捐助项目登记表

1、 “小天天使基金金”资助申申请书患儿生活照片患儿姓名名： 监护护人姓名名： 与患儿儿关系 通信地址址：省（市） 县 乡（镇） 村村 邮编： 户名（患患儿）： 开开户银行： 患儿银行行卡或存存折账号： 申报日期期： 年 月月 日日 申 报 须 知知小天使基基金资助申请请表由中中国红十十字基金金会小天天使基金金资助评评审办公公室（以以下简称称评审办办公室）印制并负责责解释；小天使基基金资助助对象为为0-114周岁具有有中国国国籍的贫贫困白血血病儿童童；患儿的所所有申报报资料由由患儿的的法定监监护人负负责填报报，并保保证所有有资料的的真实性性和完整整性；本申报表表的递交交并不表表明肯定定获得资资助；

2、评审办公公室负责责所有申申报资料料的审核核和建档档工作；通过资助助评审委委员会评评定的资资助对象象名单将将在中国国红十字字基金会会网站上上公示，请申请请人注意意查询。最终确定定的资助助对象由由资助评评审办公公室寄发发资助告告知书，小天天使基金金办公室室收到“回执”后按拨拨款程序序实施资资助。对申报资资料中出出现的虚虚假、伪伪造或隐隐瞒等行行为，一一经发现现，评审审办公室室将不予予资助；如已获获资助，将依法法追索其其所获得得的全部部资助款款；获得资助助的患儿儿监护人人均有责责任和义义务为评评审办公公室提供供必要的的文字、照片、影像等等资料，配合评评审办公公室的宣传和和采访活活动，并并同意使使用其

3、照片、影像等等资料。我确认已已经阅读读和知悉悉了以上上全部条条款，并并同意所所有申报报规定。患儿监护护人签字字：年 月 日日小天使基基金资助助申请表表患儿姓名名性别出生年月月民族家 庭庭成 员员情 况况姓名年龄与患儿关关系身份证号号工作或学学习单位位家 庭庭经 济济状 况况户籍性质质A农业业 BB非农农业家庭人口口总数家庭住址址邮 编编家庭电话话手 机机主要收入入来源家庭年收收入人均年收收入申请“小小天使基基金”资助理由由 申请人人签名 年年 月 日村委会(居委会会)意 见见负责人签签名 单单位公章章 年 月 日日县（市）级红十十字会初初审意见见负责人签签名：单位公章章年 月 日地（市）级红十

4、十字会初审意见见负责人签签名：单位公章章年 月 日省级红十十字会复复审意 见负责人签签名 单位公公章 年年 月 日中国红基基会终审审意见负责人签签名 单位位公章 年年 月 日患儿医疗疗情况简简述患儿在治治疗过程程中的介介绍：(请参考考后面的的附注说说明,尽尽可能详详细一些些) 在 医医院确诊诊；现在在 医院治疗疗； 孩子是 年 月 日确诊为为白血病病的；确诊后分分别在 、 、 医院进进行治疗疗；治疗的效效果如何何？ ；孩子治疗疗的花费费情况如如何？ ；完成治疗疗还需要要多少治治疗费？ ；家庭的经经济情况况如何？ 8. 孩子是是否有医医疗保险险？如有有，具体体报销情情况如何何？患儿监护护人求助助陈述： 签名： 年 月 日日附件一身份证证明申请患儿儿的户口口本及身份证证（复印印件）粘粘贴处：申请患儿儿父母（或监护护人）的的户口本及身份证证（复印印件）粘粘贴处：附件二患儿病病情诊断断患儿确诊诊时的骨骨髓检