妇科妇产科学-按章补充

1、第一章 妇科概论1.围产期的定义怀孕 28 周至产后 7 天为围产期。2.围产科学 perinatology 的定义？专门研究围产期母婴双方生理、病理，探讨孕产期高危保证母婴安全和健康的科学。，进行重点监护，及时采取防治措施3.新生儿学 neonatogy 的定义？研究出生前后、新生儿生理和病理及其治疗的科学。4.产前对antenatal diagnosis 的定义？性缺陷和遗传性疾病在妊娠早期或中期明确中断，及时采取措施终止妊娠5.羊水生化测定&羊水培养&B 超的范围？（1）羊水生化测定：性肾上腺皮质增生、开放性神经管缺陷、粘多糖贮积症、性氨基酸代谢异常、Rh 因子不合性溶血性贫血症。（2）

2、羊水培养：Down 氏综合征、核型分析。（3）B 超：及神经管缺陷。6.妇科学（1）妇女五期：、婚前、围期、围绝经期、老年期。（2）围孕前期：最佳受孕时机：18 岁35 岁：健康的心理社会环境，积极治疗对妊娠有影响的疾病；避免接触期物质和放射线；受孕前的措施；有不良孕产史者，做好孕前准备。早孕期：注意防病防致畸。尽早确诊妊娠；进行高危妊娠初筛；避免接触有害化学制剂和放射线；避免和精神刺激；患病时遵照医嘱服药；中孕期：检查早孕期各种影响对是否有损伤；进行产前和产前治疗；预防妊娠晚期并发症；加强营养，适当补充铁剂和钙剂，预防和及早发现发育异常；预防和治疗生殖道；晚孕期：补充营养要注意营养均衡；定期

3、行产前检查，防治妊娠并发症，及早发现并矫正胎位异常；注意胎盘功能和：“五防一加强”-防：观察产妇有无注意精神心理安危的监护；做好分娩前的心理准备，知道孕妇做好、滞产、产伤、窒息，加强产时监护和产程处理。准备。产时产褥期、生殖道，复旧、手术伤口情况，产前有并发症者有无后遗疾病。（产后抑郁症），营养要丰富。喂养。哺乳期：保护、促进和支持7.人工（1）药物：适于妊娠 7 周以内妇女，主要为手术高危对象（如生殖道畸形、剖宫产半年、哺乳期妊娠、多次人工及史等），以及十分恐惧手术者。（2）手术：适于吸宫术适于 10 周以内妊娠（妊娠 1014改为钳刮术）。失败要求终止妊娠者。因疾病不宜妊娠者。第二章 妊娠

4、【重点】1.早中晚期的方法2.胎产式、胎方位、胎先露的定义及判断【词汇】Diagnosis pregnancy 妊娠Amenorrhea 停经Morning sickness 早孕症状Hegar sign 黑格征Fetal胎产式Longitudinal Transverse Fetal presen纵产式横产式ion 胎先露胎方位Fetalition【知识点】 1.妊娠定义 妊娠是胚胎和妊娠的结束在发育成长的过程。是妊娠的开始，及其附属物自排出是12312 周末13-27 周末28 周-分娩早期妊娠中期妊娠晚期妊娠1.早孕的（1）早孕症状停经amenorrhea最早出现与最重要症状早孕反应mo

5、rning sickness 12 周左右自行尿频（2）早孕体征12 周左右自行色素沉着增头、乳晕色素沉着增大，宫颈呈紫兰色，宫颈变软，呈 Hegar sign（3）妊娠实验:人绒毛膜促以定量，但绒癌也可以升高妊娠特异性糖蛋白SP1激素（human chorionic Gonadotropin，HCG）升高可定性，也可酮实验不出现撤退涂片呈椭圆体宫颈检查基础体温超声检查2.早孕的鉴别功能性胃肠炎呈双相，并且不下降可见胎囊、胎心、胎芽，超声闻及胎心（异常）（3）肿瘤（4）假孕（5）滋养细胞肿瘤3.四步触诊法【练习题】下列哪种现象对早期妊娠的最准确：A.B.C.D.E.停经伴充血变软，呈紫兰色增大

