2022医学课件偏头痛-郭华2016

1、偏头痛第一页，共七十二页。偏头痛的相关概念发作性的原发性头痛部位：多为单侧性，也可以是双侧性质：搏动性头痛程度：中-重度持续时间：4-72h未经治疗或治疗无效伴随病症：可有恶心、呕吐，或畏光、畏声第二页，共七十二页。偏头痛的相关概念偏头痛的先兆定义：指发生在头痛之前或伴随头痛一起发生的完全可逆的局灶性神经系统病症表现为视觉、感觉、言语、运动等的缺损或刺激病症大多数先兆为视觉病症，常为双眼同向病症，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形第三页，共七十二页。偏头痛的相关概念偏头痛的先兆感觉病症多呈面-手区域分布持续时间：一般不超过60min不同先兆可以接连出现第四页，共七十二页。偏头痛的相关概

2、念儿童期偏头痛多为男性发作时间较短病症以双侧头痛和胃肠道病症多少有先兆畏光、畏声病症可由他们的行为来判断第五页，共七十二页。 内因 遗传易感性 60的偏头痛患者有家族史，其亲属出现偏头痛的 风险是一般人群的36倍。病因第六页，共七十二页。 外因 内分泌和代谢因素女性多于男性，多在青春期发病，月经期容易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止病因第七页，共七十二页。 食物 药物 含酪胺的奶酪、含亚硝酸盐的肉类和腌制食品、含苯乙胺的巧克力、含谷氨酸钠的食品添加剂及葡萄酒等口服避孕药和血管扩张剂如硝酸甘油等 外因 病因第八页，共七十二页。 其他 强光过劳应激以及应激后的放松睡眠过度或过少禁食紧张情绪不稳社

3、会经济条件病因第九页，共七十二页。 血管学说 认为偏头痛是原发性血管疾病 颅内血管收缩引起偏头痛先兆病症 颅外、颅内血管扩张导致搏动性的头痛 颈动脉压迫、血管收缩剂麦角生物碱如麦角胺可缓解头痛 近期影像学研究证实，偏头痛发作时并非一定存在血管扩张目前认为，血管扩张只是偏头痛发生的伴随现象，而非必要条件。发病机制第十页，共七十二页。 神经学说 认为偏头痛是原发性神经功能紊乱性疾病 偏头痛先兆是由扩展性皮层抑制CSD引起5-羟色胺5-HT能神经元家族广泛地分布于脑中，许多有效抗偏头痛药可作为中枢性5-HT受体冲动剂或局部冲动剂起作用发病机制第十一页，共七十二页。 三叉神经血管学说 三叉神经节损害可

4、能是偏头痛产生的神经根底 三叉神经节及其纤维受刺激后，可引起P物质、降钙素基因相关肽CGRP和其他神经肽释放增加作用于邻近脑血管壁，可引起血管扩张而出现搏动性头痛可使血管通透性增加，血浆蛋白渗出，产生无菌性炎症，并刺激痛觉纤维传入中枢，形成恶性循环发病机制第十二页，共七十二页。5-HT受体冲动剂曲普坦类制剂可通过作用于三叉神经颈复合体的5-HT1B、5-HT1D和5-HT1F受体，终止偏头痛急性发作；微量渗入丘脑腹后内侧核后，也可通过5-HT1B或5-HT1D受体终止头痛发作降钙素基因相关肽CGRP受体拮抗剂微量渗入三叉神经颈复合体可有效抑制三叉神经血管系统痛觉信息的传递发病机制第十三页，共七

5、十二页。视网膜-丘脑-皮层机制视网膜神经节细胞到丘脑后部的一条非影像形成视觉通路的激活可能是光线调节偏头痛的机制之一发病机制第十四页，共七十二页。偏头痛的分类 IHS分类的偏头痛亚型2004无先兆偏头痛有先兆偏头痛儿童周期性综合征视网膜性偏头痛偏头痛并发症很可能的偏头痛第十五页，共七十二页。头痛多起病于儿童和青春期，中青年期达发病顶峰女性多见，男女患者比例约为1：23常有遗传背景临床表现第十六页，共七十二页。 无先兆偏头痛 最常见类型，约占80临床表现为反复发作的一侧或双侧额颞部疼痛，呈搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩常有伴随病症：恶心、呕吐、畏光等与月经有明显的关系发作频率高，可严重影响患者工作

