肾病综合征并发症的发病机制与干预策略

1、肾病综合征并发症的发病机制与干预策略1概述：1、关于肾综：概念复杂的病生变化 低血容量 凝血机制紊乱 免疫低下 低渗量（胶渗、晶渗） 内分泌紊乱 肾功能损害 电解质紊乱 微量元素代谢紊乱 脂代谢紊乱 氮质代谢紊乱 2重要的临床地位 全身性疾病 病因多、病理类型多 并发症多 疗效常难肯定 反复发病，预后可能不好32、关于肾综并发症：病情复发，复杂的主要原因影响预后的重要因素主要并发症： 感染 高凝状态与血栓栓塞 急性肾衰 内分泌与代谢紊乱等4一、感染：1、易感的病因： a.细胞免疫功能低下：白细胞吞嗜功能（调理因子不足，存在抑制因子）T-C活性（抑制因子、高脂血症、血转铁蛋白降低）5b、体液免疫

2、功能：IgG水平 丢失 产生： T-C IgM IgG B因子，D因子丢失胸腺素等产生（缺Zn等）6c.其他因素：低蛋白血症高脂血症药物：糖皮质激素、C毒药等72、感染的临床地位a.感染是病情加重、复杂的最常见原因：感染中毒症肾综复发、加重药物抵抗，对糖皮质激素等b.感染是肾综的首位死因83、感染的常见病因：a.病毒：成人：泡疹病毒，巨细胞病毒等儿童：水痘、麻疹b.细菌：球菌：肺炎链球菌、链球菌、金葡菌等杆菌：肺炎克雷伯杆菌 大肠杆菌等结核杆菌94、诊治：a.疾病发生机率：肺部感染皮肤软组织感染尿路感染原发性腹膜炎结核病10b.诊断注意事项：临床表现欠典型或症状相对较轻（反应低下，激素应用）外

3、周血WBC及N%高不一定是感染的表现（激素作用）外周血WBC及N%低不一定不存在感染（C毒药作用）尿WBC高不一定是尿感（肾炎活动、近端小管C脱落）11c.治疗策略：不主张预防性用药（弊多利少）早期诊断，及时治疗不损伤肾功能选择对病原菌敏感的药物是治疗关键： 感染定位 临床表现 早期体液培养加药敏试验12d.警惕并发真菌感染免疫低下应用免疫抑制剂广谱抗生素应用等氮质、能量等代谢负平衡13二、高凝与血栓栓塞1、高凝发生机制a.大分子促凝物质储积：肝脏合成凝血因子大分子凝血因子（ 、FN ）难经尿丢失14b.小分子抗凝因子大量丢失：AT-、-抗胰蛋白酶。c.血小板聚集功能增强15d.纤溶紊乱促纤溶

4、因子减少（纤溶酶原丢失）抗纤溶因子增加（纤溶酶抑制物：2-巨球蛋白、2-抗纤溶酶丢失少）16e.其他因素：低蛋白血症高脂血症利尿皮质激素应用等172、血栓及栓塞a.血栓发病概况：V造影检出率：平均35%肾V造影检出率：8-36%、最高的50%（有临床表现的4-8%）肺扫描检出率：20%（有临床表现的不到一半）下肢V栓塞约6%18b.肾V血栓：危险因素： 病理类型：膜性、膜增生性肾炎 高凝指标：AT-、血FN、Pt活性 严重低蛋白血症：血蛋白20g/L危害： 激素抵抗 肾功能下降 症状加重、可血尿、腰痛等19肾V血栓诊断： 彩色多谱勒：肾可增大，肾V近肾段增粗，血流量 V造影：203、治疗： a

5、.抗凝治疗积极治疗原发病，减少以至阴转尿蛋白干预危险因子：避免过度利尿，降脂治疗等抗凝与抗血小板聚集：低分子肝素等 注意：排外合并有凝血障碍者，如LN等慎用21b.溶栓治疗：早期治疗肝素+纤溶剂警惕诱发A系栓塞（肺、脑）22三、肾小管损害1、病因肾小管高负荷、高代谢药物作用：肾毒性药、过度用高渗利尿剂缺血：间质水肿、小球损害、管型阻塞等23 2、后果肾性糖尿，小分子蛋白尿加重，氨基酸尿等低钾，低氯血症小管损伤、小管-间质纤维化24 3、对策治疗原发病，降低蛋白尿不主张过多摄入蛋白质，无特殊需要不补充人血蛋白监测血电解质（防治低钾等）尽量避免使用损肾药25四、急性肾功衰：1、肾小球滤过率降低的病

6、因：a.有效循环血量锐减严重低白蛋白血症、低钠血症大量失液（吐、泻、大量放腹水等）水肿过度利尿不恰当使用降压药老年病动脉硬化26b.肾间质水肿：管腔内压力高G有效滤过压c.急性肾V血栓形成（特别是双侧肾V）d.原发病附加弥漫新月体形成等 e.不恰当使用ACEI类药： 球内压净超滤27f.不恰当使用非甾体类药： 非甾体类药抑制PG合成GFRg.变态反应： 急性过敏性间质性肾炎l.药物中毒（急性肾小管坏死）282、对因治疗a.避免循环血量锐减：纠正低钠血症避免过度利尿必要时提升血浆胶体渗透压等b.慎用ACEI、ARB、非甾体类抗炎药 c.治疗高凝状态，防治RVT29d.重度水肿时严格限水、盐摄入量

7、、强化利尿e.避免使用致肾损害药物：不用损肾药不同时使用几种经肾排泄的药，经肾排泄药应依GFR调整剂量慎用抗原性较强的药物f.及时诊断和强化治疗附加的弥慢性肾病变30四、内分泌与代谢紊乱1、维生素D与钙代谢紊乱 a.血VitD3：1.25(OH)2VitD3与蛋白结合经尿丢失25(OH)VitD3与白蛋白、胆汁骨化醇结合蛋白等结合经尿丢失。 总1.25(OH)2VitD3（游离水平多正常）31b.血总钙水平血VitD3 肠吸收Ca2+ 低Ca2+粪Ca2+排泄（肠水肿）使用利尿剂32c.继发骨病：持续低钙血症骨质疏松血VitD3 骨对PTH耐受血PTH 骨疏松、骨营养不良糖皮质激素使用骨疏松等d.治疗补充D3或D3+钙剂 332、甲状腺素代谢紊乱病因： 血T3、T4与其结合蛋白的复合物经尿丢失甲状 腺功能低下治疗 替代治疗，改善低代谢，增进食欲等343、促红素与铁代谢异常a.病因： 血EPO：血EPO经尿丢失 血转铁蛋白：b.后果: 铁利用抵抗 贫血(少见）354、糖皮质激素代谢紊乱肾综（低蛋白血症） 血结合型激素 血总激素水平 正作用 血游离型激素 分布容积增大 大量蛋白尿 代谢速率加速 正效应增强 负效应加大结合型激素丢失 正、负作用相互抵消，治疗量无需调整 365、微量元素代谢紊乱a.锌代谢紊乱