6、自觉有胎动超声检查证明有胎心女性，25 岁，规律，过期一周。结婚 6 个月，从未用过。宫颈软，正常大小，双附件（-）。下列哪项是A. B 型超声妊娠的最早方法：B.C.D.E.放射免疫测定-HCG基础体温听胎心尿 HCG 测定第三章 正常分娩【重点】【词汇】Delivery 分娩 Premature delivery 早产 Term delivery 足月产tterm delivery 过期产Birth c产道【知识点】1.影响分娩的四大之：精神心理能影响产妇机体的平衡、适应力，致使缺氧造成宫缩乏力、扩张缓慢，产程延长，导致产妇疲劳衰竭。也促使产妇神经内发生变化，交感神经兴奋，儿茶酚胺增多，引

7、起血压升高，导致胎儿缺血缺氧发生窘迫等异常变化而影响分娩。2.枕先露的分娩机制指通过产道时，为了适应骨盆各个平面的形态及大小，进行的一系列适应性转动，以其最小的径线通过骨盆腔。第四章 先兆临产和临产的第五章 产程1.第一产程的临床经过II.宫颈口的扩张与胎先露的下降（1）潜伏期：从规律宫缩扩张 3cm，历时 8 小时；特点：宫缩不强，胎先露下降不明显。（2）活跃期：扩张 3cm10cm，历时 4h；特点：宫缩加强，胎先露下降明显，以坐骨棘为判断胎先露下降的标志。2.第二产程的临床经过（1）宫缩增强开全（10cm）后，宫缩进一步增强，持续时间约 1min 或以上，间歇时间 12min。（2）下降

8、与娩出I.拨露：胎头于宫缩时显露于口，宫缩间歇时又缩回于内。II.着冠：经过几次拨露，胎头外露部分不断增大，直至胎头双顶径越过骨盆出口横径，在宫缩间歇时也不再缩回。（3）疼痛与排便感痛，并向大腿内侧放射3.胎盘剥离的征象（1）宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上；（2）（3）口外露脐带自行延长少量（4）于产妇耻骨联合上按压下段时宫体上升，而外露脐带不再回缩第六章 妊娠期高血压疾病1.妊娠期高血压疾病的分类妊娠期高血压 Gesional HypertenBP140/90mmHg妊娠期首次出现无蛋白尿血压于产后 12 周恢复正常只能在产后最后确诊其他表现，如上腹不适或血小板减少症子痫前期Preeclsi

9、a轻度：BP140/90mmhg，孕 20 周以后出现尿蛋白 300mg/24h，或（+）重度：BP160/110mmHg尿蛋白 5.0g/24h，或（ +）血肌酐1.2g/dl 或较前升高血小板100000/mm3微溶血ALT 或 AST 上升持续头痛或其他脑、视觉持续上腹不适子痫Eclsia子痫前期孕妇而不能用其他原因解释慢性高血压并发子痫前期高血压孕妇孕 20 周以前无蛋白尿，而出现蛋白尿300mg/24h;高血压孕妇孕 20 周以前有蛋白尿，突然蛋白尿增加，或血压进一步增高或血小板100000/mm3妊娠合并慢性高血压（1）BP140/90mmHg,孕前或孕 20 周以前或孕 20首次

10、高血压并持续到产后 12 周*较基础血压30/15mmHg, 但BP140/90mmHg。也不作，需严密观察2.子痫前期病情严重的表现血压：收缩压160-180mmHg，舒张压110mmHg。肾脏：尿蛋白5g/24h,少尿500ml/24h 血肌苷升高。肝功能凝血功能异常脑.子痫发作肺：肺水肿（7）发育迟缓或羊水过少。（8）终末明显受累的症状。3.子痫前期治疗原则解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、适时终止妊娠。4.运用硫酸镁方案硫酸镁 15g，溶于 1000ml 液体静脉滴注，滴速 1.0-2.0g/h，停静点 6 小时后肌注硫酸镁 5g。硫酸镁 2.5-5g 肌注+方案。硫酸镁 2.5-5g

