蛋白尿的临床诊疗思路课件

1、蛋白尿的临床诊疗思路XX医院G医师 蛋白尿的临床诊断思路2蛋白尿的危害1 蛋白尿的综合干预方案3 蛋白尿的中医治疗思路4第一部分 蛋白尿的危害肾功能损害的独立因素，加速肾功能恶化的进程。蛋白尿与脑血管疾病、外周血管疾病等的发生相关 T2DM中基线蛋白尿为肾脏事件的决定因子 RENAAL 研究 De Zeeuw et al. Kidney Int 2004;65:230920联合终点ESRD012243648月020406080100肾脏终点%3.0 g/24h1.5 g/24h012243648月020406080100ESRD 终点% 3.0 g/24h1.5 g/24hRENAAL: 蛋白

2、尿的下降(30%)决定心血管结局De Zeeuw et al. Circulation 2004;110:9217CV 终点心衰012243648月010203040CV 终点%30%0%012243648月010203040心衰30%小 结蛋白尿水平决定肾脏的预后。蛋白尿的下降决定心血管结局。第二部分 蛋白尿的临床诊断思路微量白蛋白尿和显性蛋白尿留样前24小时内曾进行体力活动，感染，发热，充血性心力衰竭，显著高血糖，怀孕，显著高血压，尿路感染和血尿均可增导致尿白蛋白超过基线值。尿白蛋白排泄率的正常范围蛋白尿生成机制一、肾小球对血浆蛋白滤过二、肾小管对滤过蛋白的重吸收原尿中98%被肾小管重吸收

3、三、肾及尿路上皮细胞的排泄作用肾小球基膜、肾小管上皮细胞、尿路上皮细胞均可排泄（TH蛋白）2 蛋白质带电情况： 静电屏障：滤过膜带阴电荷肾小球疾病滤过膜带阴电荷带阴电荷白蛋白滤3血流动力学改变：与肾小球内压滤过膜通透性4系膜细胞作用（收缩或舒张）对蛋白尿的产生有调节作用临床上蛋白尿的诊断思路一、首先鉴别其是真性还是假性蛋白尿？（1）混入血液、脓液，或肿瘤分泌物、月经血、白带。尿沉渣中可见多量红细胞、白细胞和扁平上皮细胞。无管型。（2）尿液长时间放置或冷却后。 析出盐类结晶，使尿呈白色混浊，易误认为蛋白尿，但加温或加少许醋酸后能使混浊尿转清。（3）尿中混精液或前列腺炎或下尿道炎症分泌物等。 下尿

4、路或前列腺疾病的表现，尿沉渣可找到精子、较多扁平上皮细胞等。 （4）淋巴尿。可呈乳糜状，含蛋白较少。 （5）药物影响。如利福平使尿色混浊类似蛋白尿，但蛋白定性反应阴性。二判断蛋白尿是生理性还是病理性?生理性：功能性和非功能性（直立性）功能性蛋白尿： 原因去除蛋白尿消失。 小于0.5g ,甚少大于1g 1）发热性蛋白尿：原因肾血流灌流量，小球滤过膜通透性 2）寒冷性和高温性蛋白尿 3）运动性蛋白尿：肾血流量，肾上腺素 4）淤血性蛋白尿：肾静脉淤血右心功能不全、心包积液或下腔静脉回流障碍改善后减轻或消失直立性蛋白尿：直立位或脊柱前突位出现，多见瘦长型年轻人，每日小于1克。 特征：晨起前：阴 起床后

5、：阳 直立实验：辰留尿，后枕和足跟靠墙，后腰部垫小枕，使腰部前挺15-20分钟测蛋白病理性若蛋白尿是持续性，或伴有血尿、浮肿或高血压等表现，则不论其尿蛋白量多少，均应视为病理性。（2） 肾小管性蛋白尿 肾小管重吸收功能障碍影响重吸收小分子蛋白重吸收障碍；尿中小分子蛋白增多，尿内溶菌酶和2微球蛋白增加。 血内小分子蛋白质浓度低，蛋白尿一般不超过2g/d。肾盂肾炎、镇痛药肾病、抗生素肾损伤、先天性肾小管疾病（酸中毒）（3）溢出性蛋白 ：滤过膜无损，血内小分子蛋白，如单克隆免疫球蛋白轻链、血红蛋白、肌红蛋白等，当其浓度过高超过肾吸收阈值，即从尿中排出，形成溢出性蛋白。多发性骨髓瘤本周蛋白+血管内溶血

