意外伤害保险

1、第5章 意外伤害保险产品本章内容安排第一节 意外伤害保险产品的概念及特点第二节 意外伤害保险保险基本条款第三节 意外伤害保险产品第一节 意外伤害保险的概念及特点本节内容安排一、意外伤害保险的概念二、意外伤害保险的特点三、意外伤害保险与其他保险的比较四、人身意外伤害保险的分类意外伤害保险的定义是指投保人向保险人交纳保费后，如果被保险人在保险期限内遭受意外伤害并以此为直接原因或近因，在自遭受意外伤害之日起的一定时期内造成死亡、残疾、支出医疗费用或暂时丧失劳动能力，则保险人给付被保险人或其受益人保险金的人身保险。保险项目有：死亡给付和残疾给付。意外保险意外发生有伤亡的结果意外是伤亡的原因被保险人必须

2、有因客观事故造成人身伤亡的结果。有客观的意外事故发生，且事故原因是外来的、突发的、非疾病的意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果直接相关。意外伤害保险三层含义意外伤害的概念意外伤害：包括意外和伤害两个必要条件。意外：是就被保险人的主观状态而言的。（1）外来性。身体外部因素，疾病不属于意外事故。（2）突发性。强烈而突然袭击所致长期劳作缓慢发生意外伤害的概念（3）非本意。事先无法预见。如飞机失事等。因疏忽没有预见到。停电时未切断电源修理线路，恢复供电时触电身亡。违背主观意愿。（1）预见到事故即将发生，但在技术上已不能采取措施避免。如海上航行突遇暴风雨，无法自救。（2）已预见到事故的发生，在技术

3、上也可以避免，但由于法律或职责上的约束与规定而不能躲避，如警察与歹徒搏斗受伤等。意外伤害的概念伤害：在意外伤害保险中，伤害必须是由外来致害物、侵害对象和侵害事实三个要素构成，缺一不可。致害物的种类：器械伤害、自然伤害、化学伤害、生物伤害、精神方面的伤害。侵害对象：被保险人的身体。假肢侵害事实：致害物以一定的方式破坏性地接触、作用于被保险人身体的客观事实。侵害方式包括碰撞、跌倒等。篮球比赛意外伤害险案例某人在行走时因心脏病突然发作跌倒死亡，生前他投保了意外伤害险10000元，单位为他投保了团体人身险（既保意外，也保疾病）3000元。问其受益人可获得多少保险金？ 意外伤害险案例分析：被保险人死亡的

4、近因是心脏病发作，即疾病。意外伤害保险只保意外伤害不保疾病，所以其受益人不能获得意外伤害保险的10000元保险金，而只能获得团体人身险的3000元。 保险公司在进行理赔时大多依据医院的相关证明或公安局的死亡鉴定。死亡鉴定书中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？ 中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？ 2009年5月27日，李军的母亲王兰在中国平安财产保险股份有限公司赣州中心支公司投保了“平安家庭综合保障计划（月缴型）”，李军为被保险人，有效期为1年。也就是说，如果李军死于意外伤害，这个家庭就能够得到5万元的保险金。 2009年8月25日下午，李军因中

5、暑死亡。中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？ 李军的哥哥李华认为，高温引发李军中暑，中暑导致其死亡，存在“因果关系”，保险公司理应承担责任。可是，保险公司却称这不是意外事故，拒赔。于是李华将保险公司告上法庭。你认为法院应如何判决？中暑死亡算不算意外事故？投保人身意外险保险公司是否应该赔偿？ 2010年年7月20日，赣州市章贡区法院经审理认为：中暑不具有外来的、突发的、非疾病的特征要件，不符合意外伤害的定义，不属于意外伤害，不属于保险责任范围内事故 。承办法官称，高温只是诱发疾病原因之一，直接原因是患者自身的身体机能，所以说中暑不是外来的，而是内在因素引起。承办法官又称，

