医疗保险制度(2010修改)

1、医疗保健制度1第一节 医疗保险基本知识2一、概述保险的概念保险是将个人或集体缴纳的经费（保险费）集中起来形成基金（保险基金），以用于对个人或集体(被保险人)因为自然灾害或意外事故造成的经济损失给予补偿，或对人身伤亡、患病或丧失能力给予物质保障的一种制度。属于经济范畴。理论基础：大数原则和共济原则31、医疗保险的概念医疗保险是将个人或集体缴纳的经费（保险费）集中起来形成基金（医疗保险基金），以用于对个人(被保险人)因为患病造成的经济损失给予一定补偿的一种制度是对国民收入进行分配和再分配宗旨是保障广大劳动者的基本医疗服务需求，减少不合理的医疗费用支出。4医疗保险的存在基础疾病风险的存在，时时刻刻存

2、在，难以准确预测有保险的需求。多数经济单位的结合，体现社会共济互助，疾病风险分担、互助共济。大多数人筹集的医疗保险基金，用在少数有病的人身上概率论和大数法则的运用，以便根据疾病风险的大小合理的估算保险费用。52、医疗保险的特征保障对象广泛性保障的服务性运行机制复杂性风险难预测性 医疗费用难控性6性质社会医疗保险商业医疗保险层次基本医疗保险补充医疗保险商业医疗保险对象职工医疗保险农村合作医疗学生、幼儿儿童医疗保险责任综合医疗保险住院医疗保险病种医疗保险医疗保险分类图1 医疗保险的分类73医疗保险原则 强制性原则 普遍性原则 共济性原则 权利与义务相等原则 基本保障原则 公平与效率相结合原则84、

3、医疗保险的作用保障劳动力的健康维护社会安定，发挥稳定器的作用实现社会公平，促进共同发展促进社会文明进步95.医疗保险系统缺陷逆向选择道德损害诱导性消费风险选择106.医疗保险费用支付支付类型医疗保险需方支付： 起付线，按比例分担，封顶线医疗保险供方支付： 按服务项目付费 按人头付费 按病种付费 总额预付 定额付费11二、医疗保险模式121几种医疗保险模式的基本特征国家医疗保险 社会医疗保险商业型医疗保险储蓄医疗保险基金筹集付医疗保险基金由国家财政预算支出雇主和雇员按一定比例缴纳，政府适当补贴参保者个人或雇主通过自愿购买医疗保险劳方或劳资双方缴费，建立保健储蓄账户医疗费用支付各级政府拨给有关部门

4、或直接拨给医疗服务提供方社会医疗保险机构支付一定医疗费用商业保险公司按合同提供医疗费用补偿保健储蓄账户个人负担医疗服务基本上是免费的按比例分担按合同个人负担超支自理保险对象全体公民 全体公民购买保险者全体公民医疗卫生性质国家福利事业公益性市场型代表国家英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦德国、日本、法国、韩国、台湾美国新加坡，斯里兰卡、印尼132几种医疗保险模式的特点比较(一)特点国家医疗保险 社会医疗保险商业型医疗保险储蓄医疗保险基金来源医疗保险资金来源稳定法制保证 投保自愿性 强调个人责任 医疗服务效率医疗机构之间缺乏竞争医疗服务效率低效率较高难以确定效率高预防服务能够得到充分保障预防服务重视

5、不够覆盖面全民符合条件的劳动者高医疗消费人群被排除在外劳动者个人负担免费医疗个人缴费和医疗费用个人支付比例合同性 可能很高142几种医疗保险模式的特点比较(二)特点国家医疗保险 社会医疗保险商业型医疗保险储蓄医疗保险风险承担能力互助共济，承担风险能力较强强承担风险能力不强医疗费用控制缺乏有效的费用约束机制，医疗费用增长快有效控制医疗费用易造成医疗费用失控有效控制管理成本低，医疗服务效率差集中化管理，管理成本较低，效率较高效率高 管理效率高 社会公平体现社会公平性比较好少营利性，不具有公平不具公平性基金积累极少现收现付基金积累少，医疗保险费用负担的代际转移资金纵向积累15三、我国的公费和劳保医疗

6、制度161、覆盖范围公费医疗各级国家机关、党派、团体文化、教育、科研、卫生、体育等事业单位的工作人员离、退休人员二等乙级以上革命伤残军人国家正式核准设置的高等学校的学生劳保医疗全民所有制企业和部分集体所有制企业的职工及其亲属全民所有制工厂、矿场、铁路、航运、邮电、交通、基建、地质、商业、外贸、粮食、供销合作、金融、民航、石油、水产、国营农牧场、森林等产业和部门的职工及其供养的直系亲属城镇集体所有制企业参照执行172. 经费来源和使用公费医疗经费主要由国家通过财政预算拨款支出国家根据医疗需求、国家财力以等确定每人年公费医疗费预算定额，并将经费拨给地方财政，超支部分由地方财政补贴1980年以后，国

