2022医学课件关节镜下膝前交叉韧带损伤的诊治

1、关节镜下膝前交叉韧带损伤治疗的一般原那么上海市第六人民医院骨科 蒋垚第一页，共七十八页。历史回忆1917年1963年1967年Hey GroresJonesHunghston报道了膝关节内重建髌韧带重建术膝关节不稳和ACL损伤1988年Jackson关节镜下自体膑韧带作ACL重建第二页，共七十八页。正常ACL的解剖特点起于胫骨隆突的前内方止于股骨外髁内侧面的前方有前内支和后外支两束纤维组成外侧髁粘膜韧带脂肪垫膑骨股骨滑车内侧髁后交叉韧带前交叉韧带关节囊股四头肌腱第三页，共七十八页。正常ACL的解剖性能：高度粘弹力性可拉长25%后恢复原长度营养：血供为膝中动脉、膝外动脉、膝下动脉，还有滑液神经：

2、胫神经的一局部降支，具有本体感觉神经未梢，能对肌肉韧带反射即刻作出反响第四页，共七十八页。日常生活中ACL的强度 上楼梯 70N 平地步走 210N 慢跑时 630N 下陡坡 485N 青年人运动时可达1,730N第五页，共七十八页。正常ACL的生物力学对抗胫骨前移第一层阻挡关节囊及其韧带复合体，其中ACL占86。第二层阻挡膝侧副韧带和半月板第六页，共七十八页。ACL的损伤机制撞击减速损伤膝关节急速扭转第七页，共七十八页。ACL重建目的复制ACL原来的解剖，并能承受膝关节原先所接受的负荷。核心等长重建精确定位胫骨和股骨的附着点。第八页，共七十八页。材 料自体材料：膑韧带、半腱肌等异体材料：跟腱

3、、膑韧带假体材料：人工韧带 韧带增强装置效果较好根本放弃第九页，共七十八页。关节镜下用自体髂胫束重建膝ACL损伤 ACL不全损伤的加强手术 大腿外侧作散点状切口取14-17cm长2.5-4cm宽的自体髂胫束 作成条索状引入骨隧道 两端用骑缝钉作固定 1977年武田 1981年Insall第十页，共七十八页。自体髂胫束的制备第十一页，共七十八页。关节镜下用“LCR钉固定修复膝ACL损伤局部断裂或松驰的病人刨削器修整股骨髁以暴露骨面将“LCR钉卡住韧带钉入附着点 1982年Lanny Johnson第十二页，共七十八页。Lanny Johnson的LCR钉第十三页，共七十八页。LCR钉的使用方法第

4、十四页，共七十八页。自体材料的生物力学强度正常人ACL强度 100%带骨块的1/3宽髌韧带 163-175宽45mm的阔筋膜张肌 102半腱肌 75股薄肌 49股四头肌和髌韧带相连部 21 1983年Noyes第十五页，共七十八页。自 体 组 织两种观点Fu中1/3膑韧带连骨块的效果最好，能得到坚强固定，可早期进行康复训练。Archorn4股半腱肌效果最好，且手术切口小，不损伤伸膝装置。Marder两组比较，随访二年，认为功能上无明显差异。第十六页，共七十八页。关节镜下自体髌韧带重建膝ACL损伤膝前方小切口中1/3髌韧带两端骨块Kurosaka挤压镙钉作固定 也可用可吸收镙钉 1963年 Jo

5、nes 关节切开术 1988年Jackson 作关节镜手术第十七页，共七十八页。异 体 材 料种类带骨块的膑韧带带骨块的跟腱特点强度上和自体韧带相仿需适宜的保存和灭菌方法注意预防疾病传播第十八页，共七十八页。关节镜下ACL的同种异体材料移植术髌韧带两端带骨块枯燥冷冻处理 也可用髂胫束，跟腱和其他高强度胶原组织 1987年 Jackson第十九页，共七十八页。异体材料的制备无菌条件下取标本液氮下灭活48小时以上超低温冰箱-80度下复温10天以上标本用塑料袋密封后同位素钴60照射消毒-80度下保存用时用温水复温第二十页，共七十八页。异体髌韧带第二十一页，共七十八页。关节镜下Gore-Tex人工韧带