6、众所周知，不是所有的人在高温下均会发生中暑或中暑死亡这一后果，中暑是一种疾病，与各患者身体机能、身体素质有关，高温会不同程度引起各人自身中枢功能障碍、汗腺功能等身体机能的不同程度的变化，导致不同程度的发病。猝死能否获得意外伤害保险赔偿？2004年9月初，原告周女士的丈夫在生前购买了保险，基本保险金23020元。保险条款约定：被保险人遭受意外伤害，并自意外伤害之日起180日内身故，保险公司支付两倍的基本保险金。猝死能否获得意外伤害保险赔偿？2007年10月1日，周女士丈夫突然死亡，经警方鉴定确认为猝死，保险公司仅按疾病死亡标准支付了保险金23787.73元，家属对此不服，并于同年11月下旬提起诉

7、讼。周女士称，其丈夫属意外身故，保险公司应当按意外死亡标准支付双倍保险金，故要求保险公司追加赔偿23020元。同时，周女士向法院提供了其丈夫单位出具的相关证明，证明丈夫生前身体健康。 猝死能否获得意外伤害保险赔偿？保险公司辩称，法医学词典对猝死的名词解释为“外表似乎健康的人因内在的病变而发生急速的、意外的死亡”，而双方的保险合同中有明确约定，“意外伤害”必须是外来的；猝死属于因疾病死亡，不属于“意外伤害”的范畴。 猝死能否获得意外伤害保险赔偿？法院经审理认为，周女士丈夫与保险公司签订的保险合同合法有效，其丈夫并非合同约定的“遭受意外伤害”而死亡；家属要求保险公司支付意外事故保险金缺乏依据，故对

8、周女士之诉不予支持。 意外伤害保险产品的特点保险期间较短，不具有储蓄性低保费高保障保险费率的厘定依据金额损失率计算。依照意外事故发生的概率确定，职业等销售方式和销售渠道多样主险或附加险新的销售渠道：电子商务意外伤害保险产品的特点保险期间与责任期限的不一致责任期限：90、180、360天等定额给付与补偿方式相结合死亡保险金和残疾保险金定额给付意外伤害医疗保险的保险金补偿型的，适用于代位求偿权对人身意外伤害保险的再认识 意外伤害保险财产保险人身伤害责任保险人寿保险意外伤害保险与人寿保险的相同点1.保险金额的确定。定额保险2.投保人、被保险人及受益人的形式相同。意外伤害保险与人寿保险的不同点1.保险

9、责任不同人寿保险承保的是人的生死、正常衰老、意外致亡。影响死亡的最主要风险是年龄。意外险是外来的、剧烈的、突然的事故对人造成的伤害，与年龄关系不大，不需要体检，高龄者也可投保意外险。意外伤害保险与人寿保险的不同点2.厘定费率的依据不同人寿保险依据生命表的生死概率；意外险则依据职业与生活环境不同划分。意外伤害保险与人寿保险的不同点3.经营方式不同人寿保险一般是长期性，采取均衡保费，为满足将来的死亡给付或期满给付的储蓄保费，连同利息构成责任准备金。意外险一般最长为一年。未到期责任准备金是按当年保费收入的一定比例计提。意外伤害保险与人寿保险的不同点4.交费方式不同人寿保险多为分期交付意外险一般为一次

10、性交付意外伤害保险与人寿保险的不同点5.自杀免责规定不同人寿保险中的自杀免责期是2年，被保险人超过2年自杀，保险人负给付责任意外险中，被保险人自杀一般属于免责范围，同时保险责任终止。表5-2 意外险与财产保险、人寿保险的比较比较项目财产保险人身意外伤害保险人寿保险保险标的财产或利益生命和身体生命保险金额按保险标的的价值确定由投保人和保险人双方确定投保主体为同一主体可以分离为两个主体被保险人自然人或法人自然人受益人不需要指定可以指定表5-2 意外险与财产保险、人寿保险的比较（续）比较项目财产保险人身意外伤害保险人寿保险给付原则补偿实际损失补偿实际损失或定额给付定额给付保险期限多为短期多为短期长期

11、净保险费根据保险金额和损失率计算根据生命表、利率计算保险事故的后果必然发生损失不一定造成损失年末未到期责任准备金的提存按当年保险费收入的一定比例提存按生命表、利息率、被保险人年龄、已保期限等因素计算意外险与人身伤害责任保险的比较人身伤害责任保险属于责任保险承保被保险人由于疏忽或过失造成他人人身伤害引起的民事赔偿责任。意外险与人身伤害责任保险的比较不同点保险标的不同保障范围不同赔偿方式不同：补偿、给付合同主体不同人身意外伤害保险的分类按投保对象不同分类个人意外伤害保险团体意外伤害保险按实施方式分类自愿性意外伤害保险强制性意外伤害保险人身意外伤害保险的分类按所保危险不同分类普通意外伤害保险特定意外

