2022医学课件你不知道的双相障碍

1、幻灯使用指导与当地法律法规和临床实际不冲突的情况下，本幻灯片可以公开使用 备注页提供了附注信息和幻灯中所采用数据的相关支持性参考文献第一页，共三十八页。双相情感障碍第二页，共三十八页。双相情感障碍为终身的、慢性的、具破坏性的情感障碍，其特征表现为躁狂和抑郁情感障碍的两个极端紊乱的循环交替发作第三页，共三十八页。 亚综合征躁狂 (轻躁狂) 躁狂 抑郁躁狂维持(情感正常)亚综合征抑郁(心境恶劣)双相情感障碍的情绪变化第四页，共三十八页。情感悲伤情感冷淡兴趣缺乏易激惹焦虑绝望认知缺乏自重注意力差犹豫不决自杀观念自责双相抑郁的特征American Psychiatric Association 200

2、0躯体变化方面： 睡眠内分泌功能食欲和/或体重活性精力思维和语言缓慢第五页，共三十八页。情感单纯躁狂兴奋、欣快或易激惹心境膨胀 夸大冲动焦躁 / 混合型躁狂抑郁 / 焦虑共混合 易激惹敌对或暴力认知思维奔逸 随境转移自知力缺乏 紊乱注意力受损理解力受损精神病性妄想 幻觉 感觉机能亢进躯体急速或急迫性言语能量增加睡眠需要减少性欲增加过度的主动行为、社交行为和敌对行为具破坏性质的鲁莽、 异乎寻常的行为 失眠和内分泌失调躁狂及混合发作的特征American Psychiatric Association 2000好似这句话有些不通，查了原文是这样，能描述的通一些吗？第六页，共三十八页。轻躁狂特征轻躁

3、狂表现为比躁狂严重程度轻的表现形式，其与躁狂存在以下一些不同特征轻躁狂躁狂轻、中度功能障碍严重的功能障碍轻、中度判断能力丧失严重的判断能力丧失通常门诊治疗有效通常需要住院治疗没有精神病性症状精神病性症状轻躁狂患者存在明显的持续兴奋、膨胀或易激惹心境的周期，持续时间不少于4天，这与通常的非抑郁心境不同American Psychiatric Association 2000第七页，共三十八页。双相 I 型障碍 躁狂发作通常出现在重性抑郁之后双相 II 型障碍重性抑郁发作伴至少1次的轻/中度躁狂发作交替出现循环性情感许多轻躁狂和抑郁病症，但发作次数和严重程度未满足双相I型障碍或双相II型障碍的诊断

4、标准，快速循环性情感障碍每年有4次或4次以上的情感周期发作其他类型的双相障碍许多临床病症，但未满足双相情感障碍或其特殊亚型的诊断标准，例如临床医疗所致的双相障碍解释，如临床常用药物所致抑郁躁狂，抗抑郁药诱发躁狂等双相情感障碍的亚型American Psychiatric Association 2000第八页，共三十八页。5.9%9.3%31.9%52.7%病症频率n=146, 双相 I 型; n=86, 双相 II 型随访时间: a12.8 年; b13.4 年 Judd et al 2002; 2003抑郁期躁狂 /轻躁期循环 / 混合期2.3%1.3%50.3%46.1%双相 I 型a双

5、相 II 型b不考虑双相障碍亚型，患者大多数时间都处于抑郁阶段无病症期第九页，共三十八页。明确诊断可能需经过10年时间与其他疾病的病症重叠可能导致误诊 1/3患者误诊一些患者得到明确诊断之前至少经过4位医师就诊患者否认诊断共病 (例：焦虑障碍, 饮食障碍, 物质滥用)儿童 / 青少年(误诊, 病耻感)双相情感障碍诊断面临的挑战Evans 2000; Hirschfeld 2002, 2003; Citrome 2005 第十页，共三十八页。双相情感障碍: 未识别和未诊断Hirschfeld 2003正确诊断为双相情感障碍误诊为单相抑郁误诊为其他疾病31.2%19.8%49.0%心境障碍问卷阳性

