日常病程记录SOAP课件

1、 日常病程记录的SOAP格式武汉肾病医院肾病专家王风胜 2015年6月9月联系电话：139636485581病程记录的定义病程记录是指继入院记录后，经治医师对患者病情诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者病情的变化、重要的检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。 卫生部病历书写基本规范（2010版）第二十二条陈文彬主编诊断学第7版北京：人民卫生出版社，2008：2352病程记录的分类从记录的内容来看，可分为日常病程记录（一般病程记录）和特殊病程记录两大类（陈文彬主编诊断学第7版2008：235

2、） 。今天我们主要讨论日常病程记录书写一些相关问题。3对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，至少每天1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录1次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。 卫生部：病历书写基本规范2010版第二十二条（二）5日常病程记录（一般病程记录）的内容及层次1.病人自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况，可根据病情需要有针对性地记录。2.病情变化，症状、体征的改变或有新的发现，各项实验室及器械检查结果，以及对这些结果的分析判断和评价。3.各种诊疗操作的记录，如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺、腰椎穿刺、心导管检查、起搏器安置、各种造影

3、检查等。64.对临床诊断的补充或修正以及修改诊断的依据。5.治疗情况，用药理由及反应，医嘱更改及理由。上级医师查房记录即属于特殊病程记录也属于日常病程记录的内容（？）。6.家属及有关人员的反映希望和意见，医师向家属及有关人员介绍的情况。7.记录时间及签名。7 病程记录除了要真实及时外，还要有分析判断和计划总结，注意全面系统、重点突出、前后连贯。病程记录的质量可反映医疗水平的高低。82.病程格式（Event SOAP）日期、时间Events当日发生事件：如特殊检查、输血记录、多科会诊、交待病情Subjective当前主诉：症状、疼痛、饮食、睡眠Objective客观结果：生命体征、出入量、体重、

4、如实记录重点查体结果，有重点、条理清晰的摘录检验/检查结果Assessment评估：对目前存在的主要问题逐一分析，诊断及鉴别诊断，包括病情程度评估、预后判断等Plan诊疗计划：根据评估结果拟定下一步诊治方案，治疗决策变更10病程记录的经典顺序SOAP记录法SOAP，是主观陈述（subjective）、客观体征（objective）、评估（assessment）、方案（plan）首字母缩写。12S主观陈述（或主观的数据）主观陈述：这里需要记录查房时患者主要主诉。与病历中的主诉一样，你可以使用患者的原话，也可以自己描述。和病历主诉不同之处在于，这里主要是指现在不适症状及活动性病变紧密相关的阳性和阴

5、性症状。从这个方面来说，有点像病历中的现病史部分。14主观的数据包括患者的症状从患者身上观察到的情况或者得到的信息。从本质上说，主观的信息都是描述性的，一般不能用诊断性测试或者程序进行肯定。大部分主观信息都是在获得病史的时候和患者交流得到的。15O客观体检（或客观信息）客观信息（O）的主要来源是体格检查。其他相关的客观信息包括各种辅助检查结果。应注意记录体格检查和辅助检查的阳性结果和阴性结果，有关的阴性结果对某些疾病诊断和鉴别诊断也具有重要意义。16已经出结果的实验室检查项目应于记录，对暂时尚未出结果的实验室及器械检查项目也应记录，这点很重要，一些实验室检查要等数天或者数周才会出结果。列出尚未

6、出结果的实验室检查项目可以帮助提醒你查看是否已出结果。如果你写病程记录时，检查结果尚未出来，一定要确保以后追加记录。17A评估评估（A）是医师借助于所获得的患者的主客观信息进行分析讨论。首先应提出患者目前存在的问题，将诊断和鉴别诊断、治疗方案和普遍关心的问题有组织、有先后顺序地列出，并加以讨论。18日常病程记录书写举例（1） 2008060516：00 患者饮食好，无发热，无恶心、呕吐，无头痛、胸闷，24小时尿量3600m（应用利尿剂后）（主观陈述）。查体：T370C， BP 14090mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率86次分，律齐无杂音，双下肢轻度水肿。 化验回报：MA1440mg/L，