6、血红蛋白尿大面积烧伤、炎症肌红蛋白尿（二） 根据尿蛋白量判断来源概念（1）蛋白尿:尿蛋白500mg/d，尿蛋白定性阳性;（2）大量蛋白尿:尿蛋白量3.5g/d; （3）轻度蛋白尿:1g/d;（4）中度蛋白尿:13.5g（5）单纯性蛋白尿:尿蛋白定量1g/d，以白蛋白为主而无血尿者。（6）微量白蛋白尿:24h尿蛋白排泄在30300mg;（1）大量蛋白尿:可以肯定有肾小球病变，且常于肾病综合征。（2）轻度蛋白尿有以下可能: 各种原因引起的间质性肾炎; 肾小动脉硬化性肾脏病; 隐匿性肾炎 ; (三)根据尿中不同蛋白组分判断蛋白尿来源主要尿蛋白分子量尿蛋白按分子量分为四种（尿蛋白盘状电泳测定）： 低分

7、子蛋白: 1万-7万，主要蛋白区带在白蛋白及白蛋白以下。见于肾小管性疾病及溢出性蛋白尿中分子蛋白:5万-10万，主要蛋白区带在白蛋白上下。多见于肾小球性蛋白尿高分子蛋白:5万-100万，主要蛋白区带在白蛋白及白蛋白以上。见于肾小球性蛋白尿混合性蛋白:1万-100万，主要蛋白区带在白蛋白,但白蛋白之上及其下的低分子蛋白均有。肾功能失代偿,肾小球、肾小管同时受损（7）选择性蛋白尿:以低分子蛋白为主的蛋白尿（如白蛋白、1球蛋白、转铁蛋白及球蛋白）；（8）非选择性蛋白尿:以大（如2球蛋白、纤维蛋白原、脂蛋白）、中分子蛋白为主的蛋白尿;（9）混合性蛋白尿;尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿。研究：尿蛋

8、白小于1g/24h 肾小管特异性重吸收，改变尿蛋白参考价值不大大于3g/24h选择性检查有意义四 判断是原发性肾小球疾病还是继发性肾小球疾病从临床伴发的症状或实验室检查判定：伴有水肿、高血压、血尿的蛋白尿多为原发性或继发性肾小球疾病。伴有高血压或其他器官动脉硬化表现的蛋白尿，多为肾小动脉硬化性肾病。伴有尿路刺激症状、脓尿、菌尿的蛋白尿，多为尿路感染所致。应用四环素、氨基甙类抗生素、二性霉素B或镇痛剂(长期)后产生的蛋白尿，多为药物引起肾小管-间质性肾炎所致。伴有氨基酸尿、葡萄糖尿和大量磷酸盐尿的蛋白尿，则考虑为Fanconi综合征、脑-眼-肾(Lowe)综合征所致。肾区接受过放射治疗后出现的蛋

9、白尿，应考虑放射性肾炎。伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性，则考虑为多发性骨髓瘤。溶血性贫血，可出现血红蛋白尿。多发性肌炎或广泛挤压伤后，可出现肌红蛋白尿。伴有神经性耳聋和眼部异常，考虑遗传性肾炎，有家族史多可助诊断。五 联合实验室检查进行病因诊断血常规：包括血红蛋白，红、白细胞，血小板计数以及白细胞分类。尿检查：包括蛋白尿定性、尿微量白蛋白、尿液损伤蛋白检测、24小时尿蛋白定量。尿蛋白圆盘电泳：分析尿蛋白成分尿沉渣相差显微镜检查：对肾小球疾病诊断有重要价值。血、尿免疫固定电泳：对多发性骨髓瘤诊断有价值。血生化：肝肾功能、