7、家将公费医疗预算定额标准交由地方政府确定1979年以前，公费医疗款项属于卫生事业费中的一部分1980年国家将公费医疗资金从卫生事业经费中分出，规定专款专用，并由单位实际操作 劳保医疗医疗费用来源于企业的纯收入劳保医疗所需经费按照企业职工工资总额一定比率提取，一般为5.5%，并在生产成本项目中列支。其中在职职工从职工福利费中开支，离、退休人员从劳动保险费中开支。劳保医疗由各单位各部门自行组织实施国家规定劳保医疗经费专款专用，单位统一使用，不能把劳保医疗经费分发给个人 183. 支付范围和支付方式公费医疗公费医疗享受对象一般须在指定的医院或门诊部(合同医院)就医严格实行转诊制度除挂号费、营养滋补药

8、品，以及整容、矫形等少数诊疗项目由个人自己负担费用外，其他全部或大部分的医药费用由公费医疗经费支出医疗费用的支付方式是按项目付费劳保医疗企业职工本人看病就医时享受免费医疗服务职工供养的直系亲属在指定的医疗机构看病就医时，实行半费医疗支付企业医务人员工资、医务经费和因工负伤就医的路费等劳保医疗费用的支付范围和支付方式与公费医疗基本相同194. 管理体制公费医疗各级政府(主要是卫生行政部门)建立了公费医疗管理机构，审批各单位公费医疗享受人数和医疗费用，协调医疗机构和就医单位间的关系，统筹公费医疗费用，监督有关规定的执行等劳保医疗1954年5月起，由劳动部和全国总工会两部门共同管理以后改为全国总工会

9、统筹管理。“文化大革命”期间此格局全部打乱以后各地逐步纳入劳动部门下属的社会保险事业管理局进行统一管理205.公费劳保医疗制度的缺陷医疗保障的覆盖面窄医疗保障资金筹集机制不健全管理和服务的社会化程度低医疗风险承担能力低缺乏有效的费用约束机制医疗服务的效率低下21四、我国的多层次医疗保障体系基本医疗保险城市新型合作医疗农村补充医疗保险商业医疗保险社会医疗救助特殊人群医疗保障22第二节 基本医疗保险制度23一、基本概念目前我国在城镇建立的是社会医疗保险制度，也称基本医疗保险制度基本医疗保险制度是指以社会保险形式建立的、为公民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度基本医疗保险，是通过国家立法，强制

10、性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金，当个人因病获得必需的医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。24基本医疗保险制度与公费劳保医疗制度的差异差异基本医疗保险公费和劳保筹资机制财政、单位和职工个人共同缴费单位和财政出钱承担责任保险型，权利与义务对等，表现在起付线、封顶线、自付比例,在基金支付能力内的有限责任福利型，单位和财政的无限责任管理方式集中管理，社会化管理，发挥互助互济，风险承担能力高分散管理，单位完全自保，风险承担能力低基本模式板块式，统帐结合，门诊和住院报销政策完全不同通道式，门诊和住院报销政策相同25二我国基本医疗保险制度首次改革的基本思想1998年1

11、2月14日国务院44号文件关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定基本医疗保险制度其核心是建立“分担机制”改变过去国家和企业包揽职工医疗费为单位和个人共同缴费，增强个人自我保障责任改变过去各个单位分散管理为社会化管理，实现医疗保险基金的统筹共济，互助互济；统帐结合机制建立医、药、患三方的制约机制，合理就医。基本保障、广泛覆盖、双方负担、统帐结合261. 基本保障医疗保障水平要与我国社会主义初级阶段的生产力水平相适应筹资水平要根据财政、企事业单位的实际承受能力合理确定基本医疗保险只能提供基本医疗保障，根据“以收定支，收支平衡”的原则，确定基本医疗保险可以支付的医疗服务范围和支付标准272. 广泛覆

12、盖城镇所有用人单位和职工机关、事业、企业（含国有、集体、股份制、外商投资、私营企业等），社会团体、民办非企业单位职工和退休人员都必须参加城镇居民中的个体经济组织业主及其从业人员逐步纳入基本医疗保险有条件的乡镇企业及其职工可本着积极稳妥、区别对待、自愿的原则逐步纳入基本医疗保险原则上以地级以上行政区为统筹单位实行属地管理，不搞行业统筹283. 双方负担基本医疗保险费由用人单位和职工个人双方负担个人要负担一定的医疗费用294. 统账结合核心内容统筹基金和个人账户相结合的管理模式社会统筹建立互助共济机制，解决大额疾病的风险个人账户解决个人小额医疗费用负担30三、基本医疗保险缴费单位缴本单位职工工资总

13、额的6%左右个人缴本人工资收入的2%退休人员个人不缴纳基本医疗保险费单位缴费中也不含退休人员 基本医疗保险缴费被划分为个人账户和统筹基金31四、个人账户321个人账户的概念基本医疗保险制度为参保职工个人建立的主要用于门诊医疗支出的医疗保险专门账户 目的促使参保职工树立医疗费用意识，注意合理使用，自我约束方便解决门诊和小病的医疗问题，简化医疗保险管理有利于建立基本医疗保险基金的纵向积累机制，年轻时为老年时积累医疗费用332个人账户的特点本金及利息属参保人员个人所有不得提取现金可以结转和继承 职工跨地区流动时其个人账户随之转移只能专项使用，不能挪作它用343个人账户的构成个人缴费进入本人个人帐户单