11、 缓慢静脉注射+方案。硫酸镁 2.5-5g 缓慢静脉注射，+ 5g 肌肉注射+方案。5.妊娠高血压疾病的治疗扩容治疗：血液浓缩时使用。（1）指征：血细胞比容0.35全血黏度比值3.6血浆黏度比容1.6中心静脉压7cm 水柱尿 证：心1.020负担过重（2）肺水肿，脑水肿，全身水肿肾功不全（3）常用扩容液：人血白蛋白，血浆，全血，右旋糖苷及平衡液6.适时终止妊娠：终止妊娠指征：子痫前期重积极治疗 24-48 小时无明显好转子痫前期重孕妇，孕龄超过 34 周，34 周，子痫前期重孕妇，孕龄胎盘功能减退。子痫控制后 2 小时。第七章 新生儿与新生儿疾病第一节 概述老师1.新生儿neonate，new

12、born：指从出生到生后 28 天内的婴儿。2.围生期perinatal period：从妊娠 28 周至出生后 7 天。3.围生医学perinatology：是研究出生前后和新生儿健康的有关问题,涉及产科、新生儿科和有关遗传、生化、免疫、生物医学工程等领域,是门边缘学科,它与提高素质和降低围产儿率密切相关。4.新生儿的分类：第三节 正常足月儿和早产儿的解剖生理特点及护理1.正常足月新生儿的特点（1）出生时胎龄满 37 周不满 42 周；（2）体重在 2500g 以上（平均 3000g);身长 47cm 以上（平均 50cm）；无畸形和疾病的活产婴儿。2.足月儿与早产儿的外观特点比较根据胎龄分

13、类足月儿(fullterminfant)：指胎龄37 周至42 足周(260293 天)的新生儿。早产儿（preterminfant）：指胎龄28 周至37 足周（196259 天）的新生儿；极早早产儿：（22 周至28 周）过期产儿（tterm infant）：指胎龄42 周（294 天）的新生儿按出生体重低出生体重儿(low birth weight infant,LBW):生 1 小时内体重2500g 者,不论是否足月或过期.极低出生体重儿(very low-birth-weight infant, VLBW):体重1500g 者.超低出生体重儿(extremely low birth

14、weight infant, ELBW):体重1000g 者正常体重儿(normal weight infant):生体重在 25003999g 之间的新生儿.巨大儿(giant infant):生体重超过 4000g 的新生儿,包括正常和有疾病者.按体重&胎龄小于胎龄儿(small fesional age, SGA):生体重在同胎龄平均体重的第十百分位以下的婴儿.足月小样儿:胎龄已足月,但体重在 2500g 以下的婴儿.适于胎龄儿(appropriate fesionalage , AGA):生体重在同胎龄平均体重的第 10-90 百分位的婴儿. (3)大于胎龄儿(large fesion

15、al age, LGA):生体重在同胎龄平均体重的第 90 百分位以上的婴儿.按生后周龄分(1)早期新生儿:指生后一周内的新生儿 (2)晚期新生儿:指生后 2-4 周的新生儿高危儿(high risk infant)：指可能发生危重情况或已出现危象需特殊监护的新生儿包括：（1）孕母属高危妊娠及在妊娠期有疾病；异常分娩的新生儿；出生时异常的新生儿3.足月儿与早产儿解剖生理特点呼吸系统腹式呼吸为主频率快,40-44 次/分节律不整,浅表早产儿易发生呼吸暂停 早产儿易发生肺透明膜病呼吸暂停(pripnea)：指呼吸停止在 20 秒钟以上,伴心率减慢,100 次/分,并出现青紫循环系统血为混合血所需要