6、率 (美国人群)n=85,358第十一页，共三十八页。社会心理功能受损更多严重疾病抑郁，混合周期及自杀行为的危险性增加治疗依从性下降降低生活质量共病可能更早起病诊断和治疗复杂化Colom et al 2000; Pollack et al 2000; Vieta et al 2001; Keller 2006共病使双相情感障碍的诊断和管理更为复杂第十二页，共三十八页。双相情感障碍的影响全球双相情感障碍患病率: 3-5%双相 I 型障碍: 0.4-1.6%双相 II 型障碍: 0.5%患者抑郁周期多于躁狂/轻躁狂周期双相 I 型障碍: 3:1 比率双相 II 型障碍: 37:1 比率相同人种或种

7、族，男、女发病率没有显著差异 起病于15-24岁，但得到正确诊断往往要5-10年以后90% 复发率对患者的生活质量，身体和社会的良好状况起负面影响高自杀率年自杀率达 0.4% (20 倍于一般人群)American Psychiatric Association 2000; Judd et al 2002; Tondo et al 2003;Pini et al 2005; Shastry et al 2005; Moussavi et al 2007第十三页，共三十八页。单相重症抑郁缺铁性贫血跌倒酒精使用慢性阻塞性肺疾病双相情感障碍先天异常骨关节炎精神分裂症强迫症Murray & Lopez

8、 1996全球伤残, 1990双相情感障碍的负担第十四页，共三十八页。双相情感障碍对生活方式的影响Morselli & Elgie 2003对过去生活方式的阻碍与家庭关系 54%与朋友关系 44%与配偶关系 43%保持工作 34%找工作 34%职业展望 29%与同事关系 26%教育 24%目前生活方式的困难感觉受责难 55% 执行工作 45%与家庭关系 44%享受休闲 41%感觉受嘲弄 39%与朋友关系 37%表达自己的意见 36%对3450例情感障碍患者进行93项调查的结果，其中包括1041例双相情感障碍患者，评估疾病对他们过去和现在生活方式的影响第十五页，共三十八页。对双相情感障碍患者生活

9、的影响Coryell et al 1993; Scott 1995健康人生减少 12 年职业生涯减少 14 年预期寿命减少 9 年就业问题2倍于常人离婚 / 分居2倍于常人双相情感障碍通常起病于青春期晚期或成人期早期，此时间段为个人规划其职业生涯及建立长期关系的阶段对年龄为20多岁双相情感障碍患者的研究结果第十六页，共三十八页。未治疗与经治疗的双向情感障碍患者死亡率Angst et al 2002与一般人群的死亡率比较*p0.05; *p0.001 vs 经治疗患者n=220未治疗*经治疗第十七页，共三十八页。双相情感障碍治疗成功控制双相情感障碍包括有效地治疗躁狂或抑郁以及预防复发目前许多治疗

10、双相情感障碍的模式都在运用，或单独使用或合并使用药物治疗心理治疗 电抽搐治疗依从性差会增加复发风险目前还没有哪一种治疗方法可以同时对双相情感障碍各阶段均有效以及可以同时治疗双相I型障碍或双相II型障碍或快速循环型Weiden & Zygmunt 1997; Bowden 1998; Post et al 1998;Robinson et al 1999; Lacro et al 2002第十八页，共三十八页。治疗面临的挑战未治疗依从性差的比率高诊断过程中病症重叠疗效: 急性期和长期所有病症范围疾病所有阶段 (心境稳定剂)双相I型或双相II型患者快速循环型自杀平安性和耐受性共病Brady 200

11、0; McIntyre 2004第十九页，共三十八页。双相情感障碍治疗目标共病情况的处理终极治疗目标 情绪稳定Vieta 2005短期- 控制急性期病症- 预防复发- 治疗可接受性 / 依从性长期第二十页，共三十八页。锂盐对典型躁狂疗效优于混合型躁狂及快速循环型起效慢抗惊厥药对严重躁狂无效耐受性问题 l 药物相互作用抗抑郁药可能加重躁狂，甚至转躁传统抗精神病药对躁狂有效，对抑郁无效耐受性问题，尤其是锥体外系综合征非典型抗精神病药对躁狂有效，局部非典型抗精神病药有数据说明对抑郁有效副反响少于典型抗精神病药双相情感障碍的传统治疗第二十一页，共三十八页。FDA批准治疗方法Physicians Des

