急性胰腺炎的病例分析.终稿课件

1、 急性胰腺炎的病例分析北京天坛医院临床培训基地 消化科学员 张晓裕 2013年11月1日1胰腺的生理作用内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素 外分泌功能腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶2酶原无活性，胰管排入十二指肠 胰腺自身消化概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：多种病因（主要是胆道疾病和酗酒）引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。3主要内容1病史汇报5基本情况：女 ， 55岁，BMI：27.88 （Kg/m2 ） 主诉： 腹痛伴恶心、呕吐1天入院：2013-8-12由急

2、诊以“急性胰腺炎”转入消化科病房 病史摘要6现病史：1天前晚餐后2h出现剧烈腹痛，为全腹痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，呕吐后无缓解，无头晕，意识障碍，无胸闷、心悸及气短，无呕血、黑便、便血，无腹泻及便秘。 既往史 ：无 个人史：不抽烟，不喝酒病史摘要7患者表现： 急性发作，全腹痛，放射至背部，呕吐后腹痛无缓解。辅助检查（入院当日）： 血淀粉酶：4121U/L正常值（32.0-641.0U/L）3倍。 腹部CT ：腹腔内渗出性改变(急性胰腺炎表现)、 胆囊多发结石。 -急性胰腺炎入院诊断（2013-8-12）8初始治疗5. 减少胰液外分泌1）禁食、胃肠减压： 减少胃酸与食物

3、刺激 减轻呕吐和腹胀2）PPI(奥美拉唑） ： 抑制胃酸分泌 预防应激性溃疡4）生长抑素：抑制胰酶、胰液合成、分泌6、抑制胰酶活性 ：加贝酯ITUTI201109010310检查项标准值8.128.138.148.168.188.21治疗方案AMY-S（U/L）32.0-641.041218766231306087 抑酶、抑酸AMY-U（U/L）0-9003288646347020740-317WBC（109/L）4.0-10.015.519.7422.8116.199.217.26抗感染NEUT(109/L）2.0-7.511.4717.1219.6213.58-ALT（U/L）0-41.0

4、170.9124.659.335.630.720.3保肝AST（U/L）0-42.0296.677.136.621.023.119.3GLU(mmol/L)3.90-6.1010.437.4810.0911.158.498.28-LDH(U/L)135.0-225.0514438.7347433.4343308.1-Ca(mmol/L)2.25-2.681.91-1.76-PO2(mmHg)80-1004268-65吸氧病情演变（实验室检查）重症：Ranson标准（3）12急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石出院诊断（2013-8-25）14主要内容1 AP治疗

5、及药学监护2病史汇报15药物治疗纠正水电紊乱，维持有效血容量减少及抑制胰腺分泌防治并发症药学监护17重症急性胰腺炎治疗要点1、禁食、胃肠减压2、补液3、营养支持4、抑酶、抑酸治疗5、抗感染6、并发症处理：心电监护、处理ARDS-2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)18何时开放饮食？补液原则？谷氨酰胺配伍？联合方案评价抗生素调整？1、禁食、胃肠减压血淀粉酶（U/L) 腹痛缓解腹痛情况腹痛 开放饮食 患者教育禁食、胃肠减压20指南：1）不以血清淀粉酶活性高低作为开放饮食的必要条件。2）患者腹痛减轻或消失、腹胀减轻或消失、肠道动力恢复或部分恢复时可以考虑开放饮食。3）开始以糖类为主，逐步过渡至低

6、脂饮食。 2、补液21补液过多加重液体潴留、心肺超负荷致ARDS、急性心功能衰竭补液过少休克、微循环障碍、急性肾功能衰竭目的：蛋白酶激活引起化学性炎症、恶心呕吐、可导致血容量不足，而缓激肽增多又会导致血管扩张、通透性增加，常出现低血压休克。早期液体复苏，纠正机体内环境紊乱，有助于脏器功能的维护。？个体化：边治疗， 边观察； 需要什么， 补什么； 需要多少， 补多少2、补液8.128.158.168.178.188.198.208.218.228.234氯化钾1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠500ml Qd3门冬氨酸钾镁注射液20ml+复方电解质葡萄糖MG3注射液500ml Qd2氯化钾1.5g+5