6、和生活，常需要频繁应用止痛药治疗易合并出现药物过量使用性头痛临床表现第十七页，共七十二页。 有先兆偏头痛 约占10发作前数小时至数日可有前驱病症在头痛之前或头痛发生时, 常有可逆的局灶性神经系统病症为先兆，表现为视觉、感觉、言语和运动的缺损或刺激病症临床表现第十八页，共七十二页。最常见为视觉先兆，常为双眼同向病症，如视物模糊、暗点、闪光、亮点亮线或视物变形其次为感觉先兆，感觉病症多呈面手区域分布言语和运动先兆少见先兆病症一般在520分钟内逐渐形成，持续不超过60分钟临床表现第十九页，共七十二页。头痛在先兆同时或先兆后60分钟内发生，表现为一侧或双侧额颞部或眶后搏动性头痛，常伴有恶心、呕吐、畏光

7、或畏声、苍白或出汗、多尿、易激惹、气味恐怖及疲劳感等可见头面部水肿、颞动脉突出等活动能使头痛加重，睡眠后可缓解头痛临床表现第二十页，共七十二页。头痛可持续472小时消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、无力和食欲差等，12日后常可好转临床表现第二十一页，共七十二页。 伴典型先兆的偏头痛性头痛 最常见的有先兆偏头痛类型先兆表现为完全可逆的视觉、感觉或言语病症与先兆同时或先兆后60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，即为伴典型先兆的偏头痛性头痛临床表现第二十二页，共七十二页。 散发性偏瘫性偏头痛 临床少见先兆除必须有运动无力病症外，还应包括视觉、感觉和言语三种先兆之一先兆病症持续5分钟至24小时，病症呈完全可逆

8、性在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛临床表现第二十三页，共七十二页。 基底型偏头痛 先兆病症源自脑干及/或两侧大脑半球临床可见构音障碍、眩晕、耳鸣、听力减退、复视、双眼鼻侧及颞侧视野同时出现视觉病症、共济失调、意识障碍、双侧同时出现感觉异常无运动无力病症在先兆同时或先兆60分钟内出现符合偏头痛特征的头痛，常伴恶心、呕吐临床表现第二十四页，共七十二页。 视网膜性偏头痛 反复发生的完全可逆的单眼视觉障碍，包括闪烁、暗点或失明伴偏头痛发作发作间期眼科检查正常临床表现第二十五页，共七十二页。 常为偏头痛前驱的儿童周期性综合征 可视为偏头痛等位症临床可见周期性呕吐、反复发作的腹部疼痛伴恶

9、心呕吐即腹型偏头痛、良性儿童期发作性眩晕临床表现第二十六页，共七十二页。 偏头痛并发症 慢性偏头痛 偏头痛每月头痛发作超过15天连续3月或3月以上排除药物过量引起的头痛临床表现第二十七页，共七十二页。 偏头痛持续状态 偏头痛发作持续时间72小时疼痛程度较严重，但其间可有因睡眠或药物应用获得短暂的缓解期 临床表现第二十八页，共七十二页。 无梗死的持续先兆 有先兆偏头痛患者在一次发作中出现一种先兆或多种先兆病症持续1周以上，多为双侧性本次发作其他病症与以往发作类似神经影像学排除脑梗死病灶临床表现第二十九页，共七十二页。 偏头痛性梗死 偏头痛先兆病症后出现颅内相应供血区域的缺血性梗死先兆病症常持续6

10、0分钟以上缺血性梗死病灶为神经影像学所证实临床表现第三十页，共七十二页。 偏头痛诱发的痫样发作 偏头痛先兆病症可触发痫性发作痫性发作发生在先兆病症中或后1小时以内临床表现第三十一页，共七十二页。 眼肌麻痹性“偏头痛 反复发作的偏头痛样头痛，头痛发作同时或4天内出现头痛侧眼肌麻痹，动眼神经最常受累，局部病例可同时累及滑车和外展神经眼肌麻痹性“偏头痛患者头痛常持续1周或1周以上局部病例MRI增强扫描提示受累动眼神经有反复发作的脱髓鞘改变临床表现第三十二页，共七十二页。 根据偏头痛：发作类型、家族史、神经系统检查通常可作出临床诊断 脑部CTA 脑部CT 脑部MRI 脑部MRA 可以排除脑血管疾病、颅

11、内动脉瘤和占位性病变等颅内器质性疾病 诊断第三十三页，共七十二页。诊断 IHS2004年最新偏头痛诊断标准 无先兆偏头痛诊断标准 1符合24特征的至少5次发作2头痛发作未经治疗或治疗无效持续472小时3至少有以下中的2项头痛特征：单侧性；搏动性；中或重度头痛； 日常活动如步行或上楼梯会加重头痛，或头痛时会主动防止此类活动4头痛过程中至少伴有以下1项： 恶心和或呕吐； 畏光和畏声5不能归因于其他疾病第三十四页，共七十二页。1符合24特征的至少2次发作2先兆至少有以下中的1种表现，但没有运动无力病症： 完全可逆的视觉病症，包括阳性表现如闪光、亮 点或亮线和或阴性表现如视 野缺损 完全可逆的感觉异常