12、k Reference 2007躁狂混合型维持治疗抑郁躁狂抑郁双相 I 型双相 II 型情绪稳定剂锂盐双丙戊酸钠速释片双丙戊酸钠缓释片卡马西平缓释片非典型抗精神病药利培酮奥氮平喹硫平齐拉西酮阿立哌唑Other拉莫三嗪奥氮平/氟西汀第二十二页，共三十八页。双丙戊酸钠锂盐疗效耐受性卡马西平50% 患者对以上情绪稳定剂单药或合并治疗有效对表现欣快的躁狂更有效可能对其他周期疗效较差震颤, 体重增加, 镇静作用, 胃肠反响治疗范围狭窄对混合躁狂的疗效优于锂盐镇静作用,胃肠反响,震颤, 体重增加锂盐或双丙戊酸盐的替代疗法肝细胞色素酶 3A4 诱导物,镇静作用, 眩晕, 共济失调, 复视, 体重增加轻于锂盐

13、和双丙戊酸盐锂盐, 双丙戊酸钠以及卡马西平治疗躁狂Pope et al 1991; Freeman et al 1992; Gerner & Stanton 1992; Bowden et al 1994;McElroy & Keck 2000; Keck et al 2001; Weisler et al 2004; 2006 第二十三页，共三十八页。疗效耐受性效应锥体外系综合征 (包括静坐不能)迟发型运动障碍 高泌乳素血症 性功能副反响耐受性多变，包括锥体外系综合征 (静坐不能)嗜睡体重增加高泌乳素血症性功能副反响等同于锂盐即使间断服用也会增加迟发型运动障碍的危险率*与传统抗精神病药相比耐

14、受性更好，通常作为首选非典型抗精神病药传统抗精神病药Nasrallah et al 1988; Tohen et al 1999, 2000; Keck et al 2003a,b; Paulsson & Huizar 2003典型和非典型抗精神病药治疗躁狂与传统抗精神病药相类似*与精神分裂症患者相比，双相情感障碍患者更易出现锥体外系综合征 (2040%) 第二十四页，共三十八页。非典型抗精神病药的疗效：躁狂治疗进展Tohen et al 1999; Hirschfeld et al 2002Keck et al 2003a, 2003b; Segal et al 2003; Vieta et

15、 al 2005A齐拉西酮: 情感障碍和精神分裂症评分表修订版, 躁狂评定量表; 其他: 杨氏躁狂量表柱状图为有效药物 vs 抚慰剂*p0.05; *p0.01; *p0.001 vs 抚慰剂数据源自6项经选择的为期3周的单药治疗研究*喹硫平 (n=403)奥氮平(n=136)利培酮(n=259)阿立哌唑(n=262)与基线相比评分均数变化a齐拉西酮(n=197)(n=202)第二十五页，共三十八页。非典型抗精神病药联合治疗躁狂a齐拉西酮: 情感障碍和精神分裂症评分表修订版, 躁狂评定量表; 其他: 杨氏躁狂量表;柱状图为有效药物 + 情绪稳定剂vs 抚慰剂 + 情绪稳定剂 情绪稳定剂 (锂盐

16、 / 双丙戊酸盐或 b 卡马西平)*p0.05 vs 抚慰剂 + 情绪稳定剂Sachs et al 2002, 2004; Tohen et al 2002 Weisler et al 2003; Yatham et al 2003喹硫平+情绪稳定剂利培酮+ 情绪稳定剂利培酮+ 情绪稳定剂b齐拉西酮+ 情绪稳定剂奥氮平+ 情绪稳定剂与基线相比评分均数变化a*6周研究3周研究第二十六页，共三十八页。锂盐治疗双相抑郁数据说明锂盐治疗典型躁狂较抑郁更为有效主要目标在于对情感障碍的预防，但证据说明对躁狂的预防优于抑郁情感障碍患者使用锂盐长期治疗可以减少自杀的危险率Young & Hammond 200

