急危重症患者的护理课件

1、1急危重症患者的护理急诊科 邸艳芝学习内容1 常见急危重症的范畴常见急危重症的快速识别急危重症的处理技巧常见危重症的护理措施3一、常见急危重症的范畴 5 1、脑功能衰竭： 如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。62、各种休克(循环功能衰竭) 由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。73、呼吸衰竭： 包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为型呼衰（单纯低氧血症）、型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力

2、衰竭： 如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。85、肝功能衰竭： 表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭： 可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为 “尿毒症”）。10二、急危重症的快速识别 要点生命“八征”（T、P、R、BP，C、A、U、S） 122、脉搏（P）： 正常 60100次/分、有力； 同时听诊心音，心律整齐、 清晰有力，未闻及杂音。3、呼吸（R）： 正常 16 20次/分、平稳； 同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。14 血 压 BPblood pressure生命八征（1）123423 体 温 Ttem

3、perature 呼 吸 Rrespiration 脉 搏 P pulse155、神志（C）： 正常神志清楚、对答如流， 采用格拉斯哥评分 9分； 如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。16 格拉斯哥昏迷量表 体动项目 评分 语言项目 评分 睁眼项目 评分 遵嘱运动 6 回答切题 5 自主睁眼 4 疼痛定位 5 回答错误 4 呼唤睁眼 3 疼痛躲避 4 言语混乱 3 疼痛刺激睁眼 2 刺激后反常屈曲 3 仅能发声 2 无反应 1 刺激后四

4、肢过伸 2 无反应 1 无法评价 C 无反应 1 无法评价 T轻度：14-15分 仅需要密切观察。中度：9-13分 通常转归存在较大差异重度：8分 需要ICU治疗176、瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）： 正常 30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。188、皮肤黏膜（S）： 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛

5、出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。20三、急危重症的处理技巧21急危重症的医学专业特点突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因时限紧迫，病情进展快、预后差，应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗23患者病情按轻重缓急分为五类( critical patient )( acute patient )(emergency patient)(non-emergency patient)510分钟内接受病情评估和急救措施30分钟内急诊检查及急诊处理30分钟至1小时予急诊处

6、理可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治( fatal patient )刻不容缓地立即抢救，心肺复苏 生命垂危患者 有生命危险急症者 暂无生命危险急症者 普通急诊患者 非急诊患者 24（1）先“开枪”、再“瞄准”！A、呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 立即开放气道 给予有效吸氧26（3）先“开枪”、再“瞄准”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐体位 有效吸氧 建立静脉通路27（4）先“开枪”、再“瞄准”！C2、昏迷（Coma） 开放气道 有效吸氧 建立静脉通路28（5）先“开枪”、再“瞄准”！D、濒死状态（Dying） 立即呼救、仰卧位 尽快徒手心肺复苏 电击除颤+复苏药物3

7、0常见的水电酸硷失衡之类型：水失衡 如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；酸硷失衡如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒313、广义的ABCD“万用”急救流程： 适用于任何急危重症 A.判断+气道：快速判断， 确定病人昏迷后开放气道 B.呼吸：给氧 + 人工呼吸 C.循环：心脏 + 血管 + 血液 D.评估：抢救过程中不断检查和 床旁持续监测生命八征32A 第一步 判断(贯穿)Assessment 是否昏迷？ 开放气道Airw

8、ay open如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道 第二步 呼 吸 Breathing有效吸氧人工呼吸 第三步 循 环Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质） 第四步 评 价Diagnoses 生命八征 心电监护 脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施与流程33四 常见危重症的护理措施临床危重症包括很广，其划分不是绝对的，可根据病种的不同，病情轻重，缓急的程度来划分。一般护理常规如下：1.保持室内环境安静、整洁、空气流通，并根据病症的性质调节温湿度。342、建立急症病历，每日测四次生命体征，连续3天。体温在37.5以上者，每4小时测一次体温。体温正常后改为每日测

9、2次。3、密切观察神志、瞳孔、面色、舌苔、脉象、皮肤、汗出、四肢活动、二便、治疗效果、副反应等情况，并做好记录。发现病情突变时立即给予应急对症处理，同时报告医生，并做好抢救准备。354.建立有效的静脉通路，做好输液、给药、配血、输血及相应准备。5.在抢救过程中必须严肃认真、迅速及时、准确，各项按正规要求执行并注明执行时间，作好记录。6.随时检查各种管道是否通畅，发现异常及时处理，并注意观察引流物的量、色、味和性质，做好记录。367.根据病情取正确卧位，对烦躁不安者宜加床栏或用约束带妥善固定，防止发生意外。8.对疑似服毒、诊断不明的昏迷患者，按病情及时收集各类相应标本（如呕吐物、尿液等）送检。9.对诊断不明的腹痛患者禁用止痛剂。3710.发现传染病应及时做好消毒隔离和传染病报告。11.凡涉及法律、刑事纠纷的患者，在抢救的同时应及时向有关部门报告。12.手术患者应做好术前皮肤准备及药物过敏试验，做好记录，通知手术室。13.凡转科、转院的垂危患