头颈部分中文课件颈部手术清扫

1、放化疗后的颈部处理C. Ren Leemans, MD, PhD Professor and Chair荷兰大学医学中心耳鼻咽喉头颈外科头颈部肿瘤多学科治疗中国，2015年6月14-17日颈清扫与放化疗口咽、下咽和喉癌的治疗原则根治性同步放化疗、手术挽救治疗后淋阳性颈部的处理，有争论颈清扫与放化疗内容本中心数据计划性颈清扫颈清扫的时间颈清扫的范围颈清扫与放化疗学的了解:同步放化疗后的区域失败情况区域失败的准确性挽救性（非计划性）颈清扫的效果，根据临床、影像学（解剖和代谢）、细胞学异常Van dutten L et al. Submitted颈清扫与放化疗401例放化疗患者分期N0N1N2aN2

2、bN2cN3总计T10017019T2588177348T351221041413168T456274354014176总计11257231008821401颈清扫与放化疗区域失败N分期无区域失败区域失败N010111 (10%)N1543 (5%)N2a203 (13%)N2b8415 (15%)N2c6820 (23%)N3156 (29%)总计34258 (15%)颈清扫与放化疗放化疗后区域控制率82%颈清扫与放化疗放化疗后不同N分期的区域控制率N0 N1N2a N2bN2c N3颈清扫与放化疗影像: MRI (n=164)颈部MRI敏感性分析(equivocal = +ve)颈部MRI

3、保守性分析(equivocal = -ve)敏感性42%23%特异性85%98% PPV（阳性值34%67%NPV（值89%87%颈清扫与放化疗影像: FDG-PET-CT (n=115)颈部PET敏感性分析(equivocal = +ve)颈部PET保守性分析(equivocal = -ve)敏感性35%22%特异性86%95% PPV（阳性值）38%50%NPV（值）84%83%颈清扫与放化疗未挽救的患者(n=22)原因#%远转1255不可切除732一般情况差2914手术总计(N=36)喉或咽切除(N=6)联合切除(N=2)淋巴清扫(N=28)特征皮瓣重建无有10 (28%)26 (72%

4、)1 (17%)5 (83%)0 (0%)11 (39%)17 (61%)2 (100%)重建类型无PM游离前臂皮瓣腹直肌腓骨+ 股薄肌12 (33%)21 (58%)1 (17%)4 (66%)0 ( 0%)0 ( 0%)1 (17%)0 ( 0%)0 ( 0%)1 (50%)1 (50%)0 ( 0%)11 (39%)17 (61%)1 (1 (1 (3%)3%)3%)0 (0 (0 (0%)0%)0%)带皮瓣再次手术无有27 (75%)9 ( 25%)5 (83%)1 (17%)1 (50%)1 (50%)21 (75%)7 (25%)颈清扫与放化疗并发症 (n=36)并发症#%无186

5、2瘘38/1439伤口延迟愈合游离皮瓣失败13 1 种并发症1953颈清扫与放化疗颈清扫与放化疗挽救性颈清扫术后切缘病理#%R03084近切缘38阳性切缘38颈清扫与放化疗挽救性颈清扫术后的颈部控制率77%颈清扫与放化疗挽救性颈清扫术后的生存率28%颈清扫与放化疗问题 1常规对于放疗（有或无化疗）性淋的患者行颈部淋清扫是否必要？颈清扫与放化疗无活性的肿瘤颈清扫与放化疗病例: 男9岁T2N2b 口咽癌放化疗后9月，颈部肿胀考虑复发PET 阳性灶控制改良根治性颈部淋清扫颈清扫与放化疗改良根治性颈清扫术后病理标本:LevelLevelLevelII:2例转移合并包膜外受侵，最大径2.5 III:4例

6、转移合并包膜外受侵和脉管瘤栓IV:1例转移合并脉管瘤栓cm10枚淋均无肿瘤细胞颈清扫与放化疗支持意见N2-3行放化疗的患者，“改良根治性颈清扫仍能以较低并发症的代价带来生存的获益”但是，是否所有的N2-3的患者均需要颈清扫？Brizel D et al.J Rad Oncol Biol Phys 2004;58:1418颈清扫与放化疗研研究回顾性研究:108例患者，晚期头颈部鳞癌超分割放疗和同步顺铂、5-FU化疗* 医师和或选择Brizel D et al.J Rad Oncol Biol Phys 2004;58:1418颈清扫#改良65无*294年生存率N分期颈清扫DFS总生存N1有70%

7、无70%N2-3有75%77%无53%50%p = .04Brizel D et al.J Rad Oncol Biol Phys 2004;58:1418颈清扫与放化疗颈清扫与放化疗意见颈清扫术后，病理证实的阳性淋不到1/3CR患者：孤立的颈部失败的概率低（0%- 11%）Corry J et al. Cancer J 2001, 7:472Robbins KT et al. Arch otolaryngolg Head Neck Surg 1999, 125:670 Chan AW et al.J Radiat Oncol Biol Phys 2001, 50:367颈清扫与放化疗头颈肿瘤

8、协作组研究61例患者行68侧颈清扫CRT后可疑区域淋存或复发42例选择性颈清扫和26例改良根治性颈清扫Van dutten L et al. Head Neck 2009;31:593603CRT后挽救性颈清扫疗效cN分期复发挽救0-111%3.5%2+32%16%Van dutten L et al. Head Neck 2009;31:593603颈清扫与放化疗颈清扫与放化疗对于所有的N1行计划性颈清扫?根据N分期行计划性颈清扫的治疗模式已经过时Corry J et al. Cancer J 2001, 7:472Robbins KT et al. Arch otolaryngol Hea

9、d Neck Surg 1999, 125:670颈清扫与放化疗问题2颈清扫的时间与治疗后的颈部消退以及影像学的准确性（尤其是值）相关颈清扫与放化疗反应评估的时间窗急性急性反应明显下降，晚期反应未完全开始难题: 难以早期Yom SS et al. Am.J.Clin.Oncol. 2005;28:385-92.及早挽救放疗结束3月8周4周晚期反应反应G-PET:PET对复发淋区域控制评价确性取决于与治疗的间隔时间:作者放化疗后间隔时间价值Rogers Jal.J.Radiat.Oncol.Biol.Phys. 2004;58:694-7.McCollum et al. Head Neck 20

10、04;26:890-6.Porceddu SV et al. Head Neck 2005;27:175-81.Rogers4周14%(95%CI: 3%-45%)McCollum4-12周73%(95%CI: 46%-99%)Yao; Porceddu 8周97% - 100%(95%CI: 87%-99% en 96%-100%)颈清扫与放化疗颈清扫与放化疗临床或影像学异常观察颈清阳性第12周 PET-CT / MRI颈清扫与放化疗问题 3颈清扫的范围颈清扫与放化疗选择性的颈清扫作者选择性颈清颈部复发率Stenson et al.561(2%)Robbins et al.331(3%)Stenson K et al. Arch Otolaryngol 2000;126:950 Robbins KT et al. 2004 J Am Coll Surg 199:913颈清扫与放化疗(超)选择性颈部淋清扫术感Dr. Jesus E. Medina颈清扫与放化疗阳性淋的位置单站的淋清扫是否可行并且安全？Robbins KT et al. Arch Otolaryngol 2007;133:486颈清扫与放化疗临淋的残存局限于一站(RADPLAT)颈清扫数5