外科学课件-尿石症

1、尿 石 症 Urinary calculi； urolithiasis urinary lithiasis；urinary stone 泌尿外科常见疾病之一引起肾绞痛的主要原因一. 概述发病情况性别差异：男多于女（3:1）地区性： 南方多于北方好发部位：上尿路多于下尿路复发率： 高近10年治疗有很大的进展全身性因素尿液的因素局部因素（一）尿结石形成的因素1.全身性异常 高钙尿症（甲旁亢、钙磷代谢异常） 饮食结构改变（儿童膀胱结石） 高尿酸尿症（痛风） 胱氨酸尿症饮水少、高温环境 机制：高浓度化学成分肾小管损伤尿液基质 增多盐类析出结石形成2.尿液因素形成结石物质排出过多：钙、草酸、尿酸等尿pH

2、值改变：酸性尿尿酸结石、胱氨酸结石 碱性尿磷酸镁铵及磷酸钙结石尿量减少：盐类、有机物浓度尿液中抑制晶体形成和聚集物质减少：枸橼酸、镁、焦磷酸盐、酸性粘多糖、肾钙素、微量元素3.局部因素尿路梗阻：晶体或基质沉积，尿石易形成尿路感染：细菌、感染产物、坏死组织形成结石核心尿路异物：长期置管，不吸收缝线等（二）尿结石成分及其性质草酸钙结石：最常见，质硬，粗糙不规则，棕褐色磷酸盐结石：易碎，粗糙不规则，灰白、黄 色或棕色，X线片中分层，形成 鹿角 形结石胱氨酸结石：光滑，黄色，X光片不显示尿酸结石：质硬，光滑，黄至红棕色，X光片不显示小结大多数草酸钙结石病因不明磷酸钙和磷酸镁铵结石与感染和 梗阻有关胱氨

3、酸结石与遗传有关尿酸结石由尿酸代谢异常所致（三）病理生理结石形成部位：肾脏和膀胱，输尿管和尿道结石多为上部结石下移所致取决于结石的大小、部位、数目、继发炎症和梗阻程度等因素输尿管三个生理性狭窄（三）病理生理尿路结石可引起泌尿系统直接损伤、梗阻、感染和恶性变急性上尿路梗阻可致肾绞痛慢性不全梗阻可致肾积水，肾功能减退感染严重可造成肾积脓和梗阻，结石增大或复发二.肾及输尿管结石（一）临床表现 主要表现：与活动有关的血尿和疼痛 其程度与结石部位、大小、 活动及有无并发症有关 结石越小症状越明显1.疼痛特点肾盂肾盏结石：无疼痛（仅表现活动后镜下血尿） 上腹或腰部钝痛UPJ或输尿管结石：肾绞痛（疼痛部位和

4、放射范围 与梗阻部位有关）膀胱壁段结石：膀胱刺激症状，尿道放射痛2.血尿（损伤粘膜） 肉眼血尿，可见血凝块镜下血尿，更为常见尿频、尿急、尿痛急性肾盂肾炎或肾积脓发热、寒颤3. 结石合并感染4. 结石引起上尿路完全梗阻无尿急性肾功能衰竭（二）诊断与鉴别诊断 1.病史 与活动有关的疼痛和血尿 体检肾区有叩击痛2.实验室检查尿常规：血尿、脓尿、晶体尿尿细菌培养血、尿生化：钙、磷、镁、尿酸、肌酐、草酸等肾功能检查B超：初诊或补充检查KUB平片：95%显影，必要时加拍侧位片IVU：梗阻情况、分肾功能、肾形态改变 有无充填缺损及其他畸形CT平扫：发现小结石及输尿管中下段结石MRU：显示结石部位及积水情况3

5、.影像学诊断4.输尿管肾镜检查 以上检查无法明确诊断，作此检 查明确诊断并同时进行治疗 5.鉴别诊断 胆囊炎、胆石症急性阑尾炎卵巢囊肿扭转盆腔静脉结石 （三）治疗依据下列情况选择治疗方案：结石大小、数目、部位肾功能和全身情况有无明确病因及代谢异常有无梗阻、感染及其程度1.保守治疗适应征：结石0.6cm，光滑，无梗阻及感染纯尿酸及胱氨酸结石方法观察：尿石有无排出大量饮水：保持每天尿量2000ml以上 强调睡前及半夜饮水饮食调节：限制高钙、高草酸食物 避免高动物蛋白、高糖和高动 物脂肪饮食习惯 尿酸结石不宜食用动物内脏控制感染：敏感抗菌素调节尿pH值： 枸橼酸钾、重碳酸钠碱化尿液预防和治疗尿酸和

6、胱氨酸结石（预防时 pH值：6.5；治疗时pH值：7 7.5） 氯化铵酸花尿液防止感染性结石肾绞痛治疗：镇痛、解痉中西医结合治疗：中药排石纯尿酸结石：碱化尿液，饮食调节， 口服别嘌呤醇2.体外冲击波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWL) X线、B定位上尿路结石适用结石2.5cm禁忌症并发症3.非开放手术治疗输尿管肾镜取石或碎石术 （1）中、下段输尿管结石 （2）ESWL术后 “石街” （3）超声、液电、弹道和激光碎石经皮肾镜取石或碎石术 （1）适用2.5cm的肾盂及下肾盏结石 （2）与ESWL联合应用4.开放性手术治疗（逐渐减少）方法输尿

7、管切开取石术肾盂切开取石术肾窦肾盂切开取石术肾实质切开取石术无萎缩性肾切开取石术肾部分切除术凝块法肾盂切开取石术肾切除术 5.双侧上尿路结石治疗原则双侧输尿管结石：一侧输尿管结石、对侧肾结石：双侧肾结石：三.膀胱结石（一）临床表现排尿中断疼痛，放射至阴茎头和远端尿道排尿困难膀胱刺激症 （二）诊 断X线B超膀胱镜检直肠指诊（三）治 疗经膀胱镜碎石 机械、液电、超声、气压弹道、激光耻骨上膀胱切开取石术四.尿道结石大部分来自于肾和膀胱憩室和异物形成结石典型表现：急性尿潴留伴会阴剧痛 亦可排尿困难，点滴排尿诊断：扪诊、直肠指诊、B超和X线检查治疗：位于舟状窝挤出 前端尿道钩取或钳出 后尿道推入膀胱KUB、IVPIVP是一个动态的摄影。通常包括：0: 平片; 5: 五分钟时;10: 10分钟时;30: 30分钟时；显影不清时可延迟到2-4小