基地循证医学课件预后与

1、预后与循证医学段艳霞 TEL:51322675 .cn一、概念 预后（prognosis）是指某种疾病的可能结局或后果 以及这些后果发生的可能性大小。 预后研究是关于疾病结局发生概率及其影响因素的 研究，实际上是指疾病发生后实际进程和状况，包 括疾病的痊愈、好转、恶化、复发、伤残、死亡等 的预测。 预后研究常涉及以下三方面的内容： 定性的：会有什么样的结果发生？ 定量的：这些结果发生的可能性有多大？ 时序的：这些结果大约过多久会发生？二、预后文献分析应用的EBM步骤（1）文献结果是否真实 样本的代表性：理想情况下，预后研究的样本应是所有患有同一种疾病的患者，而且都是从其发病开始进行研究；文献中

2、应包括明确的诊断标准、纳入标准和排除标准；要分析研究对象是否都从病程中的一个相似的、定义明确的点上开始随访，对所研究对象在疾病的哪一阶段进入研究应有清楚的描述。 随访的完整性理想状况下，所有患者从病程早期开始纳入研究进行观察，直至其完全恢复或是发生其他疾病或死亡；判断“随访完整”“5和20”：失访率20%,失访率5%20%“敏感性分析”：如果则 结果评定标准的客观性预后表现的两个极端-死亡或完全恢复，易判 别；但两个极端之间范围的表现大多不易判断或测量（残疾、生命质量等）研究者应建立定义每个重要结果的特异性标准，并在随访中始终贯彻之标准的足够客观性判断结果的研究者既不知道患者的临床特征，也不知

3、道要研究的预后因素 对影响预后的重要因素进行校正 一项好的研究结果应描述不同亚组患者的不同预后。而常提出的问题往往涉及某一特征患者的预后（例如：非瓣膜性疾病所致房颤患者中，左心房肥大患者是否较正常心房患者更易发生中风？）判断研究报告中有无对重要因素进行校正（既往栓塞病史、高血压病史、左心室功能）校正方法：分层分析；多因素回归分析。所有的预后因素都是预测结果的发生，而非用于解释结果。（生理意义、无生理生物逻辑因素；单纯描述、与疾病相关、是否合并其他疾病）（2）研究的结果是什么 研究结果发生的可能性评估 定量结果是在一段时间内发生结果的事件数。 生存率的描述：某一特定时间点的生存百分数（1年生存率

4、、5年生存率）中位数生存率生存率曲线 研究结果发生可能性估计的精确性95%可信区间（confidence interval,95%CI）: 患有该病的患者预后95%可能所在的范围。区间越窄，可信度越高。（3）研究结果是否有助于解答患者的临床问题 文献中的研究对象与我的患者比较人口学特征临床基本资料 研究结果是否可直接用于临床三、临床问题举例某次门诊来了一位72岁的女性患者，一个月以前由于认知困难第一次来就诊，当时做了一份标化智力问卷，得了18分（满分30分），体检未显示局部神经体征，当时考虑该患者的诊断可能为阿尔茨海默病（老年前期痴呆）。患者丈夫6年前去世，从此与儿子一起生活。据她儿子说，她3

5、年前就出现了严重记忆力障碍，一年前起，焦虑和妄想症状加重，虽已没有能力处理经济问题，但她绝对拒绝儿子帮她管理财产。患者儿子提出一个问题，他母亲是否会死于痴呆症。作为接诊医生，我们告诉他，等全部检查出来后再次就诊时，再与他讨论其母亲的预后问题。（一）寻找资料MEDLINE检索，输入“Alzheimers”,从1990至今共有3687篇文章，再输入“prognosis”，有23004个检索记录，两项合并后共有27篇文章。快速浏览摘要后发现其中有几篇可能是我们感兴趣的，其中一篇是 Alzheimers 痴呆症门诊患者的预后（Walsh JS,Weich G.Survival of out-patie

6、nts with Alzheimer-type dementia.Ann Intern Med,1990,113:429434）需要对找到的文献进行评价（二）研究结果是否真实样本代表性如何？何时开始随访？研究纳入19801982年间连续诊断并转诊至三级医院的Alzheimer患者。由内科、精神科、心理、神经科、神经病理医生及护士共同组成的研究小组对诊断进行核实。诊断标准参照精神紊乱的诊断和数据手册（第四版）。但文章未描述有关排除其他原因的痴呆的诊断标准。根据其研究小组性质可推测应排除甲减、抑郁症和颅内占位性病变。文中生存率计算分别从两个不同时间点开始算起：从转诊至三级医院开始；从首次发现有记忆

7、障碍症状出现时开始。前者时间较确定，但患者就诊时处于疾病不同时期；后者患者处于相同病程期，但因是回顾性判断且痴呆症状有时较隐匿，故时间上准确性不够。可将第一种方法计算的生存率告诉患者家属。 随访时间是否足够，随访是否足够完整？ 该文献中所有痴呆患者纳入期限为19801982，随访至1988年或患者死亡，可认为随访时间足够长。研究队列中有61%患者在随访期中死亡。 对结果的评定标准是否客观而没有偏倚？是否对 重要因素进行了校正？文中未介绍有关随访的方法和随访时间的定义，但所有患者都有最后的随访记录，死亡患者也有死亡日期记录。文中未将“有无痴呆”作为一因素对病死率进行校正，但其研究中评价了21个可

8、能得预后指标，其中症状初发年龄、痴呆严重程度、游走和摔倒症、行为问题、听力丧失等因素对病死率都有统计学意义的影响。（三）结果是什么在一段特定时间内，所研究结果发生的可能性有多大？患者儿子问“我母亲活5年的可能性有多大？” 直接引用文献结果：自来医院就诊时算起，有50%患者在5年内死亡。即他母亲活过5年的可能性为50%。还应告诉他，该病重要的预后因素有年龄、痴呆严重程度、行为问题、游走和摔倒症、听力丧失等。综合他母亲智力问卷分数低、行为问题等提示她比文中患者危险性更高。对所研究结果发生的可能性的估计是否精确？ 文中5年生存率95%CI（39% 58%） 行为问题RR为1.5(1.0 2.5)，表明有行为问题者危险性为无行为问题者的1.5倍，且这种相对危险度的真实值有95%可能性在1.0 2.5之间。（四）结果对