护患法律关系课件

1、 护患法律关系 1探讨目标认识护患法律关系的基础问题(Basement)了解工作中的潜在法律风险（Knowledge） 建立不良事件非惩戒性预警模式（Model ）2护患关系：以护理工作者为一方，以患者为另一方，在医疗服务过程中形成的人际关系。护患法律关系：护理工作者与患者之间发生的，具有法律意义的权利义务关系。护士条例于2008年5月12日颁布实施。该条例强调了护士应享有的四项权利。同时，在医嘱执行、危重患者抢救、保护患者的隐私权等方面重新约定了护患之间的权利义务关系并规定了相应的法律责任。3 目前医疗纠纷案件特点医患矛盾尖锐 诉讼数量大标的高 诉讼类型多样法院审理周期长 判决对鉴定依赖较重

2、判决医院承担赔偿责任比例大5种情况即使不构成医疗事故也判赔偿告知不到位修改病历假药问题资质问题处置失当 56医疗机构面临严峻形势医院法律意识亟待提高医疗侵权诉讼“举证责任倒置”判决突破“过错赔偿原则”法律适用“二元化”现象，不同案由不同结果诉讼结果因多种因素影响而呈现不确定性患方诉讼举证能力明显增强事前取证法突然死亡法避开事故法7 不容乐观随着国家各项经济统计数据的逐年提高，人身损害赔偿数额必将继续攀升国家社会保障救济制度不完善，很多社会问题在以医疗纠纷的形势爆发司法现状：不可忽视的“均富”意识8 医疗侵权相关法律法规医疗事故处理条例医疗事故分级标准（试行）关于民事诉讼证据的若干规定 关于审理

3、人身损害赔偿案件适用法律若干问题解释民法通则及最高人民法院关于贯彻若干问题的意 见民事诉讼法及最高人民法院关于适用 若干问题的意见关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题解释10 目前医疗案件处理的立法思路一般民事诉讼：“谁主张，谁举证”医疗侵权举证责任倒置：最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第八款“因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任”首先，由患方证明其与所诉医疗机构之间存在医疗服务合同关系并发生医疗损害（表见责任）其次，由医疗机构就医疗行为与损害后果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任11 七大潜在护理风

4、险横向护理知情同意病历相关风险安全保障义务依法注册执业纵向谨慎注意义务安全用药义务及时抢救义务12 相关法律规定执业医师法第26条医疗机构管理条例第33条医疗机构管理条例实施细则第88条医疗事故处理条例第11条病历书写基本规范第10条 等 等14 法律规定之一医疗机构管理条例第33条医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得其家属或者关系人同意并签字；医疗机构管理条例实施细则第88条特殊检查、特殊治疗含义：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗由于患者体质特殊或者病情危重，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗临床试验性检查和治疗收费可能对患者造成较大经济负担

5、的检查和治疗15 告知知情不需 要选择住院须知常规检查、一般治疗病情状况16告知知情需要选择特殊检查特殊治疗所有手术 用药副作用自费高值药品耗材不可预见风险17 知情告知的困惑医院普遍缺乏规范的“知情告知书”医务人员存在告知困惑告知对象：本人还是家属告知方式：书面还是口头告知事项：什么需要告知告知程度：告知到何层面签字顺序：由谁签才合法告知免责：是否当然免责，等等问题因此，造成临床告知的过度与不及！18 住院须知ICU入室告知书高值耗材治疗使用同意书欠费告知书住院患者离院外出告知书 护理相关告知文书20法律适用：医疗机构管理条例第三十三条本案是普通医患关系，不属于强制医疗范畴强制医疗法定范围：

6、法定传染病、性病、强制戒毒、结核病、国境检疫强制医疗行政主体：行政机关强制医疗行为主体：医疗机构强制医疗行为客体：对公共卫生安全构成严重威胁上述患者21 病历引发的诉讼问题病历-正逐渐成为诉讼中的疑难问题。病历书写瑕疵引发患方在诉讼中否认病历真实性、完整性。医学会及司法鉴定机构均要求，在委托鉴定前双方当事人对病历的真实性、完整性没有异议。许多案件因此面临无法启动鉴定程序的困难。无法鉴定意味着医疗行为是否存在过错并与损害后果间是否存在因果关系无法认定。医疗机构涂改、伪造、隐匿、销毁应由其保管的病历资料的，导致认定医疗损害的因果关系及过错要件的证据不存在或证据不足的由医疗机构承担不利后果23 患方

