆第一济困医院 李娟休克是机体由于各种致病因素（感染性、创伤性、低血容量性、心源性及过敏性等）引起的有效循环血容量不足，心排血量降低，使生命重要器官的微循环灌流量急剧减少所引起的以一系列代谢紊乱、细胞受损、脏器功能障碍为特征的综合征。在这种状态下，全身有效循环血量减少，微循环出现障碍，导致重要的器官缺血缺氧。一、病因及危险因素1、血容量不足：如大量出血（外出血或内出血）、失水（严重呕吐、腹泻、大量排尿）、失血浆（大面积烫伤、创伤、炎症）等，使血容量急剧减少。2、创伤：由严重的创伤、骨折等引起内脏、肌肉和中枢神经系统的损伤，同时可伴有失血的因素存在。3、感染：由细菌、病毒、真

2、菌、立克次氏体、衣原体、原虫等微生物感染引起中毒性休克。4、过敏：由某些药物或生物制品引起的变态反应，使血管扩张、血管通透性增加所致。5、心源性因素：由于心脏的疾病引起心排血量急剧减少所致，常继发于急性心梗、严重的心律失常、心肌病、风心病、先心病等。6、内分泌因素：由脑垂体前叶功能低下引起以性腺、甲状腺、肾上腺功能不全为特征的循环衰竭性休克。如胰岛素性低血糖、甲状腺、肾上腺功能危象等引起。7、神经源因素：剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外等引起反射性周围血管扩张、有效循环血量减少。以上各种病因均通过降低血容量，增加血管床容量，减少心排血量这三个基本环节而影响组织的有效灌注量。二、临床分型1、失血性休克

3、：大量失血可引起失血性休克，见于外伤、消化道溃疡、食管静脉曲张破裂、宫外孕及产后大出血等疾病引起的急性大失血等。休克的发生与否取决于机体血容量丢失的速度和程度。一般15分钟内失血少于全血量的10%时，机体能够通过代谢保持血压和组织血液灌流量处于稳定状态，但若迅速失血量超过总血量的20%左右，既可引起休克，超过总血量的50%则往往迅速导致死亡。体液大量丢失使有效循环血量锐减，也可以导致休克。常见于剧烈呕吐、腹泻、肠梗阻、大量出汗等。2、烧伤性休克：大面积烧伤伴有血浆大量渗出时可引起烧伤性休克。此型休克的发生与血容量减少及疼痛有关。晚期可合并感染，可发展为败血症性休克。3、创伤性休克：严重创伤可导

4、致创伤性休克，这种休克的发生与疼痛和失血有关。以上三种休克的共同环节都有血容量降低，可统称为低血容量性休克。4、感染性休克：严重感染引起的休克称为感染性休克。最常见的致病原因为革兰氏阴性菌感染，占感染性休克的70%-80%。细菌内毒素在此型休克中具有重要作用，故又称为内毒素性休克。重度感染休克常伴有败血症，故也称为败血症性休克。5、过敏性休克：某些药物可引起过敏性休克。6、心源性休克7、神经源性休克根据休克发生的起始环节又可以分为：低血容量性休克、血管源性休克、心源性休克四、辅助检查1、血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞比容测定可了解血液稀释或浓缩程度。白细胞总数与中性粒细胞计数可了解是

5、否存在感染。血小板计数及凝血指标可判断是否存在DIC。2、血清电解质和动脉血气分析测定：常见血钠、血氯增高，血钾也长增高，但若发生非少尿型肾衰竭时，血钾也可降低。3、肾功能检查：尿量，尿比重可提示是否存在休克。4、影像学检查：可用于排除骨骼、内脏或颅脑损伤。5、血流动力学监测：中心静脉压：反映右心室舒张期血液充盈，其正常值为6-12cmH2O。当CVP低于正常值，表示右心血液充盈不足，是回心血量减少和血容量不足所致，应积极补充血容量。当CVP属于正常时，说明血容量无明显不足，若动脉血压偏低，可适当输液，但不宜过多过快。当CVP超过正常时，应停止输液，防止急性左心衰竭和肺水肿的发生。五、诊断依据

6、：1、有诱发休克的病因2、意识异常3、脉细速，100次/分或不能触知4、末梢循环灌注不足：四肢冰冷，胸骨部位皮肤指压阳性（压后再充盈2秒），皮肤花纹，黏膜苍白或发绀等，尿量30ml/小时或尿闭。5、收缩压80毫米汞柱。6、脉压20毫米汞柱。7、原有高血压者，收缩压较原水平下降30%。凡符合上述第1项，以及第2、3、4项中的两项和第5、6、7项中的一项者，可诊断为休克。六、治疗原则1、保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。保持安静，减少搬动，适当应用镇静剂。安置平卧位或头胸和双下脚各太高10-30卧位。2、补充血容量3、治疗原发病4、纠正酸碱失衡休克时因组织缺氧，常有不同程度的酸中毒，休克早期因过度

7、换气可发生呼吸性碱中毒。5、应用血管活性药物6、改善微循环7、应用糖皮质激素七、护理措施1、绝对卧床休息，避免不必要的搬动，应取平卧位或头和脚抬高30度，注意保温。2、尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用吗啡），抗过敏，抗感染。3、给氧，鼻导管给氧2-4L/分，每4小时清洗导管一次，保持通畅，必要时可用面罩吸氧。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解质紊乱，酸中毒，按病情掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5、保持呼吸道通畅，及时吸痰，必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量

8、遵医嘱执行，如出现喉头梗阻时，行气管切开。6、早期在扩容疗法同时可酌情应用血管收缩药，如去甲肾上腺素，间羟胺等药物提升血压，一般维持在80-100/60-70mmHg即可，不可过高，当血容量补足时，也可用血管扩张药，如异丙肾、苄胺唑啉等。输入此类药物时应密切观察血压、心率和尿量，避免药液外溢至血管外。7、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）密切观察P、R、BP的变化，根据病情15-30分钟测量一次。（2）体温每四小时测一次，低于正常时要保温，高温时应给予物理降温，避免体温骤降，以免虚脱加重休克。（3）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺乏氧时，病员表现烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重

9、，由兴奋转抑制，病人表现精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（4）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀考试，大收集整理说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰，保持尿管通畅，预防泌尿系逆行感染。（6）严密观察心率变化，如脉速，末稍紫绀伴有颈静脉怒张，呼吸困难，咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。（7）测中心静脉压，可做为调整血容量及心功能之标志。休克期CVP在10厘米水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险，如CPV高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，应给予强心药。（8）休克病人根据病情立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯、CO2结合力和血浆蛋白，红细胞比积等，以做为抗休克治疗的用药依据。8、按时做好褥疮护理及口腔护理，预防并发症的发生。9、饮食可给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者或给予鼻饲。.补充血容量（1）建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。如静脉穿刺困难时，应立即行中心静脉插管，可