肾炎型肾病合并高血压的诊疗

1、1肾炎型肾病合并高血压2015.5.13基本信息：2患儿，男，10 岁，72 kg，以“咳嗽8d，发现泡沫尿5d”为主诉，于2014 年1 月8 日入院。患儿8d 前因受凉出现咳嗽，次日出现发热，体温最高38.5，于当地医院对症处理5d后热退。5d前家属发现患儿间断解暗红色尿，伴有泡沫，家属未在意，之后发现患儿解暗红色尿频次增加，并含有大量泡沫，于当地医院查尿常规，示尿蛋白(+ + + +) ，1月7 日来我院进一步就诊。患儿发病以来，神志清，精神、饮食可，小便量可，大便正常。既往史、母孕史、出生史、家族史、过敏史无特殊。基本信息：3体检: T 37，HR 90 次/min，25 次/min，

2、BP 100 /65mmHg。神清，精神可，体温平。咽不红，颜面无浮肿。两肺呼吸音粗，未及干湿啰音。心律齐，未及杂音及额外心音。腹软，脐凹陷，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及。四肢无浮肿。四肢活动可。辅助检查: 尿常规: 尿蛋白( + + + +) ; 24h蛋白定量:7240. 6 mgL-1; 血浆白蛋白: 24.9 gL-1。入院诊断: 肾病综合征( NS) ?治疗过程患儿入院后先给予肾八味及百令胶囊保肾，双嘧达莫抑制血小板聚集，缬沙坦降尿蛋白。入院第2日(1月9 日)体检: 双下肢可见轻度凹陷性水肿，TP 50.4 gL-1 、Alb 23.0 gL-1，第3日(1月10日) 24 h 尿

3、蛋白定量5849.2 mg，肾病综合征诊断明确。予泼尼松免疫抑制治疗，当日患儿有咳嗽伴流涕，虽1月9日WBC 7.4*109 L-1 ，CRP8 mgL-1均正常，但考虑患儿住院期间需服用泼尼松免疫抑制治疗，为避免感染加重影响原发病治疗，予积极抗感染治疗。予阿奇霉素( 500 mg qd) 抗感染。1月16日复查血常规: WBC16.21*109 L-1 ，N 85.7%，CRP正常，考虑可能长时间使用激素致白细胞升高，但不排除感染可能，继续予阿奇霉素。1月29 日患儿无发热，偶有咳嗽及流涕，复查血常规: WBC19.74 *109 L-1 ，N 54.1%， CRP正常，仍不能排除感染可能。

4、4治疗过程病程中患儿出现高血压，BP 138 /95 mmHg，予以氢氯噻嗪、螺内酯口服利尿降压，降压效果欠佳，收缩压仍波动于120-140 mmHg 间，加用氨氯地平，并根据血压控制水平，逐步增加剂量至7.5mg qn，血压控制平稳，收缩压波动于110-120 mmHg，舒张压正常。1 月14 日为进一步明确诊断，行肾穿活检术，并停用肾八味、百令胶囊及双嘧达莫片。1月15 日患儿呕吐较剧，胃肠壁浮肿存在，口服药物耐受差，将口服泼尼松改为甲泼尼龙静滴。5治疗过程1 月15 日患儿呕吐频繁，1月16 日临床药师建议将口服泼尼松改为甲泼尼龙30 mg，ivd，q12h，临床予采纳，患儿未再呕吐。1

5、月20 日患儿双下肢浮肿较前明显消退，恶心呕吐等症状消失，当日将静脉用的激素和利尿药分别改为口服制剂，以减少静脉药物使用。经积极治疗未再咳嗽，激素治疗12d 后蛋白尿转阴。1月24 日复查总蛋白和白蛋白恢复正常，全身未再出现浮肿，尿量可，病程中出现低钠血症，予以积极对症处理及停用利尿剂后复查电解质好转，准予出院，出院后已嘱家属继续服用缬沙坦胶囊(80 mg，po，qd) 联合氨氯地平片(7.5 mg，p o，qn) 降压治疗，泼尼松片(20 mg，po，tid) 治疗原发病。出院后继续予头孢地尼分散片( 100 mg, po，tid 3 d) 抗感染治疗。出院诊断：肾炎性肾病、上呼吸道感染6临

6、床药师参与药物治疗的切入点1.患儿肾炎性肾病方案的分析患儿入院前8 d 出现上呼吸道感染，并多次出现暗红色尿，入院后查尿爱迪红细胞64.0 万/12H，补体C3 0.34 gL 1 ，抗O测定574.00 IUml 1 ，1月10 日后多次测量血压高于130 /90 mmHg，根据指南该患儿临床分型属肾炎性肾病( 急性链球菌感染后急性肾小球肾炎)。患儿存在大量蛋白尿( 24 h 尿蛋白定量50 mgkg1) ，低蛋白血症( 血浆白蛋白低于25 gL1 ) 符合指南中肾病综合征诊断的两个必要条件，同时患儿伴有双下肢轻度凹陷性水肿，肾病综合征诊断明确。7临床药师参与药物治疗的切入点1.患儿肾炎性肾