7、%葡萄糖注射液500ml Qd1门冬氨酸钾镁20ml+葡萄糖250ml停液分析：患者15日诉喘憋，考虑心功能不全、I型呼衰逐步开放饮食逐步停液诊疗过程：23补什么？水、钠、钾、氯、碳酸氢根和能量等。 诊疗过程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月21日电解质检测值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患者表现-喘憋窦性心律窦性心律改善改善血压(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/

8、73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)-2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化钾缓释片(mg)-500(tid)24指南： 合理的营养支持对于逆转机体营养不良,阻止SAP病情恶化并向良性演变有积极的作用。 注意补充谷酰胺制剂，其对肠道衰竭有重要意义。诊疗过程： 复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500ml L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml3、营养支持Qd,ivgtt（10h)？问题3 谷氨酰胺的溶媒要求?如何加脂肪乳补充能量？26N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液：溶媒选择：必须以氨基酸溶液或含有氨基酸

9、的溶液为载体混合输注。 载体比例：1体积本品应至少与5体积的载体溶液混合。 -N(2)-L-丙氨酰-L-谷氨酰胺注射液药品谁明书临床常见的处方：谷氨酰胺100ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml+脂肪乳 250ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺100ml+复方氨基酸500ml,Qd,ivgtt谷氨酰胺的配伍？增加恶心、呕吐的不良反应27指南：对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充。患者表现： 腹部B超示脂肪肝 生化示 肝功能异常 BMI： 27.88 （Kg/m2 ）药师建议：可不给予脂肪乳。

10、 脂肪乳如何控制？28治疗过程：4、抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用 治疗起止时间药物名称用量给药频次用法8/12-8/213mg注射用生长抑素3mgQ12hivgtt(12h)0.9% 250ml氯化钠注射液250ml8/12-8/190.1g 注射用甲磺酸加贝酯0.3gQdivgtt5% 250ml葡萄糖注射液250ml8/12-8/2640mg注射用奥美拉唑钠40mgBidivgtt0.9% 100ml氯化钠注射液100ml30临床常见处方： 注射用甲磺酸加贝酯 100mg 葡萄糖注射液 250ml药师建议：在治疗开始3天每日用量300mg，症状减轻后改为100mg/d，疗程6-10日。Q

11、d，ivgtt31指南： 对于该患者为胆源性急性胰腺炎应常规使用抗生素。遵循三大原则： 抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、有效通过血胰屏障、脂溶性强等。推荐的一线用药： 碳氢霉烯类；青霉素+内酰胺酶抑制剂；喹诺酮类/三代头孢类+抗厌氧菌等。 -2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案)5、抗感染32何时调整？ 抗菌药物疗程714天，一般结合生化指标和临床表现。如何调整？ 药物选择？ 无效：青霉素G、胺苄青霉素、派拉西林、美洛西林，头孢噻吩、唑啉、孟多及头孢西丁、拉氧头孢、氨基糖甙类抗生素调整监护？33抗菌谱广抗菌谱窄降阶梯升阶梯药敏实验头孢他啶 1.5g Bid,ivgtt头孢哌酮舒巴坦钠1.5

12、g Q12h,ivgtt亚胺培南0.5g Q12h,ivgtt头孢哌酮舒巴坦钠0.5g Q12h,ivgtt 抗生素调整过程奥硝唑氯化钠注射液100ml,Bid+34药物选择？ 药物调整？ 欠合理 药师建议？药敏实验6、并发症ARDS、心功能不全8月13日，患者喘憋 PO2（42mmHg）， O2Sat 78%鼻管吸氧、强心、扩冠、利尿8月16日，患者仍喘憋PO2（68mmHg），O2Sat 94.0%面罩吸氧，强心、扩冠、利尿8月22日，患者喘憋好转PO2（65mmHg），O2Sat 94.0%撤除面罩吸氧，低氧血症可能为肺部感染所致，继续抗感染35(强心、利尿、扩冠等 )药物起止日期药物名

