培训日程及内容理论课病例

1、病例分享首都儿科研究所ICU曲 东病历简介女，6y4m，河北赤城县。“发热15d，咳嗽10d，呼吸困难7d” ， 09-12-04入院。外院予抗感染及激素治疗效果不佳。既往体健，姑姑有结核病10余年，现痊愈。PE： T38.1，R64次/分，P142次/分， BP100/70mmHg ， W17kg 。神清，反应可，体型瘦，营养欠佳，呼吸促，鼻扇、三凹征（+），可以平躺。左侧胸廓高于右侧，双肺可闻及水泡音，右侧呼吸音较左侧低，心音低钝，未闻及杂音，肝肋下2cm，无皮疹，NS（-）。血常规：wbc9.69109/L，N80.6%，CRP37mg/L；血气：PH7.486，PCO2 32.7mmH

2、g，PO2 42.7mmHg，BE1.3mmol/L，SaO2 83.7%； x-ray 09-11-29 09-12-0209-12-04病例特点学龄期儿童。以呼吸系统受累为主要表现，病情进行性加重，全身及肺外表现轻。临床与影像学表现不平行：临床相对轻，影像学重。虽瘦，但无明显体重下降。可疑结核接触史，卡巴（+）。初步诊断及鉴别诊断重症肺炎病原学？病毒：H1N1、腺病毒支原体细菌结核真菌结果1血、痰培养（-）、ASO（-）、PCT（-）；呼吸道病毒（-）、甲流（-）；MP-Ab（-）、军团菌未检；PPD（-）、结核抗体（-）；痰涂片酵母样菌、痰真菌培养（2份）：白念，血真菌培养（-），肺孢子

3、菌检测（-）体液免疫基本正常，细胞免疫：B淋巴细胞、辅助/诱导性淋巴细胞。结果2 前3d ： CPAP呼吸支持、马斯平，T3738，换用阿奇+三代头孢4d：联合氟康唑12mg/kg静点，4d后体温正常；5d脱离CPAP；2w后肺CT有所改善。09-12-172010-01-06出院诊断 白念真菌肺炎继发：基础疾病、免疫缺陷、医源性因素原发：吸入 ，羊、羊毛侵袭性肺部真菌感染（Invasive Pulmonary Fungal Infections, IPFIs） 定义：指真菌侵入气管支气管及肺组织引起的感染，不包括真菌寄生和过敏引起的肺部病变。肺部是最常受累的部位。IPFI 诊断宿主(高危)因

4、素 组织病理学 微生物学证据 临床证据 诊断依据 基础疾病 免疫缺陷 侵入性操作 环境因素常规抗感染无效 影像学特点直接镜检阳性2次培养阳性肺念珠菌病的影像学征象可表现为斑片、大片实变，血行感染或由肺发生播散者，呈弥漫粟粒状阴影。肺不张、胸腔积液等，少有空洞形成。与支气管肺炎、结核不易区别。前者特点为临床症状与x线不相称，发病缓，症状逐渐加重，但x线已呈大片阴影，颇易融合为密度较高的大片病灶，常累及两个肺叶以上，多见于肺底和中叶，较少侵犯肺尖。微生物学证据 有临床诊断意义的微生物学检查 有确诊意义的微生物学检查有临床诊断意义的微生物学证据（1）合格痰标本直接镜检发现菌丝，且培养连续2次以上分离

5、到同种真菌；（2）支气管肺泡灌洗液经直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；（3）合格痰液或支气管肺泡灌洗液直接镜检或培养发现新生隐球菌；（4）血液标本曲霉半乳甘露聚糖抗原（GM）检测连续2次吸光指数（I）值0.8或单次I 值 1.5；（5）血液标本真菌细胞壁成分1,3-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性；（6）血液或支气管肺泡灌洗液隐球菌抗原阳性。有确诊意义的微生物学证据（1）肺组织真菌培养阳性；（2）胸腔积液等无菌部位真菌培养阳性；（3）血液真菌培养阳性；（4）合格痰液或支气管肺泡灌洗液发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；（5）胸腔积液和血液直接镜检发现新生隐球菌。组织病理学证据 肺组织标本进行组

6、织病理学检查发现真菌感染的病理改变以及菌丝或孢子等真菌成分。IPFI的分级诊断标准 诊断级别 宿主因素a 临床证据 微生物学 组织病理 确诊 临床诊断 拟诊 or a:原发感染者可无宿主因素 IPFI的治疗预防治疗和目标预防拟诊治疗（经验治疗）临床诊断和确诊治疗 IPFIs的治疗一般预防：包括医院感染控制技术措施和抗真菌药物预防。目前儿科公认的抗真菌药物预防适应证为：粒细胞减少的血液系统患儿、造血干细胞移植以及慢性肉芽肿患儿。靶向预防：在高危患者预防某种特定的真菌感染，如在血液肿瘤和艾滋病患者应用复方磺胺（TMP-SMZ）预防肺孢子菌肺炎。拟诊治疗：高危真菌感染患儿，临床和影像学表现提示真菌感

7、染（拟诊）时，在积极寻找病因同时，应开始经验性抗真菌治疗。常用药物为氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑以及卡泊芬净。临床诊断治疗：即先发治疗，患儿符合临床诊断，其抗真菌治疗已有较强的选择性用药指征。确诊治疗：即靶向治疗，针对确诊患儿，应依据真菌种类、药敏结果、病情轻重以及患儿的耐受性选择用药。白念珠菌病的治疗侵袭性真菌感染的发病率及死亡率不断高，其中白色念珠菌是最常见的致病真菌。众多权威指南一致推荐氟康唑作为治疗念珠菌感染的一线选择。IDSA(2009年)念珠菌病治疗指南推荐意见: 氟康唑首剂量12mg/kg。疗程因病情而异，给药时间不宜过短，一般要612周，甚至更长。疗效判断标准痊愈:感染症状和体征消失,X线胸片肺部病变完全消失,真菌镜检和培养均为阴性。有效:感染症状及体征明显好转, X线胸片肺部病变大部分或基本消失,真菌镜检阴性或可见少量破碎变性的菌体,真菌培养阴性