危重病人的支持性护理

1、危重病人的支持性护理岳阳职业技术学院护理学院单元课程整体设计课题课题在本课程中的地位训练时间贯穿任务设计整体能力目标能力目标分解支撑知识训练方法及手段评价方式危重病人的支持性护理该项能力是护理危重病人和观察一般病人病情变化必须具备的2学时危重病人的护理1根据病人的情况，按照护理程序的方法正确对患者评估、诊断、计划、实施、评价的能力2初步养成为急诊病人提供及时、迅速、正确的护理的能力。3养成与人合作的能力1.评估患者的能力。2正确进行护理诊断的能力。3.制定护理计划的能力。4.正确实施护理措施的能力5.正确进行评价的能力1.护理评估2.护理诊断3.护理目标4.护理措施5.护理评价1. 讨论2.

2、演示3. 练习4. 总结与提炼1学生课堂参与度（20%）2学生单项能力获取度(40%)3学生对实际任务的完成度(40%)2岳阳职业技术学院护理学院单元教学活动安排课题教学思路教学过程设计教学方法能力训练方式时间安排危重病人的支持性护理从临床情境入手，引出本次工作任务，以任务为驱动引导学生共同参与完成教学目标 步骤1：导入讲授、演示说明本课程及单元课程的地位，展示案例一，提出任务，分析任务5min步骤2：任务一讲授15min步骤3：任务二讨论、讲授练习、小结、点评5min步骤4：任务三讨论、讲授练习、小结、点评20min步骤5：任务四讨论、讲授练习、小结、点评25min步骤6：任务五讲授练习5m

3、in步骤7：综合实训演示、讲授展示案例二，学生练习、点评10min步骤8：总结与提炼讲授小结3min步骤9：作业讲授、演示展示案例三和案例四2min3岳阳职业技术学院护理学院工作任务案例一：患者刘某，女，52岁，因下楼时不小心从楼梯摔下来，昏迷、呼吸困难、大小便失禁，送入急诊科，CT诊断“左侧颞叶出血”，如何对患者实施支持性护理？4岳阳职业技术学院护理学院护理评估护理诊断预期目标护理措施护理评价综合实训危重病人的护理任务分解上堂小结5岳阳职业技术学院护理学院任务一：护理评估一般情况生命体征意识瞳孔精神状态其他6岳阳职业技术学院护理学院一般情况的评估发育与营养表情与面容皮肤与粘膜姿势和体位排泄物

4、呕吐睡眠 7岳阳职业技术学院护理学院意识的评估嗜睡（somnolence）最轻的意识障碍，被轻度刺激或语言唤醒）意识模糊（confusion）定向力完全或部分障碍昏睡（stupor ）不易唤醒，强刺激可被唤醒昏迷（coma）最严重的意识障碍，可分为浅昏迷；中度昏迷；深昏迷8岳阳职业技术学院护理学院瞳孔的评估形状及大小 -正常瞳孔 -瞳孔扩大 -瞳孔缩小瞳孔对光反射：存在、迟钝或消失9岳阳职业技术学院护理学院精神状态的评估语言与非语言行为思维过程认知能力情绪状态感知情况对疾病的认识信念及价值观等危重病人的情感反应： -焦虑 -恐惧和忧郁 -失落等10岳阳职业技术学院护理学院其他病人常见症状特殊检

5、查后的反应治疗的效果和不良反应评估 11岳阳职业技术学院护理学院任务二：护理诊断不能维持自主呼吸急性疼痛意识模糊/混乱体液不足有窒息的危险清理呼吸道无效 排便失禁有体温改变的危险：对死亡的焦虑：有卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理能力缺陷的危险绝望 12岳阳职业技术学院护理学院任务三：预期目标（一）病人能够进行深呼吸和咳嗽训练，达到最佳状况的肺功能。病人能够向别人说出疼痛的存在，并在采取满意的止痛措施后，说出疼痛减轻的表现。病人能够减少意识模糊/混乱的发作。病人无脱水的症状或体征，维持尿比重在正常范围。病人能陈述预防窒息的方法，无窒息的情况发生。病人没有误吸发生，表现出有效咳嗽及肺部气体交换增加

6、。13岳阳职业技术学院护理学院病人能够恢复正常的排便习惯，每天、每隔1天或每隔2天排出成型大便。病人能说出保暖/降温的方法，维持体温在正常范围内。病人能说出自己焦虑的原因，采取有效的机制处理焦虑。病人的正常功能能得到维持并主动参与和有一定的独立性。病人能够以积极的态度回忆和评价生活，表达对自己和他人的信心。任务三：预期目标（二）14岳阳职业技术学院护理学院任务四：护理措施不能维持自主呼吸急性疼痛意识模糊/混乱体液不足有窒息的危险清理呼吸道无效 排便失禁有体温改变的危险：对死亡的焦虑：有卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理能力缺陷的危险绝望 15岳阳职业技术学院护理学院不能维持自主呼吸鼓励每小时进行

7、深呼吸和控制咳嗽训练经常给患者翻身，必要时每小时1次加强肺部的听诊，如呼吸音出现改变，增加听诊次数教病人在醒的时候，每小时使用1次吹气瓶或呼吸音测定器病请允许的话扶助病人下床活动，并逐渐增加活动量16岳阳职业技术学院护理学院急性疼痛健康知识的指导：疼痛的原因、可能持续的时间、检查的过程等向病人表示你接受其对疼痛的反应和病人及家属一起讨论疼痛加重/缓解的原因，评估其对疼痛的误区给病人提供白天休息的机会和减少夜间对睡眠的干扰和病人及家属一起讨论分散注意力的方法及解除疼痛的疗法，对采取的治疗方法给予恰当的解释17岳阳职业技术学院护理学院意识模糊/混乱评估致病的因素促进有益于病人整体感的沟通，如评估患