13、称用量频次用法8/14-8/250.25g:2ml 二羟丙茶碱注射液0.5 gQd静点(30ml/h)5% 250ml葡萄糖注射液250ml10mg:10ml硝酸异山梨脂注射液10mg8/14-8/252ml:20mg 呋塞米注射液2mlQd入壶余补液、抑酶、抑酸、保肝治疗同前。诊疗过程电解质情况？36呋塞米的药学监护诊疗过程8月12日8月13日8月14日8月16日8月18日8月19日8月25日电解质检测值Na(mmol/L)148138138128131125132Cl(mmol/L)1061021019091.98995K(mmol/L)3.43.393.32.763.23.354.07患

14、者表现-喘憋窦性心律窦性心律改善改善血压(mmHg)135/91149/94150/94137/79140/71124/73115/76血糖（mmol/L)-7.4811.6911.159.29-8.28呋塞米注射液（ml)-2（qd)2(qd)2(qd)2(qd)2（qd)氯化钾缓释片(mg)-500(tid)371）与螺内酯合用？ （无注射剂）2）换用甘露醇？ （同样致电解质紊乱）3）换用氢氯噻嗪？ （噻嗪类诱发急性胰腺炎）4）减药或停药？ 患者不宜长期使用（8月12-8月26日） 患者血压已恢复正常，未喘憋（8月21日） 患者同时的使用硝酸异山梨脂注射液可能就够缓解症状 呋塞米可能致电解

15、质紊乱的思考？38主要内容1 病史汇报2AP治疗药学监护3概述39 小结41、AP患者从禁食到开放饮食需结合患者淀粉酶值及患者的腹痛恢复情况。2、 AP患者补液应遵循个体化原则。3、谷氨酰胺必须以5倍体积以上含氨基酸的溶液为载体。4、 AP患者抑酶制剂宜早期足量使用。5、 AP患者抗生素需根据三项原则、药敏实验进行升阶梯及降阶梯治疗。6、利尿剂使用中需监测电解质情况，结合病情可适当干预。小结401 孙备,张太平, 董明.重症急性胰腺炎的液体治疗 J .中国实用外科杂志， 2010,30(6): 466-468.2 Rivers E, Nguyen B, Havstad S， et al.Ear

16、ly goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shockJ. N EnglJ Med, 2001,345(19):1368-137 3Whitcomb DC.Clinical practice. Acute pancreatitisJ . N Engl JMed, 2006, 354(20): 2142- 2150.4 Simon J F, et al. Ann Clin Biochem 2011; 48: 23375 Shrivastava P, et al.World J Gastroentero

17、l 2010 August 28; 16(32): 3995-4002.6王兴鹏,李兆申,李耀宗等.中国急性胰腺炎治疗指南J.中华消化杂志，2013,33 （4）,217-220参考文献41谢谢！42急性胰腺病因：胆源性小结43内镜治疗44临床诊断45胰腺的生理作用 外分泌功能导管细胞-碳酸酐酶、Na-K ATP酶腺泡细胞-消化酶：淀粉酶、脂肪酶、蛋白水解酶 内分泌功能 胰岛A细胞-胰高血糖素 胰岛B细胞-胰岛素46胰腺抗自身消化1、胰腺分泌的消化酶酸性环境中无生物活性2、防治胆汁和肠液的反流 胰管压力大于胆管和十二指肠 oddis括约肌及胰管括约肌3、胰腺实质、胰液及血液中存在抑制剂以拮抗蛋

18、白分解酶的过早活化47AP发病共同通路胰管内压力失调胰腺胰酶激活胰腺自身消化胆道疾病、酒精、高脂、高钙血症、感染、外伤胰腺及周围组织炎症炎症介质经血循环和淋巴管途径到全身致多脏器损害48 特征：胰腺组织坏死、器官功能衰竭 评价标准： Ranson诊断指标3项 APACHE诊断标准8分 BalthazarCT严重指数（CTSI）3分SAP49查房8月128月138月148月168月188月218月238月25患者表现全腹压痛腹痛加重+喘憋腹痛加重+喘憋腹痛缓解轻微腹痛无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋无腹痛无喘憋T()3737.63837.837.236.336.536.3P(次/分)6886102788