12、伤害保险：特定原因、特定时间、特定地点在游乐场发生的意外伤害登山、滑雪、江河漂流等体育比赛或活动中发生的意外伤害等人身意外伤害保险的分类按保险责任分类意外伤害死亡、残疾保险意外伤害医疗保险综合意外伤害保险人身意外伤害保险的分类其他分类：如按期限长短长期短期极短期英国的密利斯戴维斯是世界著名的小号演奏家。他把自己的双唇视作珍宝，因为担心频繁的演奏会使自己的嘴唇受伤，因此他向保险公司投保了50万美元的保险。 五花八门的保险手指保险：“钢琴王子”理查德.克莱德曼认为他的事业和前途全部在他的双手上，于是为自己的双手投保50万美元的保险。 五花八门的保险牙齿保险：意大利影星吉娜洛劳勃丽吉达（巴黎圣母院）

13、生就一口洁白的牙齿，为此特向保险公司投保。一次用餐时，由于饭菜中有粒坚硬的小石子，她的牙齿被崩了。饭店赔偿了9万美元。但她认为这颗牙齿应值1000万美元。 五花八门的保险第二节 人身意外险的主要内容一、保险责任1、一般承保的意外伤害一般情况下都可以承保的意外伤害特点：必须是被保险人身体上的伤害 必须是由外界原因、意外事故所致的伤害非故意诱发的伤害被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案工人张某在工作时严重违反操作规程，在操作机器时与他人说笑打闹，不慎使自己的手臂卷进机器中，造成右臂完全被压烂，并造成肩部及胸腔严重受伤，当即被送往医院抢救。治疗半个月后，病情才稍微缓解。张某有个亲戚在另外一家医

14、院工作，张某认为，转去那里就医可能会获得比较好的照顾。转院后10天，张某病情急剧恶化，经抢救无效而死亡。张某所在的单位已为全体职工集体投保了团体人身意外伤害险及附加的住院医疗险。意外伤害险的保额是3万元；住院医疗险的保额是1万元。被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案张某家属请求保险公司理赔，保险公司认为被保险人张某在工作时间里严重违反操作规程，有明显的故意行为，因此不能认定事故属于意外伤害事故；而在治疗期间，张某坚持要转到条件差的医院治疗，不积极配合治疗，直接导致其最后死亡。因此保险公司拒绝赔付。张某家属不服，依法起诉保险公司。被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案判决：人民法院对本

15、案进行审理后认为，被保险人张某在工作中打闹，只是一种违章，并无证据说明他是故意制造保险事故来结束自己的生命。因此被保险人所发生事故是一起意外事故，并因此而死亡，而被保险人的转院与其死亡无直接关系。最后法院判决保险公司应按照保险合同约定给付死亡保险金和医疗保险金。被保险人在工作中违反操作规程导致自身伤残案评析本案关键点：被保险人违反操作规程导致自身伤残，是否是“意外事故”？本案中的事件符合“意外事故”的构成要件，因为被保险人对整个事件是应当预见到结果，但是由于自身的疏忽大意而没有预见到，结果导致自身伤害的发生。被保险人并非积极地希望或者消极地放任其自身受伤，即被保险人从主观上是根本排斥其自身受伤

16、的。 关于意外事故的认定问题，是意外伤害保险合同纠纷最为常见的焦点问题，比如违规吸烟引起火灾最后导致自身伤残或死亡、吵架而随便踢被保险人一脚导致被保险人伤残或死亡、死因未明的情况下能否推定为意外事故致死等。见此类问题，需具体问题具体分析，就“意外事故”的偶然性、外来性、突发性三个构成要件一一对照检讨，方能作出正确判断。 理论是可以承保但出于各种原因一般不予承保的意外伤害，一般需特别约定并需另加保费才予承保。剧烈的体育运动：登山、跳伞、赛车战争核辐射医疗事故与一般承保的意外伤害之间无绝对界限2、特约承保的意外伤害 违反法律规定或违反社会公共利益的行为引发的被保险人在过失或故意犯罪活动中受到的伤害