6、重建膝ACL损伤 永久性人工韧带 抗拉强度为4448N 由多孔聚四氟乙烯纤维丝组成长纤维卷成很多小袢，并在两端形成垫圈作固定 当时认为有较好的组织相容性 多孔有利于纤维组织和骨长入 1982年在美国开始应用 1986年FDA规定适用于重建失败病例第二十二页，共七十八页。Gore-Tex人工韧带第二十三页，共七十八页。Gore-Tex人工韧带术后X线片第二十四页，共七十八页。关节镜下Leeds-Keio人工韧带重建膝ACL损伤支架性人工韧带由单股涤纶纤维编织制成袋部和管状部钻孔作隧道，然后将套筒钻所取的骨块放入袋状部，中间放入一段相应长度的髂胫束一起送入骨隧道固定用骑缝钉 英国Leeds大学 日

7、本庆应(Keio)大学第二十五页，共七十八页。Leeds-Keio人工韧带第二十六页，共七十八页。Kennedy韧带增强装置LAD1982年Kennedy设计由高韧度聚丙烯制成抗拉强度1,700NMarshall和MacIntosh改进为自体组织一起重建中1/3髌韧带带两端骨块，用LAD将其包裹缝合后送入骨隧道Kurosaka钉固定适时取出股骨端固定第二十七页，共七十八页。LAD人工韧带第二十八页，共七十八页。人工韧带强度过大那么弹性不够易产生疲劳折断弹性过大那么易于拉长，发生松驰而不能恢复原有的长度，失去韧带原有的张力材料老化易受关节液侵蚀生物相容性差目前已完全否认第二十九页，共七十八页。A

8、CL移植物的定位胫骨附着点的定位胫骨解剖附着点股骨附着点的定位右膝11点钟位置左膝1点种位置股骨髁间窝靠后壁第三十页，共七十八页。ACL重建移植物的固定半腱肌两端带齿的垫圈加螺丝两端用不吸收尼龙线编织缝合后固定于钮扣钢板上endobutton)膑韧带骨界面螺钉Kurasaka钉endobutton骑缝钉或直接缝合的方法已根本不用第三十一页，共七十八页。移植物和骨组织的愈合两种根本形式软组织和骨的愈合骨和骨的愈合第三十二页，共七十八页。自体、异体材料重建ACL的组织学过程自体、异体材料移植组织坏死胶原纤维支架新生组织血管化和爬行替代塑性成为替代韧带第三十三页，共七十八页。自体移植材料修复和塑形的

9、问题术后早期 组织缺血坏死 血运重建 胶原纤维再生和成熟 修复过程 大约要一年时间 此时受到较大应力易使手术失败第三十四页，共七十八页。ACL损伤的诊断病史特点外伤史：车祸或运动损伤关节内积血、崩裂声、打软腿giving way)体检急性期多存在关节积液前抽屉试验、Lachman试验、轴移试验可阳性，一定要双侧对照。膝关节体检须全面，以明确是否合并有其它韧带和半月板的损伤。第三十五页，共七十八页。前交叉韧带损伤的诊断轴移试验Lachman试验前抽屉试验浮膑试验第三十六页，共七十八页。是否合并有其它结构的损伤第三十七页，共七十八页。辅 助 检 查X线检查是否存在ACL附着点的撕脱骨折第三十八页，