12、，包括阳性表现如针刺感和 或阴性表现如麻木 完全可逆的言语功能障碍 伴典型先兆的偏头痛性头痛诊断标准 诊断第三十五页，共七十二页。3至少满足以下2项： 同向视觉病症和或单侧感觉病症 至少1个先兆病症逐渐开展的过程5分钟，和 或不同的先兆病症接连发生，过程5分钟 每个先兆病症持续560分钟4在先兆病症同时或在先兆发生后60分钟内出现头痛， 头痛符合无先兆偏头痛诊断标准中的24项5不能归因于其他疾病诊断第三十六页，共七十二页。偏头痛的诊断标准诊断标准单侧性搏动性中度或重度头痛 2/4体力活动加重头痛畏光和畏声 1/2恶心和/或呕吐 至少5次发作时间特点 发作持续4-72小时未经治疗时第三十七页，共

13、七十二页。1. 丛集性头痛cluster headache2. 紧张型头痛 3. Tolosa-Hunt综合征痛性眼肌麻痹4. 病症性偏头痛5. 药物过量使用性头痛 鉴别诊断第三十八页，共七十二页。常见的原发性头痛的鉴别表鉴别诊断第三十九页，共七十二页。偏头痛防治的根本原那么帮助患者建立科学正确的防治观念和目标保持健康的生活方式寻找并防止各种偏头痛诱因充分利用非药物干预手段：如按摩、理疗、针灸、认知行为治疗等药物治疗包括急性发作期治疗和预防性治疗两大类 偏头痛诊断与防治专家共识第四十页，共七十二页。减轻或终止头痛发作缓解伴发病症预防头痛复发 偏头痛的治疗目的 治疗第四十一页，共七十二页。 药物

14、治疗 非药物治疗 加强宣教，使患者了解偏头痛的发病机制和治疗措施，帮助患者确立科学、正确的防治观念和目标，保持健康的生活方式，寻找并防止各种偏头痛诱因 发作期治疗预防性治疗治疗第四十二页，共七十二页。 发作期的治疗 药物选择 通常在病症起始时立即服药 治疗药物 伴随病症头痛程度既往用药情况非特异性止痛药:非甾体类抗炎药(NSAIDS)和阿片类药物特异性药物:麦角类制剂和曲普坦类药物治疗第四十三页，共七十二页。非特异性治疗药物的循证医学第四十四页，共七十二页。特异性治疗药物7种曲坦类的循证医学第四十五页，共七十二页。单用NSAIDs如对乙酰氨基酚acetaminophen、奈普生naproxen

15、、布洛芬ibuprofen等可有效如无效再用偏头痛特异性治疗药物轻-中度头痛治疗第四十六页，共七十二页。中-重度头痛 直接选用偏头痛特异性治疗药物以尽快改善病症如麦角类制剂、曲普坦类 虽有严重头痛但以往发作对NSAIDS反响良好者，仍可选用NSAIDS治疗第四十七页，共七十二页。偏头痛急性发作的止吐药第四十八页，共七十二页。偏头痛发作的紧急治疗重度偏头痛发作或偏头痛持续状态曲坦类药物赖氨酸乙酰水杨酸 1000mg iv安乃近 500-1000mg iv止吐剂iv甲氧氯普胺同时具有镇痛作用类固醇iv第四十九页，共七十二页。 曲普坦类 麦角类制剂 5-HT1受体非选择性冲动剂，药物有麦角胺和二氢麦

16、角胺，能终止偏头痛的急性发作5-HT1B/1D受体选择性冲动剂，可能通过收缩脑血管、抑制周围神经和“三叉神经颈复合体二级神经元的神经痛觉传递，进而发挥止痛作用常用药物有舒马曲、普坦那拉利扎、曲普坦和阿莫夫曲普坦治疗第五十页，共七十二页。 麦角类和曲普坦类药物副作用 禁忌 恶心、呕吐、心悸、烦躁、焦虑、周围血管收缩，量长期应用可引起高血压和肢体缺血性坏死使用过频，会引起药物过量使用性头痛建议每周用药不超过23天严重高血压、心脏病和孕妇患者治疗第五十一页，共七十二页。 伴随病症 恶心、呕吐既是伴随病症，也是药物常见的副作用 止吐剂 严重者给予小剂量奋乃静、氯丙嗪烦躁 苯二氮卓类药物 严重者给予小剂