7、病方案的分析初发肾病综合征的激素治疗分诱导缓解阶段和巩固维持阶段，诱导缓解阶段予足量泼尼松2 mgkg 1 d 1 ，最大剂量80 mgd 1 肾病综合症诊断明确后给予足量的泼尼松片25 mg tid。1 月15 日患儿呕吐频繁，1月16 日临床药师建议将口服泼尼松改为甲泼尼龙30 mg，ivd，q12h，临床予采纳，患儿未再呕吐。8临床药师参与药物治疗的切入点1.患儿肾炎性肾病方案的分析1月20 日临床药师再次建议将静脉用的激素和利尿药分别改为口服制剂，以减少静脉药物的使用，临床医生认为合理，且患儿病情有所缓解，予采纳。1 月21 日( 激素治疗第12 天) ，患儿尿蛋白开始转阴，且分别于2

8、4 日、28日、29 日复查尿常规，尿蛋白皆为阴性，血浆白蛋白也恢复正常，患儿肾病综合征得到了完全缓解。9临床药师参与药物治疗的切入点2.患儿降压治疗方案分析患儿于入院第4 天连续4 次测量血压分别为131 /84，137 /85， 132 /72，131 /74 mmHg，收缩压都超过了130 mmHg，根据2010 年版中国高血压防治指南，儿童3 次以上不同时间测量的血压水平超过该年龄段第95 个百分位( P95:SBP 120 mmHg、DBP 80 mmHg) 即可诊断为高血压。儿童与青少年高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始，以免血压降得过快，但同时指南也强调，对于合并肾脏疾

9、病的高血压，单一用药通常不能有效控制血压，提倡早期联合降压治疗，可减少因大剂量单药治疗而导致的药品不良反应。10临床药师参与药物治疗的切入点2.患儿降压治疗方案分析ACEI 或ARB 和CCB 在标准剂量下较少发生不良反应，常作为儿科抗高血压药物的首选; 而对于有水钠潴留及肾脏疾病引起的继发性高血压，通常选择利尿剂或与其他类型药物联合降压。该患儿入院时电解质、肾功能正常，双下肢凹陷性水肿，无使用ARB 和利尿药的禁忌证，给予缬沙坦、氢氯噻嗪和螺内酯联合降压治疗。临床药师分析: 经血压监测，1月11 日患儿SBP 都高于130 mmHg，且有头痛头晕症状，血压控制欠佳，建议再联合氨氯地平控制血压

10、。氨氯地平口服后6 12 h 血药浓度达至高峰，因此予该患儿睡前服用氨氯地平，以有效地控制白天的收缩压，随后监测血压，患儿SBP 波动于110 120 mmHg 之间，较为平稳。11临床药师参与药物治疗的切入点3.患儿扩容、利尿方案的分析患儿入院时体检，BP、P、BUN 正常，尿量1 580 ml 可，TP、Alb 降低，双下肢轻度凹陷性水肿，予低分子右旋糖酐350 ml，次日出现胸闷，测BP 为138 /95 mmHg。肾病综合征患者特别是肾炎型肾病，血容量下降或正常，或血容量增加，对于血容量增加的患者，直接给予右旋糖酐或白蛋白等药物提高胶体渗透，可能会导致头痛头晕、胸闷、高血压等症状的发生

11、。该患儿用药前无此症状，同时考虑患儿血压偏高，予停用，并静脉给予呋塞米20 mg，症状缓解。12临床药师参与药物治疗的切入点4.高血压合并肾脏疾病患儿的用药监护计划及用药教育患儿同时使用激素、呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯等药物，易导致电解质紊乱，如低钾，低钠等，每隔3 d 复查患者的电解质。激素是治疗NS 的主要药物，且需长期使用，激素的使用是否足量、足疗程，与肾NS 对激素的敏感性及复发密切相关，嘱患儿及家属在出院后，激素的使用需严格遵照医嘱执行，不可擅自减量或停用，需在医师或药师的指导下进行。13临床药师参与药物治疗的切入点4.高血压合并肾脏疾病患儿的用药监护计划及用药教育建议患儿在激素治疗期

12、间适当的补充维生素D 和钙，懂得识别激素引起的常见不良反应，如乏力、心悸、头晕、腹痛等;由于激素可能诱发和加重感染，提示家属对患儿注意保暖，避免受凉和到人群聚集的地方，以防感染，每2 4 周到医院复查尿常规、电解质、血糖、血压等。14临床药师参与药物治疗的切入点4.高血压合并肾脏疾病患儿的用药监护计划及用药教育低分子右旋糖酐具有强抗原性，过敏体质者用前应做皮试，首次输用本品，开始几毫升应缓慢静滴，并在注射开始后严密观察5 10 min，出现如寒颤、皮疹、口唇发绀等不正常征象应马上停药。患儿有高血压并伴有肥胖，除了需每日规律服用降压药物，控制体质量更是肥胖相关性高血压治疗的基本。15临床药师参与药物治疗的切入点4.高血压合