16、的氧和营养物质通过胎盘与交换出生后血液循环发生了重要的动力学改变脐带结扎；肺膨胀；卵圆孔和动脉导管关闭。新生儿心率快,波动范围大,90-160 次/分足月儿血压平均为 9.3/6.7kpa(7o/50mmHg)，早产儿较低消化系统胃呈水平位,容量小.下食管括约肌压力低,幽门括约肌发育好.故易溢奶和.消化道面积相对较大,肠壁通透性高,吸收好,易过敏.除胰淀粉酶外,其它消化酶可满足需要.生后 10-24 小时内开始排胎便(meconium),3-4 天转为黄色便.肝功能不完善，易出现黄疸。【早产儿】吸吮和吞咽不协调，易出现食管反流；生理性黄疸更严重，持续时间更长；易发生坏死性小肠结肠炎；itD、E

17、、K 缺乏，糖原储备少，易低血糖；糖耐量低又易高血糖。泌尿系统肾数与成人相当,组织学不成熟4.正常新生儿的特殊表现（1）生理性体重下降：是指新生儿在出生后 10 天内体重逐渐减轻以后渐渐恢复到出生体重的过程。足月儿体重丢失不应超过出生体重 10%，早产儿不超过 15%。（2）和“上皮珠” ：上皮细胞堆积而成的白色颗粒或粘液囊肿。24 小时内排尿肾小球滤过滤低,浓缩功能差早产儿排钠分数高,易低钠早产儿排酸能力低,易出现晚发酸血液系统足月儿血容量平均为 85ml/kg 早产 儿 90-110ml/kg血红蛋白占 70-80%,以后逐渐被成人型血红蛋白所取代.（血红蛋白对氧亲和力较强，氧离曲线).血

18、象波动明显：出生时红细胞和白细胞较高，第三天开始下降；第 46 天和 46 岁白细胞分类有两次交叉，以后中性为主 65:35早产儿铁储备少，易发缺铁性贫血。神经系统脑相对大,但沟回未完全形成脊髓相对较长,末端在 3、4 腰椎水平* 足月儿具备一些原始反射：觅食反射(rooting reflex)吸吮反射(sucking reflex)握持反射(grasp reflex) 拥抱反射(moro reflex)【解剖生理特点】早产儿神经系统成熟度与胎龄有密切关系新生儿期,一些年长儿的病理反射呈阳性对光有反应,但视力不清3-7 天后听觉增强触觉及温度感觉灵敏,痛觉迟钝早产儿脑室管膜下存在着发达的胚胎生

19、发层,毛细丰富,易发生颅内体温调节新生儿体温调节中枢发育未完善皮下脂肪薄体表面积相对大如果环境温度适中,婴儿生后 12-24 小时内体温可升至 36以上环境温度低时易出现低体温和硬肿症，环境温度出现脱水热。【中性温度neutral temperature】是指一种适宜的环境温度,能保持新生儿正常体温,使机体耗氧量最少、新陈代谢率最低、蒸发散热量亦少.又称适中温度.（胎龄越小，出生体重越小所需中性温度越高）能量和体液代谢需热卡约 418-502kJ/kg(100-120k/kg)糖原储备不多,血糖较低.早产儿易发生低血糖.体液占体重的 75%,液体需要量与体重和日龄有关.血钙在头几天较低,血磷较

20、高.特别早产儿常有低钙血症.一般 1 日内不需补钠,3 日内不需补钾.免疫系统特异性免疫和非特异性免疫功能均不成熟：皮肤黏膜娇嫩，脐带是细菌的进入门户。IgG 可以通过胎盘，出生后逐渐；IgA、IgM 不通过胎盘网状内皮系统和白细胞吞噬作用差，补体低.早产儿获得IgG 量少,更易.（3）肿大：男女新生儿都有可能发生， 这是由于在内受到雌激素影响所致。 千万不要用手挤压，以免引起。）：这也是由于（4）措施。（或假在内受到雌激素影响所致，也无须采取任何处理5.小结（1）掌握新生儿的分类方法及几个概念:新生儿围生期足月小样儿早产儿极低出生体重儿巨大儿小于胎龄儿高危儿呼吸暂停中性温度（2）熟悉从皮肤、