14、位缴费考虑年龄因素按30%左右划入个人账户如果按单位缴费6%的30%划入个人帐户，相当于工资总额的1.8%，加上个人缴费2%，个人帐户计入金额将达到工资总额的3.8%，统筹基金将达到4.2%，大体相当于1997年全国公费医疗费用中门诊费用和住院费用的比例354个人账户资金的计算单位缴费划入个人账户的比例一般与个人的工资基数和退休金基数和年龄有关一般个人账户资金的计算公式个人账户资金=上年度工资总额(或退休金)(2%年龄分配系数)分配系数是由统筹地区劳动部门根据当地实际情况确定在一个年度内个人账户上的资金并非一次性划入，而是按照单位和个人缴费期限分月或季划入 365个人账户用途支付门诊医疗费用，

15、超支自理参保人员在定点医疗机构的门诊医疗费用和定点药店的购药费用支付住院起付线和住院费用中个人自付的费用门诊特殊疾病的门诊医疗费用，首先由个人帐户支付，超过部分按门诊特殊疾病管理办法由统筹基金支付一部分37五、统筹基金38(二) 统筹基金的特点社会共济互助的作用解决大病问题现收现付，没有积累作用39图、基本医疗保险缴费、管理和使用框架个人缴纳上年度工资总额的2%个人帐户统筹基金单位缴纳上年度在职工工资总额的6%全部划入约30%划入约70%划入门诊费用支付住院费用支付门诊特殊疾病费用支付支付分开管理独立核算40第三节 补充医疗保险和商业保险41一、补充医疗保险42（一） 概述由单位、企业或特定人

16、群，根据自己的经济承担能力，在基本医疗保险制度基础上自愿参加的各种辅助性医疗保险总称43补充医疗保险的作用满足多层次的医疗保障需求解决个人负担，保障基本医疗保险制度顺利实施。基本医疗保险制度下个人负担仍然较重，住院费用个人负担一般在3550%政府医疗保障责任部分向社会转移，减轻政府压力解决特殊人群的医疗负担44补充医疗保险和基本医疗保险的区别基本医疗保险补充医疗保险性质立法来强制执行的社会公益性事业自愿参加社保举办不盈利商保举办要盈利作用保障基本医疗需求，维护社会公平满足较高层次医疗需求，不具有社会公平缴费与保险责任同享受待遇与病情相关，与缴纳保费多少不成正比例享受待遇水平取决于所缴保费的多少

17、立法范畴属于社会立法以合同为依据，法律关系属于民法范畴45（二）补充医疗保险应遵循的原则自愿性参保收支平衡合理的保障范围合理负担补充医疗保险应多样性发展独立运作，互不挤占46（三）补充医疗保险的管理社会医疗保险经办机构单独承办企事业单位或行业单独承办商业保险公司和单位联合承办社保和商业保险公司联合承办由工会组织承办的职工互助医疗保险47二、商业医疗保险48（一）概念由商业保险公司开办，以营利为目的，参保人员自愿参加的一种医疗保险制度。广义的补充医疗保险，是对基本医疗保险的补充高额医疗费用或个人负担过重的医疗费用的补充对基本医疗保险支付项目的补充医疗保险覆盖范围的补充49（二）商业医疗保险特征以

18、营利为目的管理费、运营费占总保费的1015%，一般远远高于基本医疗保险产品的选择性强高层次的医疗保险自愿参加以合同的形式约定双方的权利和义务自主经营，风险自担保险所获利润部分，国家实行税收减免政策 50(三) 商业医疗保险和社会医疗保险的差异特征社会医疗保险商业医疗保险基本属性公益性福利事业，不盈利带有强制性商业性质，以盈利为目的不带有强制性保险费筹集国家、单位和个人三方负担，个人负担较少，采用工资的一定比例主要由个人分担，国家不予分担，依据保险合同管理体制政府领导的社会保险机构管理管理费用来源于财政金融机构领导的商业保险公司管理费用来源于保费保险范围保险范围较广保障基本医疗服务保险范围较小，几种疾病或某一种疾病的住院。参保条件无特殊规定未患有指定范围内的疾病，接受个人参保保险待遇低水平高层次51(四）商业医疗保险的举办形式与社保合作的“共同保险模式”、“再保险模式”与基本医疗保险接轨保险费征缴一般有政府或参保单位的参与医疗费用的补偿要在基本医疗保险支付基础上进行一般不容许太多的盈利很大程度上是狭义上补充医疗保险直接（独立）保险模式更具商业化特征选择性大，完全自由参保以营利为目的保费和补偿范围不与基本医疗保险接轨的医疗保险市场化程度很高52（五）商业医疗保险的分类疾病型保险费用型保险津贴型保险53 第四节 实施基本医疗保险制度存在的问题54一、对基本医疗保险的认识问题医疗