17、量奋乃静、氯丙嗪治疗第五十二页，共七十二页。 预防性治疗 频繁发作，尤其是每周发作1次以上严 重影响日常生活和工作的患者了 急性期治疗无效，或因副作用和禁忌症无法进行急性期治疗者 可能导致永久性神经功能缺损的特殊变异型偏头痛，如偏瘫性偏头痛、基底型偏头痛或偏头痛性梗死等治疗第五十三页，共七十二页。偏头痛预防的适应症发作频率2-3次/月 或存在重度致残的先兆 或急性期药物治疗无效 或月经性偏头痛 或非常严重的合并病症第五十四页，共七十二页。偏头痛预防的原那么用药从小剂量开始说明不良反响体重增加、头晕等大多数不良反响在用药后数周内消失睡前用药至少用药2个月才能知道该药是否有效至少用药6个月约1年后

18、开始减量第五十五页，共七十二页。偏头痛预防的药物选择第五十六页，共七十二页。偏头痛预防的一线药物A级一线药物受体阻断剂：普萘洛尔 最大剂量240mg 美托洛尔 最大剂量200mg氟桂利嗪 5-10mg丙戊酸 最大剂量1800mg托吡酯 最大剂量100mg不良反响体重增加 受体阻断剂、氟桂利嗪 体重降低、感觉异常托吡酯 头晕所有药物睡眠障碍 受体阻断剂第五十七页，共七十二页。偏头痛预防的二线药物B级阿米替林 最大剂量150mg蜂斗菜 275mg萘普生 2250-500mg 比索洛尔 5-10mg第五十八页，共七十二页。偏头痛预防的三线药物C级乙酰水杨酸 300mg加巴喷丁 最大剂量1600mg镁

19、剂 600mg核黄素 400mg辅酶Q10 300mg第五十九页，共七十二页。偏头痛预防的其他治疗新型药物NMDA受体拮抗剂ADX10059-201一氧化氮合酶抑制剂无效!试验性治疗关闭未闭合的卵圆孔刺激枕大神经肉毒毒素注射第六十页，共七十二页。儿童偏头痛患病率5%男女患病率相近(男孩预后较好)通常表现为腹部病症头痛病症与成人相似，但是通常持续时间短短暂睡眠后通常头痛消失第六十一页，共七十二页。儿童偏头痛急性期治疗：首选药物：布洛芬10mg/Kg二线药物：对乙酰氨基酚15mg/Kg三线药物：舒马曲坦鼻喷雾剂10-20mg，佐米曲坦2.5mg崩解片预防：氟桂利嗪5-10mg普萘洛尔80mg非药物

20、治疗的疗效好第六十二页，共七十二页。经期偏头痛大多数女性患者在月经来潮前的6天内出现偏头痛发作大多数患者在月经初潮时出现首次偏头痛发作诱因：雌激素水平下降特定治疗：持续应用雌激素月经来潮前使用贴片进行雌激素替代疗法给予萘普生或曲坦类药物6天进行短期预防第六十三页，共七十二页。偏头痛与妊娠70%的女性患者无先兆偏头痛发作减少或消失预后因素：经期偏头痛首发病症多为先兆偏头痛急性期治疗：整个妊娠期间应用对乙酰氨基酚；中期妊娠应用NSAIDs未批准应用曲坦类药物预防：镁剂、美托洛尔第六十四页，共七十二页。慢性偏头痛慢性偏头痛：病程3个月以上，每月发作15天以上；无药物滥用欧洲发病率为0.1%,美国为1

21、%证实托吡酯和肉毒毒素注射有效危险因素：物质滥用、抑郁、频繁复发性偏头痛第六十五页，共七十二页。药物滥用性头痛服用麦角类药物、曲坦类药物或镇痛剂10天以上每月头痛时间15天以上停药后2个月内头痛消失治疗：立即停用相关药物，14天后开始足量预防治疗第六十六页，共七十二页。护理诊断、措施及依据疼痛护理 偏头痛 与发作性神经-血管功能障碍有关1、病史： 了解病人头痛的部位、性质、程度、规律、起始与持续时间，头痛发生的方式与经过，加重、减轻或诱发头痛的因素，以及伴随病症； 了解病人有无发热、头部外伤、高血压及家族史等；2、身体评估：观察神志、瞳孔及精神状态，注意生命体征变化，检查头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无颈项强直及Kerning征阳性3、实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为血性，有无炎性改变；CT或MRI检查有无颅内病灶第六十七页，共七十二页。护理诊断、措施及依据护理措施及依据 1、防止诱因： 告知病人可能诱发或加重头痛的因素；保持环境安静、 舒适、光线柔和。 2、选择减轻头痛的： 缓慢深呼吸，听轻音乐和进行气功、生物反响治疗、 引导式想象、冷