糖尿病肾病的终生治疗课件

1、糖尿病肾病的终生治疗郑州大学肾脏病研究所郑州大学第一附属医院唐琳主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗USRDS, 2009, ADR美国5.5%8.1%糖尿病男女性患病率USRDS, 2009, ADR2007年 美国现患ESRD 1665/百万其中， DN占 37% 高达 618.6/百万DN是美国ESRD的首要病因N Engl J Med,2010,362:1090-1101男性10.6%女性8.8%总体9.7%中国糖尿病男女性患病率20岁以上患病人数9240万 DKD是中国ESRD的主要病因黎磊石，刘志红 肾脏病

2、学0%5%10%15%20%25%30%35%德国瑞典澳大利亚日本中国 DKD是中国ESRD的主要病因DN是中国ESRD的主要病因糖尿病肾病 Diabetic Nephropathy, DN糖尿病肾脏疾病 Diabetic Kidney Disease, DKD糖尿病合并非糖尿病肾损害（NDRD） 语言上的差别细微，临床上的问题繁多K/DOQI,2007“ 精确的命名是准确定义的第一步” Farley SJNDRD病理统计48例NDRD病理分析主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗UKPDS、Steno-2和ADVANCE研究显示： 严格控制血糖、严格控制血压可显著减少DN的

3、发生率及延缓DN的进展Steno-2研究还显示： 降低血脂也有类似的作用ACEI、ARB应用与上述的血糖、血压和血脂的控制，已成为DN目前的标准疗法循证医学研究2010年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准2007年NKF指南（第一个针对DM并发CKD指南）治疗原则DM并发CKD治疗的指南及建议营养治疗调脂治疗控制血压减少尿蛋白控制血糖综合治疗逆转胰岛素抵抗2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2010年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准DN治疗原则UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853.Over 10 years, HbA1c was 7.0

4、% (6.2-8.2) in the intensive group (n=2,729) compared with 7.9% (6.9-8.8) in the conventional group (n=1,138). UKPDS 强化血糖控制减少并发症的相对危险高血压的新“定义”高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预2010年修订版J Nutr. 1995,125:1718S胰岛素抵抗尿潴留血管反应性异常RAAS过度激活交感系统活性增加高血压DM患者高血压发生机制2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南

5、2010 ADA建议中国高血压防治指南2010修订版联合ACEI、ARB等多种降压药物控制血压，前两者作为出现蛋白尿患者的首选（strong） 糖尿病 CKD1-4期患者的降压治疗目标血压42.42007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南营养治疗1.血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用 ACEI或ARB治疗2.血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用 ACEI或ARB治疗 3.减少白蛋白尿可作为DKD的治疗目标2007 NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐蛋白尿治疗ACEI/ARB应用的争论DIRECT-肾脏研究结论：坎地沙坦不能预防血压正常的1型或2型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生RA

6、SS研究结论：在血压和尿白蛋白均正常的1型糖尿病患者中，ACEI或ARB对于保护肾脏的结构或功能均无益处主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗主要内容DN的流行病学DN的透析前综合治疗DN的透析治疗USRDS, 2009, ADR美国截至到2007.12.31 ESRD 526343人 HD 341264人 PD 26340人 移植 158739人ESDN占透析患者比例约为43.5%，占移植患者比例约为23.1%ESDN患者透析现状中国大陆 截至2011年5月HD 26万余人PD 1万2千余人ESDN患者透析现状其中原发性肾小球疾病 58.8%DN仅次之，位居第二维持CAPD

7、患者143人维持HD患者182人我科维持透析患者现状并发症多残余肾功能丢失速度快血压、血糖波动大营养状况普遍差ESDN是特殊的透析人群*Scr352 mol/ L后进展异常迅速，进入尿毒症期后疾病发展很快，且不可逆早发现早诊断早转诊早透析透析时机选择一般尿毒症患者透析标准Ccr800 mol/ L ESDN患者Scr150 mol/ L 转诊肾科英国肾脏病学会Ccr15 ml/ min 开始透析美国HCFA标准选择标准目标影响因素无绝对标准延长生存期提高生活质量降低费用当地的技术和设备患者的经济状况医护人员的看法和经验患者的意愿和文化程度透析方式选择和/或PD和HD的序贯或联合是否有益？透析方式选择血透治疗利弊腹透治疗利弊比较方面PDHD血管通路O高要求高血压持续不易控制间歇性透析中低血压O高倾向感染多少血糖波动高且不易控制低血糖倾向营养状况差可PD与HD比较存活率PDHD1年92.3%90%3年81%78%5年25%28%结论：存活率无差异*透析患者的存活率