杨浦区公共实训基地

1、杨浦区公共实训基地（在建）项目申请书申报基地名称 申报单位 （盖章）通讯地址 联系电话 邮政编码 项目负责人 手 机 电子邮件 申报日期 年 月 日杨浦区公共实训基地管理服务中心填 写 说 明本申请仅供在建或待建的实训基地申报杨浦公共实训基地使用，通过杨浦公共实训基地资格认定、建设验收及运维评估后，将给予建设费补贴和运行服务费补贴。本次申请的实训基地，其范围内所有的软硬件设备应均能以公益性服务形式对外提供使用，仅供内部使用或市场化使用的不包含在本项目申请范围内。项目责任人应根据本提纲要求，逐项认真编写，表达要明确严谨，字迹要清楚易辨。外来语应同时用原文和中文表达。本申请中未要求但能体现实训基地

2、特色或显著运行成效的证明材料，可通过附件形式提供。本申请中提供的数据应与申请时提交的其他附件材料相一致。项目申报书一式六份。项目申请人必须确保书面材料和电子文本的一致性。如填写内容较多，可另加附页。承诺书为了更好地支持杨浦创业者公共实训基地建设，为创业者、小微企业及在校大学生创新创业项目提供公共实训服务，本单位在此申请杨浦公共实训基地（建设）项目，并予以以下承诺：一、本单位已认真阅读相关政策、细则文件，并已知晓项目申报及执行过程中的各项要求，承诺将按照文件要求完成项目申报、建设、验收的各项工作。二、经核实，本申请表中所填数据、文字资料以及附件材料真实、准确、完整，且全部处于填写要求的期限内，重

3、大事件揭示充分，如有不实本单位将承担一切法律责任。项目负责人（签字）：日 期：单位法人（签字）：日 期：单位（盖章）：申报单位基本情况表申报单位（企业）基本信息单位（企业）名称注册地行政区域地 址邮 编单位（企业）法人代表情况姓 名性 别身份证号护照军官证任现职时 间电话项目负责人电 话传 真联 系 人电 话传 真开户银行开户名帐 号单位人数单位隶属01.中央单位 02.地方单位主管部门注册登记类 型 01. 国有企业 06. 外商投资企业 11.高等院校02. 集体企业 07. 有限责任公司 12.研究院所03. 私营企业 08. 股份有限公司 13.社会团体 04. 联营企业 09. 港、

4、澳、台商投资企业 14.其他05.股份合作企业 10.国家机关 单位（企业）概况（200字）申报单位（企业）上年末财务情况企业注册资金万元企业注册时间年 月 日企业总收入万元企业净利润万元总资产万元总负债万元企业特性(请将下列符合企业情况的代码填入空格内，最多填5项) 1国家科技产业化基地内企业 5海外归国留学人员办的企业2认定的高新技术企业 6科研院所整体转制企业3高等院校办的企业 7国家高新区内的企业4科研院所办的企业 8孵化器内的企业 9其他 公共实训基地建设方案拟建实训基地基本情况实训基地名称申报实训基地地址基地占地面积平方米基地建筑面积 平方米（计划）总投资 万元（计划）实训设备投资

5、 万元（计划）竣工时间年 月 日（计划）投入运行时间年 月 日项目负责人职务联系人职务通讯地址政府扶持享受情况（是否享受过其他政策扶持，如有，请列举政策名称，享受时间，金额）实训基地建设方案（可另行附页，主要内容可参见附杨浦区公共实训基地建设方案提纲）拟提供的公共实训服务清单序号服务名称服务描述主要设备注：需具体说明该项服务所涉及的核心设备名称及型号。基地建设与仪器设备购置预算基地建设预算明细表金额单位：千元项目支出预算预算总额计算依据填表说明1、设备费（1）设备购置费详见仪器设备购置预算明细（2）软件购置费详见仪器设备购置预算明细（3）其他详见仪器设备购置预算明细2、环境建设费3、其它 （1

6、） （2）费用总计预算编制人（签名）本表系按照预算编制要求如实填写。财务负责人（签名）申报单位财务部门（盖章）年月日 项目负责人（签名）仪器设备购置预算明细类别序号设备（软件）名称型号单价（元/台件）数量总价备注设备购置软件购置注：单台设备/软件超过10万元的，需提供三方比价依据。附件1、中华人民共和国营业执照(三证合一，只需提供营业执照)、税务登记证、组织机构代码证。2、上一年度财务审计报告。3、申请书中要求提供的其他证明文件。附：杨浦区公共实训基地建设方案提纲（包含但不仅限于以下内容）一、建设背景和意义1、实训基地相关业务的国内外发展趋势、产业发展现状；2、重要性（对所在行业对国民经济和社

7、会发展的作用，对杨浦创新、产业发展的作用等）；3、项目建设基础（场地、资金等已具备资源、服务资质和能力等）；4、基地建设已获得政府扶持情况（如有，请列举政策名称，享受时间，金额）；5、基地建设过程中可能遇到的风险。二、建设内容1、实训基地总体规划（建设目标及实训基地的功能定位）；2、基地基础环境和服务设施建设（说明具体位置和区域规划）；3、主要服务对象、公益性公共实训服务内容（包括服务特色）及各项服务的优惠幅度；4、计划进度及项目主要人员组成、分工：1）按季度、年度列出计划进度和关键的、必须实现的节点目标；2）实训基地建设项目责任人以及团队分工情况。三、实训基地运维方案1、实训基地运行管理组织架构以及团队分工；2、管理机制和运行机制（管理制度、服务流程、收费标准和服务质量保障措施）；3、运维期拟达到的服务目标（如：实训服务总项目数/次数、被服务对象等）。四、成果形式和考核指标量化或明确的考核指标，如（不仅限于以下内容）：1、基地基础环境和服务设施建设；2、内部运行管理制度；3、技术服务提供能力