护理查房(ICU)课件

1、ICU护理查房三十二病区一：病史回顾 姓名：林振生 性别：男 年龄：43y 住院号：818913 入院时间：2013-6-1700；40 主诉：患者林振生，主因“突发失语伴神志不清6小时”入院。 现病史：患者2天前被车撞到，继而跌倒，双下肢不能活动，无恶心、呕吐，无大小便失禁，随即被家人送至当地医院，行X线检查明确双侧胫腓骨骨折，给予双下肢支架外固定。于2013年6月17日20：00患者无明显诱因下突然出现不能言语，随即出现神志不清，家人急送至我院急诊科，急诊拟“一：昏迷原因待查：1.脑栓塞？2.迟发型脑出血？二：多发伤 双下肢胫腓骨骨折”。病程中，患者有恶心、呕吐，非喷射性，为胃内容物，无呕

2、血、黑便、血尿，未进食。 入院查体：T：36 P：108次/ 分 R:21次/分 BP：121/81mmHg。神志不清，推入病室，平侧体位，双瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射存在，颈稍硬，无抵抗感，器官正中，双肺可闻及明显湿罗音，未及哮鸣音。各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢支架外固定在位，双下肢无明显水肿，右侧肌张力增高，肌力检查不配合，右侧babinski征阳性。治疗：患者进入ICU后密切观察其生命体征，给予吸氧、吸痰。遵医嘱给予 P1:意识障碍-与疾病所致头部受损有关P1:意识障碍-与疾病所致头部受损有关I1：严密观察意识、瞳孔和生命体征的变化，并随时记录；I3:保持呼吸道通畅、

3、头偏向一侧 P2:有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关P2:有误吸的危险-与意识障碍、呼吸道分泌物、咳嗽反射减弱有关I1：减少胃内容物滞留。I2：给予吸痰、口腔护理。I3：促进胃排空。I4：降低胃液PH值，降低胃内压。I5：加强对呼吸道的保护。P2：清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关P2：清理呼吸道无效-与患者昏迷无自主呼吸有关1：按需吸痰，定时翻身拍背，2遵医嘱定时雾化吸入，稀释痰液3,密切观察氧饱的变化，备好抢救器材P电解质紊乱-P5:有休克的危险与创伤所致有关P5:有休克的危险与创伤所致有关I1:给予开通两组及两组以上静脉通道快速补液。I2:给予吸氧、心电监护、

4、保暖。I3：密切观察生命体征的变化及尿量并做好记录。P6舒适的改变与肢体制动及不能下床活动有关P6舒适的改变与肢体制动及不能下床活动有关I1. 予患者舒适体位，必要时更换病员服。I2. 保持病室安静，保持床单位清洁干燥并给与床上擦浴。I3. 予以口腔护理BID，保持口腔清洁。I4. 各项护理操作均应轻、稳、准，以减轻病人的痛苦。P7有骶尾部皮肤完整性受损的可能与昏迷所致长期卧床有关P7有骶尾部皮肤完整性受损的可能与昏迷所致长期卧床有关I1.q2h翻身拍背，使用气垫床I2. 保持床单位清洁干燥。I3. 加强营养，增强抵抗力O:骶尾部皮肤完整。P8排尿方式改变与保留导尿有关P8排尿方式改变与保留导

5、尿有关I1. 观察尿液的颜色、性质、量。I2. 会阴擦洗Bid。I3. 每天更换尿袋，保持尿管通畅，防止受压、折叠、扭曲。p9:有感染的危险与术后机体抵抗力下降有关p9:有感染的危险与术后机体抵抗力下降有关I1：遵医嘱予。I3：保持床单位清洁干燥，必要时予以更换床单位。I5：医护人员做好消毒措施，防止交叉感染。I6：保持室内环境清洁。I7：给予家属相关知识宣教。健康教育健康教育一：饮食指导：饮食要有节制，不宜过饱。选用低盐、低胆固醇、适量碳水化合物、丰富维生素的饮食，有意识障碍或不能进食者，应尽早给予鼻饲饮食，以保证营养的供给。二：加强皮肤护理：脑梗塞患者常有轻重不等的肢体瘫痪而长期卧床，加强皮肤护理尤为重要。患者应取平卧位头偏向一侧或侧卧位。三：有意识障碍、烦躁不安者应加床档，必要时可用约束带加以保护。每2h定时翻身一次，并对受压部位做轻度按摩，涂抹爽身粉。床褥要保持平整、干燥、无渣屑。四：促进肢体功能恢复的护理：在卧床休息期间，为预