7、首先可看到的主观病历 是？ 护理记录！ 看似病历资料中不重要的配角,却可能在最先引发患方对医疗过程的疑问，并最终影响案件的走向和对法律事实的判断。24 护理病历书写书写原则：客观、真实、完整、准确、及时。按照病历书写基本规范要求进行必要的修改、删节和补充。注意同其他病历文书记录之间的协调一致。对明显异常的信息应及时复核并确定异常的原因。有医学、法律意义的护理记录时间主要为医嘱执行的时间、医嘱执行结束的时间、护理记录的时间。注意书写的时间区间或时间点同执行医嘱内容的匹配。严禁他人代签、代写。严禁无执业资质人员独立书写并签名。25护理安全三：谨慎注意义务医疗损害：“过错赔偿原则”医疗行为：重过程不

8、重结果，重点审查“是否尽到谨慎注意义务”护理过程：风险告知、回避、救治义务，谨慎注意义务入院评估：风险预见、告知和回避术前准备：风险注意和回避术后护理：风险谨慎观察、及早发现，正确处置义务出院告知：用药、功能训练，饮食、复诊等告知义务26护理安全四：依法执业护士条例第二十一条“医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动”未取得护士执业证书的人员；未办理执业地点变更手续的护士；执业注册有效期届满未延续执业注册的护士；在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。2728护理安全五：ADR就在我们身边(Adverse Drug Reaction)用药

9、WHO公告“全球有1/7的人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药，此外，在患者中约1/3的人是死于不合理用药。相关报道：全国法院受理医疗案件中近4成涉及药物我国近年ADR显著增多原因以“钱”为本，滥用药物开大处方，多药并用, 尤其是中药加西药不遵从药物配伍禁忌或配伍错误中药内加入西药的现象普遍，防不胜防专业药理知识缺乏 没有安全的药物只有安全的医生没有安全的 药物只有安全的 医生30 护士条例在规范用药医嘱方面，明显加重护士责任护士管理办法第二十一条“护士在执业中应当正确执行医嘱，” 护士条例第十七条“护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；

10、必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”护士条例第三十一条“护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书： (二)发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的”31 用药的权威可靠依据3233 如何合理用药正确执行用药医嘱的依据中华人民共和国药典 药物使用说明书 诊疗规范 相关药学文献资料不能作为用药的依据注意药品说明书可能存在的问题：有的药厂以降低企业药品标准药品说明书

11、的方式变相提高了使用标准，对这类药品应高度关注严格掌握用法用量根据 药物配伍应用检索表注意配伍禁忌明确无配伍禁忌方可执行配伍医嘱。如果 未明确说明是否允许配伍，则不应对药物配伍使用。禁止为缩短工作流程而任意配伍酸碱药物避免配伍或连续输入注意食品药品配伍，如酒精会加重某些药物不良反应中药注射液发生的药物不良反应很多，尽量避免中西药制剂配伍34 如何合理用药药物使用三查七对一注意。避免使用外购药品对特殊体质多加关注，如食药过敏史或哮喘史等注意合理的输液速度，必要时在护理文书中记明熟悉药物不良反应发生后的药品、输液器等封存保管程序掌握常用药物不良反应的观察要点35 护士条例规定：发现医嘱同 规定不符

12、时向开具医师本人提出。必要时报告科室负责人或医务处。留存相关提出置疑和报告置疑的证据。条例未规定对有疑问医嘱是否执行问题。有确凿证据时是否可以暂停执行该医嘱是否可以执行替代医嘱36护理安全六：急、危重患者抢救护士条例第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：(一)发现患者病情危急未立即通知医师的。护士管理办法第二十一条护士在执

13、业中应当正确执行医嘱，遇紧急情况应及时通知医生并配合抢救，医生不场时，护士应当采取力所能及的急救措施。病历书写基本规范(试行)第二十九条 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。37护理安全七：安全保障义务法理依据：最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释第六条 “从事其他社会活动的自然人、法人、其他组织，未尽合理限度范围内的安全保障义务致使他人遭受人身损害，赔偿权利人请求其承担相应赔偿责任的，人民法院应予支持”是医疗服务合同的附随义务常见人身、财产损害安全保障风险坠床地面湿滑、扶手断裂导致的摔倒、磕碰新生儿或婴幼儿从护理人员手中跌落热水烫伤病情发作引发的咬伤、撞伤、碰伤病人自伤、自杀，他杀发生婴儿、财物丢失住院患者擅自离院外出38 民事责任义务民事责任民事赔偿陪礼道歉安保义务电梯坏了厕所扶手断了地湿滑儿科摔伤、烫伤偷盗行为防止 自杀、他杀39地上刚刚擦拭湿滑请小心入院告知 设置警告标语防止财物被盗