10、共七十八页。正常ACL MRI第三十九页，共七十八页。ACL形态改变ACL连续性中断ACL扭曲、破浪状和股骨髁后缘、胫骨平台的交角改变MRI 检 查第四十页，共七十八页。ACL内信号改变T2加权呈高信号第四十一页，共七十八页。骨信号改变胫骨平台、股骨外侧髁存在骨挫伤或骨折MRI检查第四十二页，共七十八页。关节镜下ACL损伤的表现特点韧带不完整韧带松弛局部有出血血管纹理消失第四十三页，共七十八页。ACL损伤的诊断思路病史特点推测性诊断物理学检查明确诊断疑心X线检查撕脱骨折体部断裂X线、MRI检查明确诊断疑心麻醉下检查关节镜检查准确率可达95准确率95100明确很少需做第四十四页，共七十八页。手术

11、 or 保守？ACL损伤3度MCL或LCL或半月板损伤高强度运动娱乐休闲高和中度型轻和静止型ACL重建ACL重建保守和康复训练其它因素包括年龄、职业、OA程度、活动度、药物敏感性ACL重建第四十五页，共七十八页。ACL损伤的手术治疗三个根本要求移植物的选择 恰当胫骨和股骨隧道的定位 准确固定方法 牢靠第四十六页，共七十八页。目 前 的 概 念 ACL损伤早期缝合术效果不好 ACL增强术和重建术使继发损伤率下降 ACL缝合术和非手术治疗不能使运发动重返赛场 目前认为膑韧带和半腱肌是最好的方法第四十七页，共七十八页。手术时机选择ACL附着点撕脱骨折 早期复位固定ACL体部损伤 膝关节恢复正常活动度

12、 控制关节积液 一般6周以上ACL重建术第四十八页，共七十八页。关节镜下ACL重建术的优点 并发症少 住院费用低 住院时间短 不用输血 术后功能恢复快第四十九页，共七十八页。带骨块的膑韧带重建前交叉韧带第五十页，共七十八页。用髌韧带重建专用器械Linvatec公司第五十一页，共七十八页。手 术 步 骤切口、定位第五十二页，共七十八页。手 术 步 骤取韧带第五十三页，共七十八页。手 术 步 骤韧带处理第五十四页，共七十八页。手 术 步 骤去除残留韧带第五十五页，共七十八页。手 术 步 骤髁间窝成型第五十六页，共七十八页。手 术 步 骤胫骨定位、钻孔第五十七页，共七十八页。手 术 步 骤胫骨定位、

13、钻孔第五十八页，共七十八页。手 术 步 骤股骨定位、钻孔第五十九页，共七十八页。手 术 步 骤股骨定位、钻孔第六十页，共七十八页。手 术 步 骤韧带安装、固定第六十一页，共七十八页。手 术 步 骤韧带安装、固定第六十二页，共七十八页。术 后 X 线 片第六十三页，共七十八页。半腱肌重建前交叉韧带第六十四页，共七十八页。应 用 解 剖第六十五页，共七十八页。手 术 步 骤取半腱肌第六十六页，共七十八页。手 术 步 骤韧带处理第六十七页，共七十八页。手 术 步 骤韧带植入、固定第六十八页，共七十八页。第六十九页，共七十八页。术 后 康 复要点：术后早期恢复关节活动度，渐进性到达股四头肌和腘绳肌对抗

14、性练习药物治疗训练术后早期: 闭链训练康复后期：开链训练第七十页，共七十八页。合并其它损伤的处理肢体血供障碍腓总神经和胫神经损伤开放性损伤半月板破裂侧副韧带损伤PCL损伤第七十一页，共七十八页。卡盘式可调节支具第七十二页，共七十八页。术后关节活动度第七十三页，共七十八页。ACL损伤伴有膝内侧半月板损伤同时在关节镜下处理 Noyes 62% Hughston 76 DeHaven 30 Bray 38第七十四页，共七十八页。关节镜手术为保存半月板提供有利条件Strand 影响整个治疗效果Lysholm 具有统计学上显著性意义Dandy 内外侧比例为2.4-5.1:1Milachowski 同时作内侧半月板的同种 异体移植术第七十五页，共七十八页。手术并发症的预防和处理膑骨骨折取半腱肌过短隧道定位失误骨隧道崩裂固定物松动、断裂第七十六页，共七十八页。谢 谢第