21、头发、耳壳、指甲、乳腺、跖纹、和早产儿外观特点 ,掌握足月新生儿几种常见的原始反射(吸吮、觅食、拥抱7 个方面比较足月儿、握持等）（3）掌握正常新生儿常见的 4 种特殊表现:生理性体重下降、和“上皮珠” 、肿大、假第十一章 新生儿黄疸1.概述老师新生儿黄疸(neonatal jaundice)是新生儿期常见的症状.临床分:生理性黄疸、病理性黄疸严重者可发生胆红素脑病(Bilirubin encealopathy),可遗留性神经系统后遗症(nervous system sequela)2.新生儿胆红素代谢特点（1）胆红素bilirubin 产生增加：RBC 数量多；RBC短；其他来源的胆红素增多

22、（骨髓、肝、组织内血红素）。（2）肝功能不成熟：Y、Z 蛋白含量低，肝细胞摄取能力低；酶活性低，肝细胞结合胆红素的能力肝细胞排泄胆红素的功能差。；（3）肠肝循环enterohepatic circulation 的特殊性：肠道内菌群未建立；肠道内的-葡萄糖醛酸苷酶活性较高胎粪中胆红素含量多3.生理性黄疸ysiologicaljaundice定义：是单纯由于新生儿胆红素代谢特点所致,无临床症状,肝功能正常,特点：足月儿多在生后 23 天开始出现，45 天最重，710 天消退；黄疸程度较轻，胆红素220.6umol/L(12.9mg/dl)。未结合胆红素增加。早产儿与生后 35 天出现，黄疸较重，

23、可延长至 24 周。胆红素256.5umol/L(15mg/dl)，消退也慢，4.病理性黄疸 pathologic jaundice（1）特点：生后 24 小时内出现,胆红素浓度102umol/L(6mg/dl);足月儿胆红素浓度220.6umol/L,早产儿256.5umol/L;结合胆红素34.2umol/L(2mg/dl);胆红素上升85.5umol/L(5mg/dl);黄疸持续时间长, 24 周,或进行性加重,或退而复现.出现早，两胆高，进展快，持续长，退而复现，“早、重、快、长、复”具备一条即可。（2）分类（按病因）胆红素来源过多：A.红细胞增多：双胎输血综合症、发绀型性心脏病等B.

24、溶血：ABO 溶血、RH 溶血、红细胞酶缺陷、红细胞膜异常、头颅血肿C.：导致溶血，以金黄色葡萄球菌和大肠多见D.肠肝循环增加：性黄疸肝脏代谢异常：缺氧、药物、性非溶血性黄疸性胆道闭锁胆汁排泄：新生儿肝炎、（3）常见的病理性黄疸性黄疸Breast milk jaundice病因：未明确.目前认为与下述有关中-葡萄糖醛酸苷酶含量多 经消化道摄入 新生儿本身体内的-葡萄糖醛酸苷酶含量高,活性强分型：breast-feeding jaundice喂养性黄疸（24 天）Breast milk jaundice性黄疸（47 天后）临床特征性黄疸的临床表现除黄疸外，无其他特殊症状和体征。早发型性黄疸与生理

25、性黄疸出现时间及黄疸时间相似，但前者胆红素的峰值可超过生理性黄疸的峰值。迟发型型黄疸出现时间较晚，常紧随生理性黄疸之后，或在生理性黄疸减轻后又加重，即常在 7-10 天出现，消退可延迟至生后 1-3 个月消退。目前认为早发型型黄疸可能与新生儿初生后摄入量有关，使其肠蠕动减少及胎便排泄延迟，导致肠道胆红素的肠肝循环增加。因此又称为 喂养性黄疸（breastfeeding jaundice）；而迟发性 性黄疸可能由于摄入了富含-葡萄糖醛酸苷酶的 ，增加了胆红素的肠肝循环。极少有中枢神经系统损害。（4）排除法：除外其他原因.试治性:停喂35 天,改人工喂养,黄疸会明显消退,胆红素降低原水平的 50%

