肺动脉栓塞防治策略课件

1、肺动脉栓塞防治策略山东省千佛山医院解建肺动脉栓塞(PTE)是内源或外源性栓子堵塞肺动脉，引起肺循环障碍的一种临床和病理生理综合征。静脉输入药物颗粒栓子构成深静脉血栓(DVT)占95%以上脂肪滴气体PTE时血栓来源主要来源于下肢深静脉，特别是从腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉(约占5090)。286条患肢DVT的部位和分布%患肢数髂静脉股静脉腘静脉小腿(%)Diener，L.Origin and distribution of venous thrombi studied by postmorien intraosseous phlbography.In:Nicolades，A.N，Thro

2、mboembolism Aeticlogy.Advances in Prevention and Management Baltimore University Press，1975美国每年有5万20万死于PTE，仅次于肿瘤和冠心病而为第三位死因。法国PTE每年发生率超过10万例，几乎和心肌梗塞一样常见。香港对近15年尸检患者研究发现，PTE的发病率已由1960年的1.1%上升到现在的2.8%。韩国和日本的流行病学调查发现，PTE的发病率接近欧美。PTE的流行病学北大一院麻醉科对2003年2月2003年4月间233例大手术患者，于手术后310d进行超声检查，DVT检出率为47.64%。北京协和

3、医院对103例DVT病例进行回顾性研究，发现PTE的发生率为44.7%，有发生DVT危险因素者占88.3%。北京朝阳医院对2001年12月2002年12月间神经内外科488例卒中患者进行研究发现，DVT发生率为21.7%。PTE的流行病学绝大多数PTE患者都有发病诱因，如下肢和盆腔DVT或血栓性静脉炎、长期卧床或不活动、慢性心肺疾病、手术、创伤、恶性肿瘤、肥胖症、血液病、妊娠及口服避孕药等。PTE的诊断(一)高危因素血流异常长期卧床手术30min肥胖以及怀孕静脉曲张或下肢水肿年龄40岁心脏病变-心房纤颤低温疗法血液成份改变慢性支气管肺炎高脂血症或脱水静脉壁损伤静脉炎手术外伤DVT高危因素怀孕有

4、典型肺梗死三联症(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3。有资料统计，PTE的临床症状中，呼吸困难占84%、胸痛74%、焦虑59%、咳嗽53%、咯血30%、出汗27%、晕厥13%(二)临床表现最有意义的体征是反映右心负荷增加的颈静脉充盈、搏动，及下肢DVT所致的肿胀、压痛、僵硬、色素沉着和浅静脉曲张等。一侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。心电图改变 70%以上有症状的PTE患者可有心电图非特异性表现。常见心电图改变是QRS电轴右偏、S Q T 型、右胸前导联及 avF导联T波倒置、顺钟向转位、完全性或不完全性右束支阻滞。(三)辅助检查动脉血气分析PaCO2减少，pH值升高，伴或不伴

5、PaO2下降，肺泡-动脉氧分压差增大，均利于PTE的诊断。D-二聚体是交联纤维蛋白的特异性降解产物，体内凝血和纤溶系统激活时，D-二聚体水平可显著提高。当D-二聚体500g/L，可能为VTE；D-二聚体85%，对检出外周性PTE有较高价值，可呈现通气显像正常而肺动脉灌注缺损。核磁共振(MRI)敏感度高达100%，特异度为95%。超声心动图能直接和间接显示PTE征象，诊断敏感性和特异性80%90%。肺动脉造影检查是诊断PTE的金标准，敏感性约98%，特异性为95%98%。但是该项检查的相关并发症为2%5%，死亡率为1%，故限制了广泛的应用。确诊率为14%44%，CT对于肺段水平的PTE有更高的准

6、确性CT螺旋CT在完成胸部扫描的同时可以进行下腔静脉系造影检查，敏感度57%100%，特异性78%100%。PTE可以分为以下两型大面积PTE以休克和低血压为主要表现，即收缩压1/10DVT发生后，许多患者身体衰退，如下肢慢性肿胀、疼痛以及下肢溃疡等-对PTE的预防远远重于治疗手术类型DVT近端DVT髋关节置换42-57%18-36%膝关节置换41-85%5-22%髋骨骨折46-60%23-30%骨科手术后没有采取预防措施DVT发生率中危因慢性充血性心力衰竭、严重呼吸系统疾病入院或需卧床的内科急症患者，如合并其他一项或多项危险因素，建议预防性使用LMWH(A级)。内科患者的预防低危能活动且住院