8、者、亲人对意识模糊/混乱的态度；鼓励照顾者、亲人讲话放慢速度；表示尊重，促进交流提供有意义的感觉输入法，如使病人保持时间、地点的定向；鼓励亲人从家中拿来患者熟悉的物品等指导病人回到现实促进病人的安全感，防止意外伤害的发生 18岳阳职业技术学院护理学院体液不足评估病人的饮食喜好，在膳食允许范围内给予病人喜欢的饮品做好患者摄入量的计划监测患者的24h摄入量和出水量，必要时监测尿比重、血浆电解质水平、血红蛋白、红细胞压积等告诉病人，咖啡、茶、果汁有利尿的作用，可能与体液丧失有关评估病人是否存在呕吐、腹泻、高热、引流、伤口等引起的体液丧失 19岳阳职业技术学院护理学院有窒息的危险对体力减弱、感觉障碍的

9、病人：保持侧卧位，头偏向一侧；评估舌头的位置，确认无舌后坠；评估口腔及喉是否有阻塞物对气管切开或者气管内插管的病人：12h或者必要时吸痰；维持气管插管上的气囊充气在其他操作过程中，防止病人误吸的情况发生 20岳阳职业技术学院护理学院清理呼吸道无效评估病人不能有效清理呼吸道的原因针对原因采取有效的护理措施指导病人进行有效咳嗽的方法 21岳阳职业技术学院护理学院排便失禁评估以前的排便型态、饮食和生活方式设计一个持续的、合适的排便时间。对于骶骨反射中枢无损的人，如病情允许可采取床上直坐或坐姿，或使用润滑剂、肛门刺激器等对于无骶骨反射中枢的人，可制定每日的排便时间；如病情允许也可采取床上直坐或坐姿对于

10、存便能力降低的人，可以采用方法减少粪便量记录排便情况，包括时间、排便量、使用的方法及不随意排便的次数等做好肛门周围皮肤的护理 22岳阳职业技术学院护理学院对死亡的焦虑评估病人焦虑的原因、程度取得病人的信赖除去多余的刺激，限制病人与其他焦虑病人接触帮助病人认识焦虑，开始学习解决问题当不可避免有压力发生时，指导其如何中断焦虑和病人一起探讨减轻焦虑的方法 23岳阳职业技术学院护理学院有卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理能力缺陷的危险评估引起患者自理能力缺陷的因素及目前的自理能力促进并鼓励患者主动参与、决策日常活动鼓励患者表达出对自理缺陷的感受补偿患者的自理缺陷24岳阳职业技术学院护理学院绝望与患者进行

11、有效的沟通，鼓励用言语表达怀疑、恐惧和忧虑，同时表达“希望”在其生活中的重要性指导患者如何区分绝望和希望，怎样去应对绝望的局面评估和调动个人的内在力量，如自主性、独立性、认知能力、灵活性、精神性评估和调动个人的外在资源，如亲人、照顾者、自助组织、上帝或超自然力量等创造一个合适的修养环境，帮助患者认识所得到的关心、爱 25岳阳职业技术学院护理学院病人是否能够进行深呼吸和咳嗽训练，能否达到最佳状况的肺功能病人能否向别人说出疼痛的存在，并在采取满意的止痛措施后，说出疼痛减轻的表现病人能否减少意识模糊/混乱的发作病人有无脱水的症状或体征，尿比重是否维持在正常范围病人能否陈述预防窒息的方法，有无窒息的情

12、况发生病人是否发生误吸，能否进行有效咳嗽，肺部气体交换是否增加 任务五：护理评价（一）26岳阳职业技术学院护理学院病人能否恢复正常的排便习惯，每天、每隔1天或每隔2天排出成型大便病人能否说出保暖/降温的方法，体温是否维持在正常范围内病人能否说出自己焦虑的原因，是否能采取有效的机制处理焦虑病人的卫生、沐浴、穿衣、进食、如厕自理缺陷是否得到补偿，患者能否主动参与日常生活活动病人能否以积极的态度回忆和评价生活，是否能表达对自己和他人的信心 任务五：护理评价（二）27岳阳职业技术学院护理学院【案例10-1分析】分析：该患者为一危重病人，因摔伤导致左侧颞叶出血，入院时有昏迷和呼吸困难，入院护理工作的重点是迅速进行评估，确定其主要的护理问题并采取针对性的护理措施，准确而及时执行医嘱。护理评估的重点应包括：生命体征情况；意识状况；瞳孔的大小及对光反射；有无中枢性呕吐；患者的精神状况；治疗后的反应；家属的反应。根据目前的病案资料，患者存在的护理问题至少包括：昏迷、有窒息的危险、排便失禁，根据以上资料，如何制定该患者的护理计划？ 28岳阳职业技术学院护理学院开 动 脑 筋案例二：聂某，男，62岁，10年的冠心病病史。因胸骨体中段后方疼痛3h伴全身冷汗，含服硝酸甘油无缓解入院。患者近三个月来心绞痛发作频繁，甚至休息时也发作，含服硝酸甘油不易缓解。心电图检查S-T段