休克血流动力学

1、休克血流动力学第1页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/312CASE黄某， 男，47岁“体检发现肝脏占位10天”入院既往乙肝小三阳，HBV-DNA22/8 左半肝切除术 病理：HCC第2页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/313CASE术中：腹腔广泛粘连，失血1200ml术后：1小时内引流400ml2次开腹：腹腔广泛渗血，腹壁多于腹腔 干纱加压、输血制品手术时间：7h；术中出血：2900ml；术中尿量：1000ml；术中补液：7850ml；术后顺利拔管，转回病房 Hb90g/L第3页，共26页，2022年，5月20日，21

2、点14分，星期日2022/8/314CASE23/8 术后第一天 T 38.4 腹腔引流多 Hb 50g/L BP 70/40mmHg SpO2 85%（ 4L/min鼻导管吸氧）扩容补液、输血（Hb80g/L），肝周积液穿刺引流后无改善第4页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/315CASE 转入情况 23/8 3:30AmT 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80 双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac 5.6mmol/L，CVP 8mmHg气管插管 PaO2 91mmHg ，SaO2 98%， P/F 140 液体复

3、苏 第5页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/316CASE 转入情况T 38.2；HR 148bpm；RR 47bpm；MAP 39mmHg；P/F =80 双肺粗湿啰音，右上腹压痛Lac 5.6mmol/L，CVP 8mmHg气管插管、积极液体复苏 MAP仍 65mmHgPaO2 91mmHg ，SaO2 98%， P/F 140 去甲肾上腺素0.5ug/kg.min 诊断？ 休克第6页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/317诊断低血容量性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克过敏性休克第7页，共26页，2022年，5月20

4、日，21点14分，星期日2022/8/318CASE低血容量性休克？外科手术后失血量大腹腔引流多血色素下降 50g/L乳酸增高 5.4mmol/L感染性休克？手术时间长腹腔粘连2次开腹发热双肺湿啰音WBC 25 109/LPCT 90ng/ml第8页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/319CASE心衰？第9页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日血流动力学监测漂浮导管微截流PiCCO2022/8/3110第10页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3111血流动力学监测SWAN GANZCO （L/min）

5、12PAWP （mmHg）10SV （ml）45SVR（ dyns cm-5）700HR （bpm）132MAP （mmHg）45第11页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3112诊断失血性休克肺部感染 + ARDS腹腔感染？ 感染 + SIRS + 低血压 = 感染性休克 T HR RR WBC 难以逆转CO SVR 第12页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3113 复苏复苏目标：中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h SCVO2 70%或SVO265%？第1

6、3页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3114参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyns cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗是否需要液体复苏？感染性休克组织灌注差PAWP低是否有容量反应性？PLR(+) SV？液体的选择？晶体或胶体扩容对病人预后的影响并没有差异第14页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3115参数置管时1小时3小时6小时

7、COL/min1212.813.212.8PAWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyns cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268治疗血管活性药物NE 0.5ug/kg/min？特利加压素YES 4mg/dCVP达标，但SvO2 偏低RBC 4u Hct 大于30%多巴酚丁胺2ug/kg/min液体复苏同时或之后给予去甲肾上腺素和或多巴胺，只在休克难以逆转时给予血管加压素CVP已经达到目标，但是SvO2仍旧不能达到65%，输注浓缩红细胞悬液使Hct 30% 和/或输注多巴酚丁胺（最大量为20

8、gkg-1min-1）第15页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3116治疗经验性应用泰能+稳可信晶体+胶体 复苏血管活性药物 去甲肾上腺素+特利加压素输CRBC 多巴酚丁胺强心CRRT清除炎性介质 治疗剂量3L/h（50ml/kg/h）第16页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日治疗液体复苏2022/8/3117日期12小时第1天第2天第3天液体平衡+1000+1600+1200-900晶体胶体去甲肾上腺素ug/kg/min0.50.40.3 0.20.10.1可利新ug/kg/min0.020.02多巴酚丁胺ug/kg/min2222

9、输血4u第17页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3118复苏指标置管时6小时后CVP (mmHg)811MAP (mmHg)4570尿量 (ml/kg/h)0.31.5SVO2 (%)6068血乳酸 (mmol/L)5.43.3第18页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3119治疗第3天休克纠正NE0.1ug/kg/min停用特利加压素是否需要液体复苏休克纠正PAWP升高是否有容量反应性PLR （-）SV10第3天后8.818861100107572参数置管时1小时3小时6小时COL/min1212.813.212.8P

10、AWPmmHg10161516SVml45786578SVRdyns cm-570010008601400CVPmmHg9111011MAPmmHg45587072SVO2%60626268第19页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3120治疗8-258-27入ICU第4天第20页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3121治疗强心利尿，限制入量，控制出量AKA 强心 西地兰 0.4mg/d 多巴酚丁胺2-4ug/kg/minCRRT负平衡第 天 尿量恢复 ml/d日期第3天第4天第5天第6天液体平衡-1050 ml-1383 ml-462 ml-1108 ml第21页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3122治疗8-28 第5天8-30 第7天第22页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3123预后8-30 停用血管活性药9-2 脱机拔管9-5 转出ICU9-22 出院9-14第23页，共26页，2022年，5月20日，21点14分，星期日2022/8/3124诊断低血容量性休克感染性休克心源性休克梗阻性休克过敏性休克第24页，共2