17、被保险人在寻衅斗殴中受到的意外伤害被保险人在醉酒、吸食或注射毒品后发生的意外伤害以除外责任的形式在保险条款中加以明确列示3、不承保的意外伤害是殴斗致死还是意外身故？2001年5月，某机械厂为全体职工向投保了团体人身意外伤害保险，保险期限1年。同年10月12日，该工人张某和李某因加工质量发生口角而动手厮打起来。车间领导将二人叫到办公室进行了严厉的批评教育，并责令二人当天写出检讨，并根据表现扣发当月奖金。二人出了办公室后，张某觉得领导处理不公正，再看看胳膊上的伤，更加气愤难平，遂抬腿向李某踢去，不料李某只顾低头走路，对此根本没有防备，一头栽向道边的废品堆，被铁质尖锐物刺穿胸部，送医院抢救无效死亡。

18、是殴斗致死还是意外身故？事后，厂领导将此案报告保险公司，并请求保险公司将保险金给付李某家属。保险公司认为李某是和张某殴斗才导致死亡的，殴斗致死属于团体人身意外伤害保险的除外责任，此案应作拒赔处理。 4、人身意外伤害保险的承保项目即保险合同约定的赔付责任残疾给付死亡给付医疗给付住院津贴失能津贴后三种项目通常附加于意外身故及残疾责任下，被保险人只有投保了前两项责任，才可附加投保后三种责任。二、保险责任的构成条件被保险人死亡或残废民法通则第二十三条规定，公民有下列情形之一的，利害关系人可以向人民法院申请宣告他死亡：（1）下落不明满4年的；（2）因意外事故下落不明，从事故发生之日起满2年的。死亡或残废

19、发生在保险期限内被保险人必须在保险期限内遭受意外伤害，但结果可以在责任期限内鉴定。（2）意外伤害必须发生在保险期限之内责任期限是意外险和健康保险特有的概念。（2）意外伤害必须发生在保险期限之内必须掌握的知识点责任期限是指被保险人从意外伤害发生之日起的一段时间（如90、180天）。如果在该期间出现死亡、残废等保险事故的， 即使已经超过保险期限，保险人仍承担保险责任。在保险期内出险而在期满后死亡给付案 1996年秋季，刚上小学二年级的郭晓莲参加了由她所就读学校出面投保的“学生团体平安保险”(以下简称“学平险”)，缴付保险费5元，保险金额1万元，保险期限1年，保险单上写明：从1996年9月1日起，至

20、1997年8月31日止。1997年秋季开学后，郭晓莲升人三年级，继续参加“学平险”，保险费提高为10元，保险金额也相应升至2万元，保险期限则是自1997年9月1日起，至1998年8月31日止。在保险期内出险而在期满后死亡给付案 1997年10月初，郭晓莲突然发病，全身抽搐，病势来得凶猛，经医院抢救无效，于同年10月8日死亡。医生诊断病人死亡的原因是狂犬病，此时郭晓莲父亲方才回想起，他女儿的确被狂犬咬伤过，但被咬的时间是在1997年7月15日。当时因女儿被咬后并无症状，他也未在意，也未与肇事人交涉。 事后，郭晓莲父亲作为被保险人郭晓莲的法定继承人，要求保险公司按照“学平险”合同所约定的保险金额给

21、付保险金2万元。在保险期内出险而在期满后死亡给付案-问题思考 1意外伤害保险中的责任期限是一个什么概念?责任期限与保险期限是不是一回事?2被保险人郭晓莲遭受意外伤害即被狂犬咬伤是她在读二年级时投保的保险期限内，而她发病死亡却是她在读三年级时投保的保险期限内，保险公司按前一个“学平险”合同约定的保险金额给付保险金，你认为是否合理?如此给付有什么依据?在保险期内出险而在期满后死亡给付案-问题思考 3如果被保险人郭晓莲在1997年7月15日被狂犬咬伤后，没有在8月31日期满时续保，结果在这一年的10月8日死亡，保险公司是否还承担给付责任?在保险期内出险而在期满后死亡给付案 保险公司通过调查、审理以后