19、9826668R(次/分)2020202021202020Bp(mmHg)135/91149/94150/90137/79140/79124/73115/76120/70病情演变50查体： T 37.0，68次/分，R 20次/分，Bp 135/91mmHg。 急性面容。全腹有压痛，无反跳痛，腹肌稍紧张。肝脾未触及，双下肢无水肿。全身皮肤粘膜无苍白、黄染。双肺呼吸音强清；心律齐。入院当日51概念 急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）：多种病因引起胰酶在胰腺内激活，继以胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，伴或不伴有其它器官功能的改变。52临床表现1）急性腹痛，恶心

20、、呕吐。2）血尿淀粉酶正常值3倍。3）重者休克、腹膜炎。多器官功能衰竭甚至死亡。53轻症急性胰腺炎（MAP）中度急性胰腺炎（SMAP）重症急性胰腺炎（SAP） -2013年中国急性胰腺炎诊治指南(草案) 分型54病 因胆道疾病酗酒其他特发性 其他 胰管阻塞 手术与创伤 内分泌及代谢障碍 感染 药物 乳头及周围疾病 自身免疫性疾病55急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石出院诊断56急性发作，全腹剧烈痛，放射至背部，并伴有恶心、呕吐血淀粉酶正常值3倍。腹部CT超示：腹腔内渗出性改变。胆囊多发结石。-急性胰腺炎临床诊断57休克表现麻痹性肠梗阻脂肪坏死消化道出血腹痛剧烈

21、腹膜炎体征Grey-Turner / Cullen征胰腺炎分型-重型年龄 55yWBC 16109/L血Ca 2+ 500 U/LPaO2 Alb 16.1 mmol/L血糖 11.2mmol/L改良Ranson标准（3）58出院诊断急性胰腺炎型呼吸衰竭肺部感染胸腔积液腹腔积液反流性食管炎胆囊多发结石临床诊断入院诊断：急性胰腺炎反流食管炎肝功能异常脂肪肝59重症急性胰腺炎治疗药学监护1、禁食2、胃肠减压3、补液及营养支持 4、抑酶、抑酸治疗5、抗感染6、并发症处理问题1：何时开放饮食？问题2：甘油灌肠剂使用的合理性？问题3：患者呼吸衰竭补液量的控制？问题 5：抗生素的调整？问题7：利尿剂对电解

22、质的影响？问题4：加贝酯的使用？604、镇痛8月12日患者腹痛，胃肠积气山莨菪碱1ml,Qd,im8月13日患者腹痛加剧哌替啶 50mg ，Qd肌注,im 8月13日患者腹痛有所缓解问题4：山莨胆碱使用的合理性？选用哌替啶的依据？61626364患者情况：8月12日：全腹压痛，腹部B超提示，胃肠胀气明显。8月18日腹痛缓解。 诊疗过程：8月12日-8月18日-胃肠减压8月12日- 8月13日：甘油灌肠剂灌肠 110ml Bid 肛入问题2：甘油灌肠剂灌肠使用的合理性？2、胃肠减压65甘油灌肠剂：评价：本处方中选用甘油灌肠剂消胀欠合理。原因：1、甘油灌肠剂可诱发肠麻痹2、对于严重腹痛的患者甘油灌肠剂说明书指出为禁用建议：停甘油灌肠剂结果：医嘱采纳66补液过程日期8月128月158月168月178月188月198月208月218月228月231复方氨基酸(15)双肽（2）注射液500ml+ L-丙氨酰-谷氨酰胺注射液100ml Qd2氯化钾1.5g+5%葡萄糖糖氯化钠500ml Qd3门冬氨酸钾镁注射液20ml+复方电解质葡萄糖MG3注射液500ml Qd4氯化钾1.5g+5%葡萄糖注射液500ml Qd5门冬氨酸钾镁20ml+葡萄糖250ml停液分析