7、转铁蛋白（TRU）93.7mg/L，NAG23UL，1微球蛋白（1M）15.7mgL，MAUCREA3105mg/g；ANA谱：ANA1：320，dsDNA弱阳性、nRNP（+），Sm（+），余正常（客观体检） 。 于X主治医师查房：结合病史、临床表现及实验室检查，目前诊断明确，狼疮处于活动期（评估） ，现已应用激素及免疫抑制剂，应进行激素冲击前的检查，除外感染及细胞免疫功能低下的情况。患者血压较高，需调整降压药物，加用安博维150mgQD降压，注意肾功能及电解质变化情况（方案,诊疗计划 ） 。张20日常病程记录书写举例（2）20071113 患者无明显口干、多饮、多尿，视物模糊较前稍好转，仍

8、有头晕，无头痛，无眩晕，无腹胀、恶心、呕吐、腹痛。无冷汗、心悸、手抖等低血糖表现。查体：BP13080mmHg，心肺腹（），双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动正常，双侧膝腱反射减弱。 辅助检查：监测血糖：空腹77.3 mmolL，餐后两小时：5.914 .8mmolL，睡前：6.612.5 mmolL。HbA1c 11.8%；UAER47.81ug/ml；24小时尿蛋白定量0.19g；胸片：双肺绞增多，主动脉迂曲，胸椎侧弯；颈椎X线片：颈椎病；腹部B超：未见异常；UCG：升主动脉增宽，左室舒张功能降低；肾动脉彩超：未见异常；颈动脉彩超：双侧颈动脉分叉处内中膜增厚；前列腺B超：前列腺钙化灶；肾血流：

9、双肾血流灌注正常，右肾GFR45.6ml/min，左肾GFR52.6ml/min。 眼科会诊：双眼老年性白内障（轻度），处理：控制血压血糖，定期复查眼底（1年），显然验光。 李伟主治医师查房：目前降糖方案为诺和灵30R16IU、10IU早晚餐前30分钟皮下注射、拜糖平50mg bid（与早中餐第一口饭嚼服）。患者合并颈椎病，有头晕，请骨科会诊，目前血压血糖控制可，继续按目前方案治疗。21 王副主任医师查房：患者尿蛋白电泳为非选择性蛋白尿，提示主要为肾小球滤过功能受损，符合糖尿病肾病（DN）的诊断。关于DN的分期，ADA治疗指南（2007年版）已采用美国国家基金会（NKFKDOQI）对慢性肾脏病

10、（CKD）的分期标准，分期的依据是肾小球滤过率，GFR90 ml/min1.73m2为1期，GFR 6089 ml/min1.73m2为2期，GFR 3059 ml/min1.73m2为3期，GFR 1529 ml/min1.73m2为4期，GFR 15 ml/min1.73m2为5期，按其标准，本患者GFR 71.5ml/min1.73m2，应为慢性肾脏病（CKD）2期。大剂量的ACEI类或ARB类药物，有减轻尿蛋白，保护肾功能的作用，可给予贝那普利5mg口服，逐步加致大剂量（贝那普利40mg/d），因小剂量只有降压作用。用药期间注意监测肾功能及血钾。血糖较高，改诺和灵30R为门冬胰岛素30

11、注射液早30iu、晚30iu餐前皮下注射。血脂升高，存在高脂血症，选用阿托伐他汀钙调脂治疗。给予羟苯磺酸钙以改善视网膜病变。PT9.3秒，TT19.70秒，但均未超过3秒（超过3秒为异常），目前血液无高凝倾向，不需要抗凝治疗。 赵23日常病程记录书写举例（4） 2010061215：00 患者饮食好，精神、睡眠可，无咽痛，无心悸、腹痛，24小时尿量1800 ml。查体：T36.40C，BP 12080mmHg，双肺未闻及干湿性啰音，心率76次分，律齐，无杂音，腹软，无压痛，双下肢无水肿。 辅助检查：Scr115umol/L，BUN14.2mmol/L，电解质正常。 周副主任医师查房：患者激素冲击后未诉不良反应，血糖、血压稳定，无明显水钠潴留，无感染表现，待CD3 、 CD4结果回归后可给予环磷酰胺免疫抑制剂治疗，注意预防并发症。 杨 24日常病程记录很花时间，而且坦率地说是项烦琐的工作。看起来好像用来照顾患者的时间被书写病程记录占用了，但是，学习更好地书写病程记录，可能会给你带来一辈子好处。这些好处是：26组织你的思路帮助你发现你需要进一步学习的地方促