10、电解质、血脂等。其他相应检查：免疫学、B超、CT、X线、肾活检等。第三部分 蛋白尿的综合治疗1 针对病因选用不同综合治疗方案 限制饮食蛋白质摄入（联合营养科）控制血压：强调应用ACEI/ARB 治疗血糖血脂尿酸激素、免疫抑制剂、静脉免疫球蛋白控制体重病例患者男，63岁，诊为“糖尿病”5年，双下肢浮肿15天于2002年12月17日第一次入院。患者5年前诊断糖尿病后，无服降糖药，一直控制饮食，空腹血糖保持在6.87.0mmol/L。入院检查：血压140/80 mmHg，心肺无异常。RBC 0/HP，24小时尿蛋白2.03.1g，肝肾功能正常，白蛋白38.9/L，球蛋白27.1 g/L，甘油三酯1.

11、12 mmol/L，胆固醇5.92 mmol/L，空腹血糖6.4 mmol/L。腹部B超：肝、胆、脾、双肾无异常。眼底检查无异常。当时患者拒绝作肾活检术，故未能进行。出院后继续饮食调节控制血糖,代文1片/日，中成药。3个月后再入院，复查24小时尿蛋白4.54.9 g，白蛋白31.8 g/L，球蛋白25.9 g/L。肾活检：光镜下见系膜区节段性轻度增厚，局灶性肾小球囊壁增厚并少量蛋白性沉积，无肾小球硬化、肾小管萎缩、间质纤维化，小动脉无明显硬化。免疫荧光可见IgG、C3、C1q+沿系膜及毛细血管壁呈颗粒状沉积。诊断为期膜性肾病。拒绝激素治疗，继续饮食控制血糖，代文1片/日雷公藤及中药汤药;一个月

12、后浮肿消退，尿蛋白基本转阴(0+)，白蛋白恢复正常，空腹血糖及餐后血糖均控制在正常范围，口服中药，追踪观察两年多，病情稳定。病例：慢性肾功能不全（右肾萎缩）蛋白尿高血压（肾动脉狭窄）痛风肾第四部分 中医如何治疗蛋白尿 中医对蛋白尿认识 病名：“尿浊”“水肿”、“关格”、“淋证”、“癃闭”等范畴 病机：精微物质由脾生化, 肾封藏, 吸收与输布与肺、肝等脏腑密切相关。 脾失健运, 肾不封藏, 人体精微物质丢失泄漏而成. 兼夹各种实邪，如风、湿、瘀。 “肾者主水,受五脏六腑之精而藏之” 素问上古天真论篇“饮入于胃, 游溢精气, 上输于脾, 脾气散精, 上归于肺, 通调水道, 下输膀胱, 水精四布,

13、五经并行。” 素问经脉别论篇“主闭藏者肾也, 主疏泄者肝也” 格致余论中医治疗思路 一、抓住关键病机 二、权衡标本缓急 三、避免伤肾中药 四、使用经验药物 五、坚持长期治疗一、抓住关键病机风、湿热、瘀、脾、肾（肝）从风论治 中医病机：反复外感风邪,由表入里,或入里化热,深伏络脉,损害肾络,內攻于肾西医病理：外感变态反应肾损害蛋白尿临床现象：感冒蛋白尿加重应 用外感后蛋尿白加重症状：先见眼睑及颜面浮肿，然后迅速波及全身，肢节痠重，小便不利。其中有兼见恶风寒，鼻塞，咳嗽，苔薄白，脉浮而紧的风寒证和兼咽部红肿疼痛，舌红苔黄，脉浮数的风热证。治法：宣肺解表，利水消肿。方药：偏于风寒者，方选五皮饮加减（

