他汀治疗的常见问题

1、他汀治疗的常见问题第1页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日他汀治疗常见问题长期使用他汀我们担心什么？肝脏损害？肌肉损害？LDL-C达标后能否停药/减量？基线LDL-C水平不高，能否用他汀？长期使用会否降得太低？众多的降脂方案如何取舍？（非他汀类，其他他汀）第2页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日剂量依赖性绝大多数转氨酶升高20%3xULN5xULN0.5%ALT9xULN0.2%他汀引起肝酶升高的发生率Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C. Am J Cardiol 2006;97suppl:44C51C. 第3页，共37

2、页，2022年，5月20日，13点28分，星期日澄清:孤立性肝源性转氨酶升高肝脏损害没有伴随胆红素水平增高的单纯转氨酶水平增高与有临床或组织学证据的急性或慢性肝损害无关Am J Cardiol 2006;97suppl:77C81C第4页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日他汀安全性再添新证 已有肝脏疾患的人群，他汀治疗并未增加肝损风险 他汀治疗肝酶升高、非酒精性脂肪肝、丙肝、肝硬化、肝移植和肝癌患者的证据显示，这些患者能从他汀治疗中获益，同时未增加不良事件风险。因此，基于上述证据，这些人群无需停用他汀。Onofrei MD, et al. Pharmacotherapy.

3、 2008 Apr;28(4):522-9第5页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日他汀相关肝酶异常的转归及处理他汀相关肝酶异常肝酶明显升高（3倍）减量或停药,观察（鉴别：酒，脂肪肝，肝炎，其他药物），多为一过性。特别是治疗初期肝酶轻度升高（3倍)，考虑停药观察，排查原因即使减量或停药，肝酶明显升高伴有症状，黄疸，胆红素升高，停药转消化科处理使用保肝药可能有益？临床表现比指标更重要？第6页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日立普妥安全可靠LDL-C 降低百分比(%)03年12月份更新的数据库0.00.51.01.52.02.53.020304050607

4、0ALT 3 ULN的患者百分比氟伐他汀 (20-80 mg)洛伐他汀 (20-80 mg)辛伐他汀 (40-80 mg)立普妥 (10-80 mg)Jacobson TA. Am J Cardiol. 2006;97:44C-51C ALT升高 和 LDL-C 降低之间的关系第7页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)引起转氨酶持续升高3ULN发生率低0.280.130.120.40.89安慰剂10mg 20mg 40mg 80mg立普妥(晶体型阿托伐他汀钙)转氨酶升高3ULN的患者百分比(%)Newman CB, et al. Am J Car

5、diol 2003;92:670676第8页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日 MIRACL：大剂量阿托伐他汀用于ACS人群，无论 年龄，肝脏安全性良好肝酶升高发生率总结：Anders G. Olsson, et al. Am J Cardiol 2006 online患者10ULN），应停止他汀治疗。一旦恢复，应重新仔细考虑他汀治疗的风险-获益情况第11页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日他汀治疗常见问题长期使用他汀我们担心什么？脑出血？肝脏损害？肌肉损害？LDL-C达标后能否停药/减量？基线LDL-C水平不高，能否用他汀？长期使用会否降得太低？众

6、多的降脂方案如何取舍？（非他汀类，其他他汀）第12页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日泡沫细胞脂纹中期损伤粥样硬化纤维斑块复合性病变/破裂10岁开始30岁开始40岁开始脂质沉积为主平滑肌细胞和胶原血栓出血粪胆汁酸和中性固醇类 (700 mg/天)胆汁胆固醇(1000 mg/天)吸收(700 mg/天)肝脏合成*(800 mg/天)肠(13001700 mg/天)饮食胆固醇(300700 mg/天)肝外组织占2/3占1/3胆固醇合成与吸收持续终生动脉粥样硬化自幼年开始并持续进展LDL-C达标后能否停药/减量第13页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日停用

7、他汀LDL-C会升高胆固醇70%是内源性合成的他汀抑制HMG-CoA还原酶活性，胆固醇合成减少停用他汀，胆固醇将继续合成，LDL-C水平升高他汀: HMG-CoA还原酶抑制剂胆固醇HMG-CoA甲羟戊酸(胆固醇前体)HMG-CoA还原酶+第14页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日动脉粥样硬化是长期系统性疾病他汀不仅仅是降脂药更是抗动脉粥样硬化药物也是卒中预防的药物他汀需要长期应用第15页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日58项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多Law MR.