17、7第二十七页，共三十八页。抗惊厥药治疗双相抑郁拉莫三嗪足剂量治疗研究说明优于抚慰剂 (双相I型患者)必须缓慢滴定以减少出现皮疹风险无镇静作用; 低性功能障碍不伴随治疗期间转躁狂FDA未批准用于双相抑郁急性期治疗双丙戊酸钠一项抚慰剂对照研究未显示出急性期抗抑郁疗效开放性研究说明治疗快速循环型双相障碍有局部抗抑郁疗效与锂盐相比，治疗窗更广FDA未批准用于双相情感障碍维持期治疗Calabrese et al 1992; 1999; Sachs et al 2001第二十八页，共三十八页。SSRIs, SNRIs和TCAs治疗双相抑郁Peet 1994; Sachs et al 1994; Stoll

18、 et al 1994Nemeroff et al 2001; Post et al 2006可能改善病症不推荐单药治疗，易转躁风险合并使用情绪稳定剂科降低转躁风险TCAs较SNRIs更容易引起转躁，故TCAs较SNRIs更少使用TCAs, 三环类抗抑郁药SSRIs, 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂SNRIs, 选择性5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂第二十九页，共三十八页。非典型抗精神病药治疗双相抑郁Vieta 2001; Tohen et al 2003; Calabrese et al 2005Thase et al 2006; Marcus et al 2007 减少转躁或快速循环的风

19、险较传统抗精神病药副反响更小各非典型抗精神病药治疗双相抑郁患者疗效存在区别喹硫平对双相I型和双相II型患者的抑郁核心病症有效奥氮平单药或合并氟西汀治疗双相I型患者可有效改善抑郁病症阿立哌唑单药治疗双相I型抑郁患者与抚慰剂相比没有显著差异耐受性与副反响相关，包括锥体外系综合征，体重增加，嗜睡，催乳素升高，性功能障碍，口干以及代谢状况第三十页，共三十八页。Tohen et al 2003奥氮平或奥氮平-氟西汀治疗急性期双相I型抑郁*p0.01; *p0.001 vs 抚慰剂; p0.05 vs 奥氮平8-周,随机, 双盲研究; 基线总分均数: 奥氮平32.6; 奥氮平-氟西汀30.8; 抚慰剂31

20、.3奥氮平(n=351)安慰剂(n=355)奥氮平-氟西汀(n=82)周改善MADRS总分均数较基线变化 (ITT)*-20-16-12-8-40012345678第三十一页，共三十八页。喹硫平治疗急性期双相I型和双相II型抑郁的疗效*p0.001 vs 抚慰剂 喹硫平两治疗剂量组，各时间点均优于抚慰剂周MADRS总分均数较基线变化(ITT, LOCF)Improvement喹硫平 300 mg/天抚慰剂喹硫平 600 mg/天BOLDER I(n=511)BOLDER II(n=467)Calabrese et al 2005; Thase et al 2006-20-15-10-50012

21、345678周012345678*第三十二页，共三十八页。阿立哌唑vs 抚慰剂100-周a(n=161)奥氮平vs 锂盐52-周a(n=431)奥氮平vs 抚慰剂52-周a(n=361)锂盐vs 抚慰剂104-周a(n=205)拉莫三嗪vs 抚慰剂72-周a(n=358)Prien et al 1973; Calabrese et al 2003; Bowden et al 2003Tohen et al 2005, 2006; Keck et al 2007*p0.01; *p0.001 vs 对照组诊断标准: DSM-IV 双相情感障碍 最近周期 a混合/躁狂, b抑郁维持期治疗的复发率获治疗许可选项 出现心境事件的患者的比例(%)拉莫三嗪vs 抚慰剂72-周b(n=342)第三十三页，共三十八页。维持期治疗的复发率喹硫平出现心境事件的患者的比例(%)*p0.001 vs 抚慰剂104周研究Vieta et al 2007HR: 0.28 (95% CI 0.21, 0.37)第三十四页，共三十八页。情绪稳定剂治疗双相躁狂的常见副反响a拉莫三嗪头痛, 皮疹, 眩晕, 腹泻, 梦异常, 瘙痒卡马西平眩晕, 嗜睡, 恶心, 呕吐, 共济失调, 瘙痒双丙戊酸钠缓释片嗜睡, 消化不良, 恶心, 呕吐, 腹泻, 眩晕, 疼痛, 腹痛, 意外受伤, 乏力, 咽炎双丙戊酸钠速释片恶心