14、茯苓皮15g、桑白皮10g、大腹皮10g、陈皮10g、冬瓜皮10g、浮萍6g、杏仁10g、前胡10g）；偏于风热者，方选越婢汤合麻黄连翘赤小豆汤加减（浮萍6g、石膏30g、连翘10g、桑白皮10g、赤小豆30g、杏仁10g）升降散顽固性蛋白尿具有深搜络脉功能的虫类药，如地龙、蝉蜕等,可以搜风通络、抑制变态反应而消除顽固性蛋白尿。从湿热论治 中医病机：湿热之邪既是病因也是病理产物病因： 1 湿为阴邪,其性重浊黏腻。医方考中说：“下焦之病，责于湿热。”水湿内停，郁而化热，湿热留着肾府则腰痛，影响肾之封藏，则精气下泄，精微被迫外溢而成蛋白尿。 2 湿热阻络致瘀、久留伤正；耗气伤阴 病变进展的病理产物

15、：慢性肾炎与脾肾功能失常相关脾运化、肾主水液功能失职湿热产生应 用 急慢性肾炎水肿消退后,湿热未尽而蛋白尿迁延不愈或反复出现。 症状：腹胀痞满,纳食减少,大便稀溏,神疲气怯,女子带下增多,或四肢麻木,或面肿足肿,小便短赤或有涩痛感,舌苔黄腻、脉滑数等。 治法：祛湿清热方剂：胃苓汤、防己黄芪汤,药物: 茯苓皮、法夏、陈皮、防己、玉米须、白茅根、薏苡仁、黄芪、白术、苍术、蒲公英、滑石、生甘草、白花蛇舌草、石韦等。从瘀论治 中医病机： “血不行则病水” “病久留瘀”, “瘀血阻滞“能影响肾脏开合功能,肾失开合。肾脏只开不合,开多合少，造成蛋白漏出,导致顽固性蛋白尿西医病理：免疫复合物 在肾小球动脉壁

16、上的沉积是肾脏病的基本病理之一, 导致某些顽固性蛋白尿活血化瘀药能抗凝血,抗血小板聚集,促纤溶,降尿蛋白,改善肾血流量,减少纤维蛋白原在肾小球基底膜的沉积,促使一些病理过程逆转 应 用慢性肾炎迁延日久 ,尿蛋白证。症状：面色灰黯、皮肤瘀斑、肾区压痛、舌质紫黯、瘀点、脉涩等。治法：活血化瘀方剂：益肾汤加减。药物:丹皮、丹参、红花、赤芍、桃仁、当归、川芎、黄芪、制水蛭等。从脾论治中医病机:脾为后天之本，升清降浊、主统摄，运化水湿。肾中精气需水谷精微的不断充养，才能维持其封藏之职，脾虚肾失后天滋养肾虚固摄蛋白精微 加重蛋白尿， 应 用肾炎患者尽管水肿消退,但蛋白尿经久不愈者, 常伴有脾虚。症状：面黄

17、少华、胃纳差、大便溏、舌淡胖、脉缓虚。治法：健脾升清方剂：补中益气汤、参苓白术散加减。 药物: 生黄芪、党参、茯苓、白术、炙甘草、橘红、法半夏、薏苡仁、芡实、怀山药、葛根、升麻等。从肾论冶 中医病机:人体水液运行至下焦，在肾的气化蒸腾作用下，清者经三焦上升于肺，复由肺的宣发输布全身；浊者下注膀胱成为尿液排出体外。尿液为废水，不应混有精微。蛋白尿是肾气蒸化水液、分清泌浊功能紊乱的结果肾气失固为病机关键，故扶正必求于肾。素问逆调论谓：“肾者水脏，主津液。” 肾阳虚：腰膝酸软，畏寒怕冷，喜暖喜温，活动后略能减轻，多有水肿，纳少便溏，尿浊。面色晄白少华，容易感冒。舌质偏暗，苔薄白，脉两寸尺弱。肾阴虚五