8、 BMJ, 2003;326:142358项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，时间越长、心脏事件减少（%）越多他汀长期使用，持续获益第16页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日他汀治疗常见问题长期使用他汀我们担心什么？脑出血？肝脏损害？肌肉损害？LDL-C达标后能否停药/减量？LDL-C基线水平不高，是否需用他汀？长期使用会否降得太低？众多他汀要如何取舍？ 第17页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日他汀大型临床实验结论他汀治疗安全，并显著降低心血管危险他汀降低心血管危险的程度：1）取决于基础心血管危险程度；

9、2）取决于他汀治疗获得的LDL-C降低的幅度；3）不取决于（independent of）治疗前的LDL-C水平 摘自O.Faergeman EHJ 2004第18页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日Circulation. 2007;116:613-618.即使LDL-C40mg/dL的患者，应用他汀也可改善生存率基线LDL-C（mg/dL）1210864040-4950-59P=0.24P=0.08420年死亡率(%)对照组他汀P=0.03因素调整后，HR, 0.51; 95% CI, 0.33 to 0.79第19页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，

10、星期日他汀会否将LDL-C降得太低？低了 有危害吗？无论选择何种他汀，何种剂量，一般服用一月后即达到稳态，维持原剂量长期使用不会再进一步降低；LDL受体的内稳态调节机制可以很有效地保持细胞内胆固醇水平，降低血脂不会明显降低细胞内脂，即使血LDL-C仅10mg/dl大多数哺乳动物LDL-C40mg/dl患家族性低脂蛋白血症的病人LDL-C可终身50%无剂量相关的肌肉副作用；临床应用中与华法令无药物相互作用；肾功能不全患者无需调整剂量；以下情况无剂量受限： 维拉帕米 、胺碘酮、红霉素和吉非贝齐 瑞舒伐他汀辛伐他汀1.Prescribing information for Crestor2.Pres

11、cribing information for Vytorin3.Prescribing information for Zocor阿托伐他汀第32页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日CURVESNASDACPediatrics Study降脂疗效临床终点替代终点非心血管亚组分析ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1*GREACE*PROVE IT*ASAPBELLESESTABLISHGAINREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER*ADCL

12、TBONESLEADe糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT*代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVE IT*立普妥里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过400项临床研究项目入选患者超过80,000名立普妥 ：在冠心病患者中积累了广泛的循证证据*ARMYDA-1、GREACE、PROVE IT和ARBITER为非辉瑞赞助研究第33页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日立普妥 六项研究推动指南修改他汀已完成临床终点研究影响血脂指南更新的研究数目立普妥1341 6* 1 0* 6项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、

13、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新1. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239 2. Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372 3. AMERICAN DIABETES ASSOCIATION. Diabetes Care. 2007;30(S1):S4-S41 4. National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(S2):S12-S154 5.

14、 Adams RJ, et al. Stroke. 2008;39辛伐他汀瑞舒伐他汀第34页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日立普妥 ：卓越源自独特的分子结构活性代谢产物对HMG-CoA还原酶抑制活性与母化合物相似, 半衰期更长(20-30h)直接抑制血管壁及肝脏中的胆固醇合成更强抗氧化能力Am J Cardiol,2005;96(suppl):11F-23F阿托伐他汀独特的取代基，和药效基团共同作用生成独特的羟基化活性代谢产物，他汀中独有OOFOHOHCa+OCH3H3CNNHC药效基团取代基团活性代谢产物（他汀独有）阿托伐他汀活性代谢产物的作用可解释：与其他他汀相比，阿托伐他汀更早更多获益更显著的多效性立普妥112第35页，共37页，2022年，5月20日，13点28分，星期日常见问题小结长期使用他汀我们担