CRRT 连续血液净化课件

1、 CRRT溶质及水的清除机制、 模式及适应症病例1 患者，男，58岁，主因食管癌术后16天，膈疝修补术、肠穿孔修补术后半小时于2002年4月12日由胸外科转入。术中见约20cm小肠疝入胸腔，并见长约1cm的穿孔，胸腔内500ml肠内容物。T:不升 P130次分 R30次分 Bp86/47mmHg 血常规WBC6.1109L Hg128gL Plt15109L K5.8mmol/L PH7.418 PCO234.7mmHg PO277mmHg（FiO2100%)。入院诊断：食管癌术后 膈疝修补后 肠穿孔修补术后 感染性休克 MODS(呼吸、循环、血液、中枢）。入院后给予多巴胺42ug/kgmin

2、、去甲肾上腺素0.03Ug/kgmin，其他常规治疗同时给予CRRT，患者病情逐渐稳定，于4月25日转回胸外科，后痊愈出院。南京军区总医院将CRRT更名为CBP半个世纪前1977年1995年2000年Kramer 将血液滤过引入血液透析领域 血液透析应用于临床急慢性肾衰在美国加利福尼亚圣地亚哥举办第一届CRRT会议，对CRRT定义、分类、命名达成一致CRRT的历史CRRT的命名 C：Continuous A：Arterial V：Venous H：Hemo-或High D：Dialysis F：Filtration U: Ultra- S: SlowCRRT常用模式的名称 连续性静静脉血液滤过

3、 CVVH 连续性静静脉血液透析 CVVHD 连续性静静脉血液透析滤过 CVVHDF 高容量血液滤过 HVHF 缓慢连续性超滤 SCUFContents溶质及水的清除机制1常用模式2置换液3适应症4CRRT对溶质及水的清除机制超滤（Ultrafiltration）：Fluid Transport对流(convection)弥散(diffusion) Solute Transport吸附(adsorption)对流作用的原理跨膜压(TMP): 半透膜两侧的压力差溶质的移动 随溶剂（水）移动从压力高的 一侧向压力低的一侧对流作用的原理半透膜血液超滤液对流作用的原理弥散作用的原理 浓度梯度半透膜两侧

4、的溶质浓度梯度溶质的移动 从浓度高的一侧向浓度 低的一侧 浓度差消失时溶质的移 动停止弥散作用的原理血液半透膜透析液弥散作用的原理半透膜血液透析液弥散作用的原理 逆流血液透析液半透膜吸附作用的原理膜对溶质的吸附能力 疏水性 多孔结构 膜面积不同机制对各种物质的清除Contents溶质及水的清除机制1常用模式2置换液3 适应症4常见物质的分子量CVVH(Pradilution) CVVH(Pradilution) CVVH(Postdilution)CVVH HV-CVVHCVVHDF（Pradilution）CVVHDF（Postdilution）SCUFHP CRRT的血管通路颈内静脉：活动

5、不受限；CRBI 高锁骨下静脉：发生狭窄、压迫止血差、CRBI低股静脉： 血肿发生率低于颈内静脉置管 体重指数低的细菌定植发生率不比其他静脉通路高 重症患者首选股静脉(股静脉置管深度应达到20-24cm) Intensive care society standards & safety 2009Contents溶质及水的清除机制1常用模式2置换液3适应症4 CRRT液体的配制 原则：根据人体细胞外液电解质成份及浓度进 行配制；可以根据治疗目标的不同而加 以调节。 37置换液选择根据补充滤器持续丢失的HCO3- 间接补充乳酸盐配方需肝脏代谢，高容量CRRT血乳酸影响乳酸监测的判别肝功受损者不宜

6、枸橼酸盐配方作为置换液用于高出血风险患者，经验不多 直接补充碳酸氢盐配方38置换液选择碱基选择 首选碳酸氢盐配方置换液配制原则 接近人体细胞外液电解质浓度应保持在生理水平渗透压要保持在生理范围内，一般不采用低渗或高渗配方 无菌，无致热原HCO3-:35mmol/L葡萄糖：10.5mmol/LMg2+:0.94mmol/LCa2+:1.5mmol/L南京军区总医院CRRT成分Na+:140mmol/LCl-:110mmol/L置换液的离子浓度Contents溶质清除机制1常用模式2置换液3适应症4CRRT的适应症CRRT应用指征以急性肾衰竭治疗为主INDICATIONS OF CRRT RENA

7、L CAUSES ARF with cardiovascular instability ARF with septicemia ARF with septicemia and ARDS. ARF with cerebral edema NONRENAL CAUSES Systemic inflammatory response syndrome Crush syndrome Lactic acidosis CRRT的适应症ARF是行CRRT治疗的首要适应症。CRRT的ARF适应症与非ARF相比，仍占据主导地位。CRRT的适应症 Acute Renal Failure (ie creatini

8、ne200, U/O 0.5ml/kg/hr) where: The patient is immobile, ie on continuous respiratory support. There is a risk of multi-organ failure. Where control of fluid balance is critical. Where urea/creatinine control is poor. Where continuous removal of a specific toxin is required In life-threatening septic

9、 shock ie patients requiring significant inot ropic support after fluid resuscitation. Created: 9/98 by Dr Rowley Reviewed: 3/2007 by Dr Havill HNE Area Intensive CareCRRT更倾向于一种肾脏支持治疗，纠正多器官功能障碍。 UK Renal Association 5th Edition, 2011 Final Version 08.03.11 急性肾功能衰竭 急性肾功能衰竭发生后，宜尽早行CRRT治疗。 定义早期CRRT的指标：

10、尿量、BUN、Cr和时间全身感染；全身炎症反应综合征；心脏手术后；重度血钠异常；顽固性心力衰竭；横纹肌溶解。 ICU血液净化的应用指南2010-中华医学会重症医学会分会病例2 患者，女，73岁，主因腹泻伴发热2天，意识障碍、血压降低伴少尿1天于2010年1月7日由外院转入。既往高血压、糖尿病、急性心肌梗死病史。查体T:36.6 P140次分 R30次分 Bp49/25mmHg 全身散在出血点及瘀斑。血常规WBC27.2109L Hg85gL Plt3109L K5.91mmol/LCr426.8umol/L BUN24.1mmol/L PH7.11 PCO246.3mmHg PO232mmHg （FiO230%)