2025年《CSCO小细胞肺癌诊疗指南》

2025年《CSCO小细胞肺癌诊疗指南》2025年《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》基于近年国内外临床研究进展及中国人群数据更新，涵盖流行病学特征、分子分型、诊断标准、分期体系、治疗策略及支持治疗等核心内容，强调精准化与个体化诊疗。流行病学方面，小细胞肺癌（SCLC）占肺癌总数约10%15%，中国年新发病例约78万，吸烟是主要危险因素（吸烟人群发病率较不吸烟者高1020倍）。尽管发病率略低于非小细胞肺癌（NSCLC），但SCLC恶性程度高、进展快，初诊时约70%为广泛期（EDSCLC），5年生存率不足5%，近年因控烟政策推进及早期筛查技术发展，局限期（LDSCLC）比例略有上升，但总体预后仍差。分子分型部分，指南采纳基于转录因子的四型分类体系：ASCL1型（神经内分泌A，占40%50%）、NEUROD1型（神经内分泌B，占25%30%）、POU2F3型（非神经内分泌，占10%15%）、YAP1型（非神经内分泌，占5%10%）。各亚型生物学行为差异显著：ASCL1型高表达DLL3、CHGA，对Notch抑制剂及DLL3靶向治疗敏感；NEUROD1型增殖活性强，易早期转移，TP53/RB1共突变率高；POU2F3型神经内分泌标记物（Syn、CgA）表达低，常伴KRT8/18阳性，对传统化疗反应差；YAP1型与间充质表型相关，可能通过Hippo通路激活促进转移。临床推荐初诊时通过肿瘤组织或循环肿瘤DNA（ctDNA）检测ASCL1、NEUROD1、POU2F3、YAP1表达水平，指导后续治疗选择。诊断标准强调多模态评估：临床表现以咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难为主，约30%患者因副肿瘤综合征（如抗利尿激素分泌异常综合征、LambertEaton肌无力综合征）首诊；影像学检查推荐增强CT（胸部+腹部）作为基线评估，PETCT用于疑难病例鉴别及转移灶筛查（尤其肾上腺、骨转移），全脑MRI（而非CT）作为常规检查（初诊脑转移率约10%15%，治疗后2年累积发生率>50%）；病理学诊断需满足“小细胞形态+神经内分泌标记物阳性（至少2项：Syn、CgA、CD56）”，并通过免疫组化排除大细胞神经内分泌癌（LCNEC）及其他神经内分泌肿瘤（如类癌）；分子检测必查项目包括TP53、RB1突变（SCLC中突变率>90%），推荐检测DLL3表达（IHC≥50%阳性为阳性）、PDL1（CPS评分）、TMB（≥10Mut/Mb为高负荷）及ctDNA动态监测（用于疗效评估及复发预警）。分期采用美国退伍军人肺癌协会（VALG）标准联合AJCC第9版TNM分期：局限期定义为肿瘤局限于一侧胸腔（包括同侧肺门、纵隔、锁骨上淋巴结），且能被单个放疗野覆盖（约对应TNM分期T14N03M0）；广泛期为肿瘤超出上述范围或存在远处转移（M1）。新增“寡转移SCLC”亚组（转移灶≤3个且局限于单个器官），建议多学科讨论后可考虑局部巩固治疗（如转移灶手术或放疗）。治疗策略分阶段细化：局限期SCLC（LDSCLC）：同步放化疗为I级推荐（1A类证据），化疗方案首选依托泊苷+顺铂（EP，依托泊苷100mg/m²d13，顺铂75mg/m²d1）或依托泊苷+卡铂（EC，依托泊苷100mg/m²d13，卡铂AUC=5d1），每3周1周期，共46周期；放疗起始时间为化疗第12周期内（≤42天），胸部放疗剂量推荐45Gy/30f（Bid）或6070Gy/3035f（Qd），靶区覆盖原发病灶及转移淋巴结（不常规扩大淋巴引流区）。巩固免疫治疗推荐度伐利尤单抗（1500mgq4w），持续至2年（基于PACIFIC3研究5年OS率29.1%的更新数据），PS评分01且无放疗相关肺炎史者优先。手术仅适用于T12N0患者（占SCLC<5%），术后需行辅助化疗（EP/EC4周期）及纵隔淋巴结放疗（60Gy/30f）。广泛期SCLC（EDSCLC）：一线治疗推荐免疫联合化疗（I级推荐，1A类证据）：阿替利珠单抗（1200mgd1）+EP（依托泊苷100mg/m²d13，顺铂75mg/m²d1）或度伐利尤单抗（1500mgd1）+EP/EC，每3周1周期，共46周期后免疫单药维持至进展或毒性；PDL1CPS≥10患者可优先选择帕博利珠单抗+EP（基于KEYNOTE604研究CPS≥10亚组OSHR=0.75）。未联合免疫治疗者，EP/EC仍为标准方案（II级推荐）。二线治疗根据复发时间分层：敏感复发（末次化疗结束≥6个月）首选原方案再挑战或拓扑替康（1.5mg/m²d15，q3w）/伊立替康（180mg/m²d1，q3w）单药；耐药复发（<6个月）推荐参加临床试验，或鲁比卡丁（3.2mg/m²d1，q3w）+伊立替康（150mg/m²d1，q3w）（基于SCOUT研究ORR38%）。三线及以上治疗，DLL3阳性患者推荐靶向药物（如SC1091，DLL3ADC，II期研究ORR25%）；DNA损伤修复（DDR）通路异常（如ATM/ATR突变）者可试用ATR抑制剂（如Ceralasertib，III期研究显示联合替莫唑胺OS延长2.7个月）；POU2F3型推荐参加CLDN18.2或NTRK靶向治疗临床试验。特殊人群管理：老年患者（≥70岁）或PS评分2分者，一线推荐单药拓扑替康（口服1.75mg/m²d15，q3w）或依托泊苷（50mg/m²d114，q3w），可联合低剂量阿替利珠单抗（600mgd1）；脑转移患者，无症状者优先系统治疗（免疫+化疗），有症状者予全脑放疗（30Gy/10f）联合脱水治疗，立体定向放疗（SRS）用于寡转移（≤3个病灶）；肝/肾功能不全者，调整化疗药物剂量（如顺铂换用卡铂，依托泊苷减量20%30%）。支持治疗强调全程管理：化疗相关骨髓抑制予GCSF（化疗后2448h起始），3/4级血小板减少可予TPORA；恶心呕吐预防采用5HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼）+NK1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦）+地塞米松三联方案；免疫相关肺炎（≥2级）予甲泼尼龙12mg/kg/d，逐步减量；疼痛管理遵循WHO三阶梯原则，骨转移患者每月唑来膦酸（4mg）；营养支持推荐NRS2002评分≥3分者予口服营养补充（ONS），重度营养不良（BMI<18.5）予静脉营养；心理干预纳入常规诊疗，推荐PHQ9量表筛查抑郁，