7、时间短者，无须预防用药，保持活动。美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9ICU患者均应评估DVT及PTE的风险，大多数患者需要接受预防血栓治疗(A级)。外科手术患者的预防低危年龄小于40岁，小手术，无其他危险因素者，无需特殊预防措施，坚持早期持续活动。中危非大型外科手术，患者年龄4060岁不伴其他危险因素，或小手术伴有其他危险因素者，推荐小剂量肝素(UFH) 5000U，bid或低分子肝素(LMWH)3400U/d。美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9极高危有多重危险因素或进行髋关节、膝关节置换、髋部骨折或严重创伤、脊柱创伤的患者，推荐药物

8、(小剂量UFH，tid或LMWH3d)，联合机械性预防措施。高危年龄大于60岁，或年龄4060岁伴有其他危险因素者，推荐小剂量UFH(5000U，tid)或LMWH3400U/d。美国胸科医师学会,抗栓和溶栓治疗指南, Chest,2004,9抗栓加压包(GCS)通过弹力作用刺激小腿肌肉加速静脉回流间歇充气压缩泵(IPC)通过置于小腿周围的压缩泵的有节律的膨胀和收缩，促使静脉血回流，同时可增加纤维蛋白溶解活性抗凝剂的副反应一个前瞻性随机对照实验对10000个患者中的52个进行了研究，证明了抗凝剂在择期全髋置换术患者中的出血并发症的危险性。一般处理绝对卧床以防栓子再次脱落适当使用镇静、止痛剂对低

9、氧血症者，给予氧气吸入；合并呼吸衰竭时，可使用机械通气酌情使用血管活性药物PTE的治疗主要适用于大面积PTE病例。对于非大面积PTE，若无禁忌证也可以进行溶栓。溶栓的时间窗一般定为14d以内，但鉴于可能存在血栓的动态形成过程，对溶栓的时间窗不作严格规定。溶栓治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗SK(链激酶)负荷量250000IU，静注30min，随后以10000IU/h持续静滴24h。溶栓药物的使用UK(尿激酶)负荷量4400IU/kg，静注10min，随后以2200IU/(kg.h)持续静滴12h；另可考虑2h溶栓

10、方案20000IU/(kg.h)持续静滴2h。rtPA50100mg持续静滴2h。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259治疗前应测定基础APTT及血常规等，注意是否存在抗凝的禁忌证，如活动性出血，凝血功能障碍，血小板减少，未予控制的严重高血压等。对于确诊的PTE病例，大部分禁忌证属相对禁忌证。抗凝治疗中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259PTE的治疗UFH用法20005000IU或按80IU/kg静注，继之以18IU/(kg.h)持续静滴。在开始治疗后的最初24h内每46h测

11、定APTT一次，根据测定结果调整剂量，尽快使APTT达到并维持于正常值的1.52.5倍。达稳定治疗水平后，改每天上午测定APTT一次。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259LMWH用法一般根据体重决定给药剂量，不需监测APTT和调整剂量，使用较普通肝素方便，疗效不低于普通肝素。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259华法林用法在UFH/LMWH开始应用后的第13d内加用口服华法林，初始剂量为3.05.0mg/d。由于华法林需要数天才能发挥全部作用。因此与肝素需至少重叠应用45d，当连续两天测定的APTT延长至1.52.5倍时，即可停止使用UFH/LMWH，单独口服华法林。一般口服华法林的疗程至少为36个月，并发肺动脉高压和肺心病患者，疗程应适当延长或终身抗凝。中华医学会呼吸病学分会,肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南中华结核和呼吸杂志2001,24(5):259导管介入治疗适用于肺动脉主干或主要分支大面积PTE并存在以下情况者：溶栓和抗凝治疗禁忌；经溶栓或积极的内科治疗无效；缺乏手术条件。用导管碎解和抽吸血栓或行球囊血管成型，同时还可进行局部溶栓。介入