22、，认定被保险人郭晓莲的死亡属于“学平险”的承保责任范围，但只同意给付1万元保险金。失踪条款：规定被保险人确因人身意外伤害事故下落不明超过一定期限（如3个月、6个月等）时，视同被保险人死亡，保险人给付死亡保险金。如果被保险人以后生还，受领保险金的人应把保险金返还给保险人。（3）意外伤害是事故的直接原因或近因直接原因：失足坠楼、摔倒死亡近因：意外事故是引起后来一连串事件的最初原因。诱因，即意外伤害使被保险人原有的疾病发作，从而加重后果，造成被保险人死亡或残废。此种情况下，保险人不是按照保险金额和被保险人的最终后果给付保险金，而是比照身体健康的人遭受这种意外伤害造成的后果给付保险金。三、意外伤害保险

23、的给付死亡保险金的给付残疾保险金的给付医疗保险金给付住院津贴给付失能津贴给付1、死亡保险金的给付死亡保险责任的构成生理死亡 认定死亡的处理：失踪条款死亡保险金的给付方式：合同约定2、残疾保险金的给付残废保险金=保险金额残废程度人身保险残疾程度与保险金给付比例表一次造成身体若干部位残疾，则按照各部位残疾程度的总和给付，但不超过保险金额可以多次给付，总的残疾赔付金额不超过保险金额的100%注意事项：受益人是被保险人本人残疾的认定应有保险公司指定或认可的医疗机构出具残疾程度鉴定书人身意外伤害险的赔付案例王某投保人身意外伤害险，保险金额10万元。他在保险期内不幸遭受三次意外事故：第一次事故中，他一目失

24、明，保险公司按合同约定支付保险金5万元；第二次事故中，他折断一指，保险公司又按合同约定支付保险金1万元；第三次事故中，他丧失左腿。则保险人应如何履行给付责任？ 人身意外伤害险的赔付案例被保险人王某在第三次事故中丧失左腿。如无前面两次事故则保险公司应支付保险金5万元。但在本案例中，保险人总共已支付保险金6万元，而保险金额为10万元。根据“无论一次还是多次赔偿或给付保险金，只要保险人历次赔偿或给付的保险金总数达到保险合同约定的保险金额时，并且保险期限尚未届满，保险合同均终止。”的原则，保险人在第三次事故发生后只要支付保险金4万元保险合同就终止。案例分析1某被保险人投保意外伤害保险，保额8000元。

25、在保险期限内的一次意外事故中造成两目永久完全失明并一肢永久完全残废。保险人应如何赔偿？ 案例分析2某人投保一份保险金额为10万元的人身意外伤害保险，保险期限1年，从2000年1月25日起至2001年1月24日止。2000年3月25日，被保险人因从高处意外坠楼而导致左上肢永久完全残废，同时丧失右手拇指。试问保险公司应给付残废保险金多少？2000年11月9日，被保险人又因遭遇车祸而致一目永久完全失明，则保险公司是否负责给付保险金？若给付多少残废保险金？2000年12 月1日又发生意外被保险人死亡，保险人如何处理？ 3、医疗保险金的给付医疗费用的赔付是补偿性的设有免赔额（如100）超过免赔额按照一定

26、比例支付（如80%）给付范围：治疗费、药费、抢救费、住院费多数以特约条款方式附加于意外伤害保险合同中住院医疗费用保险金给付理赔案1998年9月17日，某中专学校的学生小吴在返校途中被一辆中巴车撞倒，随后被送入医院。经交通管理部分裁决，此次事故是由于中巴车刹车系统出了故障而导致的，车主负有全部责任。小吴住院期间的医疗费共计4000元，车主全部承担了。小吴由于被撞还落下轻度残疾，车主又另行支付了残疾补助金1万元。住院医疗费用保险金给付理赔案小吴所在学校在事故发生前，已经在当年为全体学生投保了学生意外伤害保险及附加医疗费，每人保额5000元。小吴的父母持保险单和有关证明带保险公司申请医疗保险金和残疾金。保险公司拒付。 合理吗？住院医疗费用保险金给付理赔案本案是一起人身意外伤害保险附加医疗保险索赔案。争议焦点：车主已向受害人