难治性精神分裂症课件

1、难治性精神分裂症尹建新一、概念所谓“难治性”，也称为“治疗抵抗”（treatmentresistant），是指对治疗干预反应不良者。而所谓有效（对治疗有明显反应）与无效（对治疗反应不良）之间是一个连续统一体，其间难以划出截然的界限。然而在不同时期，对治疗的期望程度及治疗方法不同，对“难治性”又有不同的理解。 美国精神障碍治疗指南中定义难治性精神分裂症为持续的阳性和阴性精神症状， 伴有社会功能受损，妨碍社交适应的怪异行为。中国精神分裂症防治指南中有关难治性精神分裂症的概念是：按通常方法进行治疗而不能获得理想疗效的一群患者，包括过去5年对3种药物剂量和疗程适当的抗精神病药物（3种中至少有2种化学结

2、构是不同的）治疗反应不佳；或不能耐受抗精神病药物的不良反应；或即使有充分的维持治疗或预防治疗，病情仍然复发或恶化的患者。改善依从性：精神分裂症患者对药物治疗的依从性多数是比较差的，估计约有40%65%的患者依从性不好，尤其是门诊患者，药物所致的运动障碍是患者自行停药的主要原因。有效提高依从性的措施包括适宜的药物剂量、使用不良反应小的第二代抗精神病药物、使用长效制剂、在必要时短暂使用抗胆碱能等拮抗不良反应的药物、提高对长期用药的认识。调整剂量和延长疗程：增加剂量不一定能提高疗效；适当的延长疗程有助于改善疗效。对个别患者的超大剂量使用一定慎重，必须经过家属或患者的同意，并在严密的监测下进行。三、治

3、疗策略重新审定诊断：进一步了解患者既往用药史，掌握有关影响因素，着重考虑用药的个体化，必要时监测药物血浆浓度。重新制定治疗方案：更换合适的药物，足量足疗程治疗。药物治疗建议按治疗程序进行，疗程一般不少于25年。四：具体治疗方案氯氮平：氯氮平是目前公认的唯一首选治疗难治性精神分裂症的药物。常规治疗剂量为200600mg/d,特殊情况下可以用到900mg/d。疗程一般在3个月以上，如果单一服用氯氮平仍不能获得满意疗效，或者出现明显的、无法耐受的不良反应 时，应合并用药或换药。 氯氮平治疗需特别重视的问题是白细胞计数，治疗初期应每周复查白细胞，4周后可适当延长检查的间隔。以下是出现白细胞减少时的处理

4、原则： 如果白细胞计数低于2000/立方毫米，或者绝对中性粒细胞（ANC）计数低于1000 /立方毫米：A 即刻停用氯氮平；B 每天复查WBC计数和分类；C 考虑骨髓穿刺；D 如果粒细胞生成缺乏，应考虑保护性隔离预防感染。 如果WBC计数为20003000 /立方毫米或者ANC计数为10001500 /立方毫米：A 即刻停用氯氮平；B 每天复查WBC计数和分类；C 密切关注感染体征。 若WBC高于3000 /立方毫米或ANC高于1500 /立方毫米，且没有感染存在，可以重新使用氯氮平（每周复查WBC两次直至WBC高于3500 /立方毫米）。 如果WBC计数为30003500 /立方毫米，在13

5、周内下降至3000 /立方毫米，或有幼稚细胞形态存在，需使用不同的计数方法重复WBC计数，每周两次直至WBC高于3500 /立方毫米，如果WBC计数低于3000 /立方毫米或ANC低于1500 /立方毫米，则按上面第2步进行。难治性精神分裂症的治疗规范化程序 中国精神分裂症防治指南，见下图。首选第二代抗精神病药物氯氮平（也可试选用利培酮、奥氮平、奎硫平或注射长效抗精神病药物如FD等，已有临床研究表明对难治性精神分裂症有肯定疗效）；或者合并使用抗精神病药物和增效剂，如心境稳定剂、抗抑郁剂或苯二氮卓类，上述治疗无效，采用ECT治疗。 治疗方案图： 难治性精神分裂症 | 非典型抗精神病药物 非典型/典型抗精神病药物 ECT 首选氯氮平 + 增效剂 英国2001年精神药物处方指南（第六版）： 、难治性精神分裂症首选氯氮平，剂量平均在450mg/d，疗程为36个月； 、当第项治疗无效时加用舒必利400mg/d，拉莫三嗪25200mg/d，氟哌啶醇2mg/d，奈法唑酮400600mg/