冠状动脉窦内科治疗

1、冠状动脉痿(内科治疗)临床路径(2017年版)一、冠状动脉痿(内科治疗)临床路径标准住院流程 (一)适用对象。诊断为冠状动脉痿(ICD-10 : 125.805 )或冠状动脉静 脉痿(ICD-10 : 125.403 )或冠状动脉左房痿( ICD-10 : 125.802 )或冠状动脉左室痿(ICD-10 : 125.806 )或冠状动 脉右室痿(ICD-10 : 125.811 )或先天性冠状动脉肺动脉痿 (ICD-10: Q24.505 )或先天性冠状动脉异常、动静脉痿 (ICD-10: Q4.506)或先天性冠状动脉右房痿( ICD-10 :Q24.507)或先天性冠状动脉左室痿(ICD

2、-10 : Q24.510)或 先天性冠状动脉右室痿(ICD-10 : Q24.511 )o(二)诊断依据。根据临床诊疗指南 一一心血管内科分册(中华医学 会编著，人民卫生由版社，2009年)。.临床发作特点：半数以上患者可无症状，仅在体检时 发现心脏杂音，随年龄增长或冠状动脉心腔痿左向右分流量 较大者，可在体力活动后由现心悸、呼吸困难、乏力、心前 区疼痛，部分患者由现充血性心力衰竭、心律失常等。如痿 管进入右房者，更易由现心衰症状。痿入冠状静脉窦者则易 发生房颤。.体检：心前区可闻及连续性杂音，可伴局部震颤。杂 音最响部位、性质和响度与受累的冠状动脉走行、痿口大小和痿入的心腔有关。右心室痿者

3、，以胸骨左缘 4、5肋间舒 张期杂音最响；而痿入右房者，则胸骨右缘第 2肋间收缩期 杂音最响；肺动脉或左房痿的杂音则沿胸骨左缘第 2肋间柔 和的连续性杂音。.辅助检查：(1)心电图：部分病例由现左、右心室过度负荷，或左、 右心室肥厚，痿入冠状静脉窦及右心房者易由现心房纤颤， 少数病人ST段下移、T波倒珞等心肌缺血性改变。(2) X线检查：心脏可正常大小，部分病人由现心脏扩大、 肺血增多，伴有冠状动脉瘤样扩张的病人可有心脏轮廓的改 变。(3)超声心动图：通过超声可以看到扩张的冠状动脉及 其痿口痿入心腔的部位。CT冠状动脉成像：可显示受累冠状动脉的形态、走 形及痿口的位珞。(5)心导管检查：计算左

4、右心排血量、左向右的分流量 (Qp/Qs)和肺血管的阻力。痿入右心及冠状静脉窦者可测得 此处血氧含量增高。(6)选择性心血管造影：逆行升主动脉造影及选择性冠 状动脉造影可显示受累冠状动脉形态及痿口注入的心腔、痿 口位珞，是明确诊断、为治疗提供依据的必要手段。4. 临床类型：Sakarupare根据痿口位珞将冠状动脉痿分为5型：I型：引流入右心室n型：引流入右心房田型：引流入肺动脉IV型：引流入左心房V型：引流入左心室Sakakibara等根据血管造影形态将 CAF分为两型：A型(近端型或侧-侧型)：受累的冠状动脉近端瘤样扩 张并发由痿支，痿支远端的血管腔内径正常；B型(远端型或终末动脉型)：受

5、累冠状动脉从其起源处 至痿口处全程扩张，痿支近端的冠状动脉分支中断于心表和 心肌壁内。(三)治疗方案的选择及依据。.药物治疗：抗心衰药物、抗心律失常药物。.冠状动脉痿介入栓堵术：(1)适应证：有明显外科手术适应证的先天性CAF不合并其他需要手术矫正的心脏畸形；外伤性或冠脉介入治疗所致医源性CAF易于安全到达、能够清晰显影的痿管；非多发的CAF开口、单发CAF进行介入治疗效果较好；冠状动脉痿口狭窄、痿道瘤样扩张；少数情况下，冠状动脉一支或多支(多为间隔支)形成与心腔相连的多发的微小血管网，可用带膜支架进行封堵。(2)禁忌证为：要栓塞的冠状动脉分支远端有侧支发生，该处心肌组 织供血正常；受累及的冠

6、状动脉血管极度迂曲；右心导管提示右向左分流，重度肺动脉高压；术前1个月内患有严重感染。对于多个痿口的CAF,目前宜作为相对禁忌证，如果痿口的解剖特征适合栓塞，术 者经验丰富，可以尝试介入治疗。(四)标准住院日为 5-7天。 (五)进入路径标准。.诊断必须符合冠状动脉痿(ICD-10 : 125,805 )或冠 状动脉静脉痿(ICD-10 : 125,403 )或冠状动脉左房痿 (ICD-10 : 125,802 )或冠状动脉左室痿 (ICD-10 : 125,806 ) 或冠状动脉右室痿(ICD-10 : 125,811 )或先天性冠状动脉 肺动脉痿(ICD-10 : 024,505)或先天性

7、冠状动脉异常、动 静脉痿(ICD-10 : 04,506)或先天性冠状动脉右房痿 (ICD-10 : 024,507)或先天性冠状动脉左室痿(ICD-10 : 024,510)或 先天性冠状动脉右室痿(ICD-10 : 024,511 )o.除外冠状动脉瘤、冠状动脉起源异常、川崎病、主动 脉窦瘤破裂。4.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可以进入路径。（六）住院期间及手术前 0-3天的检查项目。.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、便常规 +隐血；（2）肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、血清心肌损伤标记物、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙

8、肝、 艾滋病、梅毒等）、血气分析、脑钠肽（3）胸部影像学检查、心电图、24h动态心电图超声心动图；（4） CT冠状动脉成像。.根据患者病情进行的检查项目：D-二聚体、红细胞沉降率、C-反应蛋白或高敏 C-反应蛋白；（2）;经食道心脏超声；（七）选择用药。.抗血小板药物：阿司匹林.抗凝药物：低分子肝素、普通肝素等。.抗心肌缺血药物：B受体阻滞剂、硝酸酯类、钙离子 拮抗剂等。.抗心衰药物：利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体阻滞剂（ARB药物。.抗心律失常药物：有心律失常时应用。.其他药物：伴随疾病的治疗药物等。（八）手术日为入院第 07天（如需要进行手术）。.麻醉方式：

9、局部麻醉。.手术方式：冠状动脉造影+心导管检查+痿介入栓堵术。.手术内珞物：弹簧圈、PDA VS叫堵器。.术中用药：抗血栓药（肝素化）、血管活性药、抗心律失常药等。.介入术后即刻需检查项目： 生命体征检查、心电监测、心电图、穿刺部位的检查。.必要时，介入术后住重症监护病房。.介入术后第1天需检查项目：心电图。必要时根据病 情检查：血常规、尿常规、心肌损伤标志物、粪便常规+隐血、肝功能、肾功能、电解质、血糖、凝血功能、超声心动 图、胸部X线片、血气分析等。（九）术后住院恢复 35天。必须复查的检查项目.观察患者心肌缺血等不适症状，及时发现和处理并发 症。.继续严密观察穿刺部位由血、渗血情况。（十

10、）由院标准。.生命体征平稳。.血流动力学稳定。.心律失常或心力衰竭得到很好的控制。.无其他需要继续住院的并发症。（十一）预防性抗菌药物选择与使用时机。.操作时间超过1小时必要时。（十二）变异及原因分析。.冠脉造影及心导管检查后转外科行急诊外科冠状动 脉痿修补/缝合/结扎术。.冠脉造影及心导管检查后转外科行择期外科冠状动 脉痿修补/缝合/结扎术。.等待二次介入栓堵术。.病情危重。.由现严重并发症。二、冠状动脉痿(内科治疗)临床路径表单适用对象：第一诊断为冠状动脉痿(ICD-10 : 125,805 )或冠状动脉静脉痿(ICD-10 : 125,403 )或冠状动脉左房痿(ICD-10 : 125

11、,802 )或冠状动脉左室痿(ICD-10 : 125,806 ) 或冠状动脉右室痿(ICD-10: 125,811 )或先天性冠状动脉肺动脉痿( ICD-10: Q24.505)或先天性冠状动脉异常、动静脉痿( ICD-10: Q4,506)或先天性冠状 动脉右房痿(ICD-10 : Q24,507)或先天性冠状动脉左室痿(ICD-10 : Q24,510) 或先天性冠状动脉右室痿(ICD-10 : Q24,511);行冠状动脉造影+心导管检查+痿介入栓堵术患者姓名： 性别： 年龄：门诊号： 住院号住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日5-7 天时间住院第1天住院第1- 2天住院第2-

12、 3天(手术日)诊 疗 工 作口询问病史口体格检查口完成入院病历书写口描记18导联心电图口安排相关检查口上级医师查房口汇总检查结果口完成术前准备与术前评 估 术前讨论，确定手木方 案，术前医嘱口完成术前小结、上级医师 查房记录等病历书写口向患者及家属交代病情 及围手术期注意事项口签署手术知情同意书、自 费用品协议书等医疗文 书口行“冠状动脉造影 + 心导管检查+痿介入 栓堵木“口术者完成手术记录口完成术后病程记录口向患者家属交代手 术情况及术后注意 事项上级医师查房口观察生命体征及有 无水后并发症并作 相应处理重 点 医 嘱长期医嘱：口先心病护理常规口二级护理口普通饮食临时医嘱：口血常规、血型

13、、尿 常规、便常规+隐血口肝功能、肾功能、 血电解质、血脂、 血糖、心肌损伤标 志物、凝血功能、 感染性疾病筛查口血气分析、D二聚 体、BNR C反应蛋 白心电图、24小时动 态心电图、胸部 X 线片、超声心动图口经食道超声口冠状动脉CT长期医嘱：口先心病护理常规口二级护理口普通饮食临时医嘱：口拟于明日局麻卜行冠状动脉造影+心导管检查+痿介入栓堵术口术前可适当使用镇静药物水化口其他特殊医嘱长期医嘱：口先心病介入术后护 理常规口二级护理口普通饮食口持续心电监测临时医嘱：血常规、电解质、肝 肾功能水化口术后心电图口其他特殊医嘱7护理 工作口二级护理入院宣教 （环境、设施、人员等）口入院护理评估（营

14、 养状况、性格变化 等）口安排各项检查口完成患者心理及生活护理口 完成日常护理工作口术前准备口术前宣教口完成患者心理及生 活护理口观察患者病情变化 口定期记录重要监测 指标变异口无口有，原因：口无口有，原因：口无口有，原因：护士签名医师签名时间住院第_3-4_天 （术后第1天）住院第_5-7_天（术后第2-出院前）住院第_3-7_天（术后第2-5 天）诊 疗 工 作口上级医师查房口住院医师完成病程记录口观察体温、生命体征情 况、启尢并发症等并作 出相应处理口观察穿刺部位有无血 肿，渗血口医师查房口安排相关复查并分析 检查结果口观察穿刺部位愈合情 况口检查穿刺部位愈 合情况口确定患者可以出 院口向患者交代出院 注意事项复查日 期口通知出院处口开出院诊断书口完成出院