内科学课件-出血性疾病

1、出血性疾病概 述 因止血功能缺陷而引起的以自发性出血或血管损伤后出血不止为特征的疾病图示 皮肤、粘膜出血正常止血、凝血、抗凝血及纤溶机制正常止血机制正常凝血机制抗凝血及纤维蛋白溶解机制血管因素血小板因素 血小板的粘附: 血小板粘附于血管破损处 vW因子(von willebrand factor, vWF)的作用 正常止血机制 血小板的聚集与释放 正常凝血机制凝血因素 凝血因子 、（Ca2+ )、 、XIII、PK、HMWK 凝血活酶 凝血酶 纤维蛋白生成 内源性凝血途径 外源性凝血途径 凝血因子的作用抗凝血及纤维蛋白溶解机制抗凝血系统的作用 抗凝血酶（AT) 灭活因子a、a、a、a 蛋白C系

2、统 灭活因子、 PC APC APC-PS PS 激活PLG凝血酶：TM 组织因子途径抑制物(TFPI) 对抗因子a、TF/a (Ca2+ ) 单核-吞噬系统与肝细胞纤维蛋白溶解系统(纤溶) 组成 纤溶酶原(PLG) 组织型纤溶酶原活化剂（t-PA） 尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PA） 纤溶酶相关抑制物 纤溶系统激活 内源性途径 外源性途径 病因和发病机制按病因及发病机制，将出血性疾病分为以下类型血管壁异常血小板异常凝血异常抗凝及纤维蛋白溶解异常复合性止血机制异常血管壁异常先天性或遗传性 遗传性毛细血管扩张症；家族性单纯性紫癜；先天性结缔组织病获得性 感染:如败血症； 过敏:如过敏性紫癜； 化

3、学物质及药物:如药物性紫癜； 营养不良:如VitC及PP缺乏症； 代谢及内分泌障碍:如糖尿病，Cushing病； 其他:如结缔组织病，动脉硬化，机械性紫癜，体位性紫癜等血小板异常血小板数量异常血小板减少 血小板生成减少：如再生障碍性贫血、白血病、化疗及放疗后的骨髓抑制；血小板破坏过多：发病多与免疫反应有关，如原发性血小板减少性紫癜(ITP)； 血小板消耗过度：如弥散性血管内凝血(DIC)；血小板分布异常：如脾功能亢进等血小板增多 原发性：原发性出血性血小板增多症 继发性：如脾切除术后等血小板质量异常 遗传性：血小板无力症，巨大血小板综合征，血小板病 获得性：可由抗血小板药物、感染、尿毒症、异常

4、球蛋白血症等引起。以获得性的多见凝血异常先天性或遗传性血友病A、B及遗传性F缺乏症遗传性凝血酶原、 F、缺乏症，遗传性纤维蛋白原缺乏及减少症，遗传性FIII缺乏及减少症获得性肝病性凝血障碍VitK缺乏症尿毒症性凝血障碍等抗凝及纤维蛋白溶解异常主要为获得性疾病肝素使用过量香豆素类药物过量及敌鼠钠中毒抗因子、抗体形成蛇咬伤、水蛭咬伤溶栓药物过量复合性止血机制异常先天性或遗传性血管性血友病(vWD)获得性弥散性血管内凝血(DIC)临床表现出血情况 血管性、血小板性与凝血障碍性三种出血性疾病的出血表现见表（常见出血性疾病的临床鉴别）相关疾病体征 贫血，肝、脾、淋巴结肿大，黄疸，蜘蛛痣，腹水等；皮肤异常

5、扩张的毛细血管团等一般体征 心率、呼吸、血压、末梢循环状态等 常见出血性疾病的临床鉴别 血管性 血小板性 凝血障碍性性别 女性多见 女性多见 多为男性家族史 较少见 罕见 多见紫癜 常见 多见 罕见大片瘀斑 罕见 多见 可见血肿 罕见 可见 常见关节 罕见 多见 多见内脏 偶见 常见 常见眼底 罕见 常见 少见月经 少见 多见 少见手术外伤 少见 可见 多见实验室检查筛选试验（见下表）血管壁异常 BT、毛细血管脆性试验血小板异常 血小板计数、血块收缩试验、 BT、毛细血管脆性试验凝血异常 Fg PT APTT TT 确诊试验血管壁异常 毛细血管镜、vWF、ET-1血小板异常 形态、功能、PF3

6、 PAIg TXB2等凝血异常 凝血活酶 、 凝血酶 F1+2 纤维蛋白原 确诊试验抗凝异常 AT PC F:C抗体纤溶异常 3P FDP D-D PLG t-PA等特殊检查诊断标准病史（家族史与基础疾病）及临床表现初步判断 先天性或获得性临床表现初步鉴别 血管性、血小板性或凝血障碍性筛选试验明确 血管性、血小板性或凝血障碍性确诊试验 证实血管性、血小板性或凝血障碍性 治 疗病因防治 预防与治疗基础疾病，避免引起出凝血异常的物质止血治疗 补充血小板或凝血因子 药物：支持毛细血管，VitK，抗纤溶 DDAVP以及局部止血 促血小板生成 TPO IL-11其他治疗其他治疗 抗凝 肝素 血浆置换 手术 中医中药 基因治疗治 疗复习思考题临床上如何鉴别血小板及血管