18、心烦热，腰膝酸痛，活动后加重，口干咽燥，尿浊，尿血。大便秘结，肌肉瞤动。舌瘦红，有裂纹，苔黄，脉弦细偏数。肾气虚：肾虚而无明显寒热之象，如腰膝酸软、夜尿增多、尿后余沥、小便清长等肾阴阳俱虚腰膝酸软，怕冷又怕热，形寒肢冷，五心烦热，时有水肿，尿浊不清，有时尿血。食欲时好时差，大便时干时溏。舌暗红，苔黄白相兼，脉细弱。 应 用病程长，而又无明显感染、瘀血表现者的顽固性蛋白尿患者肾阴虚者：宜滋补肾阴，养阴固肾汤（生地30克、白芍30克、女贞子10克、旱莲草30克、猪苓30克、黄柏10克、丹皮10克、石韦30克、地龙30克）。肾阳虚者：宜温补肾阳，益气固肾汤（黄芪30克、仙灵脾15克、金樱子10克、芡

19、实10克、猪苓30克、炒白术10克、炒山楂10克、川芎10克、石韦15克）。肾气不固，治之当益气固肾，方如五子衍宗丸合水陆二仙丹、桑螵蛸散等；肾阴阳两虚：则既有阴虚见症，又有阳虚见症，治之又当阴阳双补，调补肾元汤（杜仲20克、川断15克、生地20克、枸杞子15克、猪苓30克、白芍15克、山药15克、丹参20克、山楂15克、仙灵脾15克二、权衡标本缓急临床病机：病机复杂、虚实夹杂、寒热错杂补与泄溶于一炉，扶正不留邪、祛邪不伤正。 治疗要权衡标本、虚实、寒热调补阴阳、固摄精微、祛逐湿热淤血 病例：肾功能不全不欲饮食案多种病机叠合刘其栋，男，50岁，主因“间断双下肢水肿三个月，加重一周”。于2008

20、年7月1日收入院。现病史：患者2008年4月份发现双足水肿，休息后可缓解，小便时尿中泡沫多，尿蛋白（+），未予治疗。1周前水肿加重，延及双膝下，休息后不缓解，查尿常规：尿蛋白（+），潜血（+），白细胞（-）血压160/100mmHg，时症见：双下肢水肿，下肢无沉重无力感，无腰膝酸软，无寒战发热，无咽痛鼻塞，无恶心呕吐，无尿频、尿急、尿痛。口干，小便量可，尿中有泡沫。大便可，日一行，纳眠可。既往史：否认高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病史。体格检查：BP：160/90mmHg T：36.7 P：106次/分 R：19次/分。眼睑轻度水肿，双肺呼吸音清，两肺未闻及干湿啰音，心率106次/分，

21、律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部脂性膨隆，腹部无压痛，无反跳痛。肝脾肋下未触及，双肾区无压痛、叩痛。双膝关节以下指凹性水肿。辅助检查：尿常规：尿蛋白（+），潜血（+），白细胞（-）。心电图示：窦性心动过速，T波改变，左室高电压，v1呈QS型，v2-v4呈rS型，STv1-v4略抬高。眼底检查回报后：双高血压视网膜病变级。中医诊断：水肿 脾肾两虚，水湿泛滥；西医诊断：慢性肾小球肾炎综合征 治疗方案：予低盐低脂优质低蛋白饮食，记24h出入量，称重日一次。 西医治疗给予硝苯地平控释片30mg，bid，po蒙诺10 mg，bid控制血压，舒血宁20ml，静点活血化瘀。中医治疗以补脾益肾，化湿降浊之剂。生黄芪60g 鸡血藤30g 猪茯苓各30g 槟榔10g厚朴6g 木瓜10g 制附子5g 大腹皮10g桑白皮10g 制水蛭6g 桃仁10g 车前子30g包生甘草6g 七剂水煎服。 患者经7天中西医结合治疗后，水肿明显减轻，尿常规：蛋白（+-）。巩固治疗7天后，出院。三、避免伤肾中药 易导致肾脏损害的中药：含有马兜铃酸类及马兜铃内酰胺类成分的药材包括马兜铃、关木通、广防己、青木香、天仙藤、寻骨风、