26、以上,则考虑性黄疸.治疗早发型：喂奶8 次/d，监测TSB，达指征光疗；晚发型：100 次/分，但或持续性 ， 气道，氧饱和度监测，CPAP 或常压给氧。呼吸不正常（暂停或喘息）、心率100 次/分，或持续中心性 不缓解，气囊面罩正压人工呼吸。药物在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺膨胀 及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。但是在足够的 100%氧正压通气和胸外按压 30 秒率仍60 次/分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。扩容【指征】如新生儿对复苏无反应，并:呈现休克（肤色苍白、脉搏微弱、心率持续低，尽管有效的复苏努力，循环状况无改善）有失血的历史（如大量、胎盘剥离、前置胎

27、盘或胎胎输血等）【剂量和途径】溶液 =生理盐水可接受溶液 =乳酸液或 Rh的 O 型血剂量= 10 mL/kg途径=脐静脉准备工作 = 用大的注射器吸入准确的剂量速度 = 5 到 10 分钟以上【扩容有效的指征】心率增加脉搏有力苍白改善血压增加：如低血容量持续重复扩容 ( 剂量10 mL/kg)【药物】纳洛酮预后以下情况预后不好：慢性缺氧性畸形重度窒息复苏不及时或方法不当者20 分钟评分仍低出生 2神经系统异常症状仍持续者【早产儿的保温】干燥、温暖的床单预热的床垫增加环境温度 辐射热保温装置化学保温装置用法：早产儿（1500g）如采取以下措施可降低发生体温过低的风险。从脚趾到肩部放入一个袋中，

28、立即装入无需擦干，置于辐射加热装置上。以上保温措施不应当影响复苏的措施如气管插管、胸外按压、开放静脉等进行。【建立通畅的呼吸道摆正】仰卧、头略后仰，“鼻吸气” 位。“鼻吸气” 位使咽后壁、喉和气管成一直线颈部伸仰过度及均阻碍气体进入，而正确则使呼吸道保持最佳开放状态。【建立通畅的呼吸道吸净口鼻粘液】娩出后，用吸球或吸管（8F 或 10F）先口咽后鼻物。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓和延迟呼吸的开始。吸引时间应10s，吸引器的负压不超过 100mmHg。【建立通畅的呼吸道羊水胎粪污染的处理】过去对羊水胎粪污染的新生儿分娩后一概采用气管插管吸引胎粪。近年来的随机对照研究发现对胎粪

29、污染但“有和其它呼吸系统疾病的发生率。”的新生儿，气管插管吸引胎粪不能减少 MAS“有”的定义是呼吸有力，肌张力好，心率100 次/分。故对羊水胎粪污染但有对羊水胎粪污染但无的新生儿不再采用气管插管吸引胎粪。，即：无呼吸或喘息样呼吸，肌张力低下，心率100 次/分的新生儿，应生后即刻气管插管吸引胎粪。终止复苏在 10 分钟连续和足够的复苏努力后，患儿无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。复苏后护理接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。继续监测氧饱和度，心率和血压。检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。可能还需做气体分析。复苏后问题要密切监护和管理如下问题：肺动脉高压；肺的并发症；代谢性酸；低血压；液体管理；惊厥和呼吸暂停；低血糖；喂养问题；体温管理【建立通畅的呼吸道气管内吸引】供氧、监测心率喉镜，用 12F 或 14F 吸引管气管内插管口腔将气管插管连接胎粪吸引管及吸引器拔出插管的过程中进行吸引如果必要重复操作【触觉刺激