1-新一轮等级医院评审迎评策略及创建程序

1、新一轮等级医院评审迎评策略及创建程序2015年10月提 纲一、我国医院评审的历程 二、新一轮等级医院评审标准类别及设计三、新一轮等级医院评审方法解读四、评审周期及形式 五、评审结论的表达及不合格对医院的影响六、等级医院创建程序一、我国医院评审的历程 第一周期：19891998年 成绩：完成了医院的分级分类（三级九等） 促进了卫生资源的合理配置 构架起我国三级医疗服务体系 在医疗机构监管方面积累了一定的经验 问题：重硬件轻内涵盲目攀比 评审方法的不足整台账、改病历等 质量与安全出现严重滑坡 1998年卫生部下达了暂停评审的通知 一、我国医院评审的历程 过渡时期：20052010年 卫生部组织了医

2、院管理年、医疗质量万里行、平安医院等活动 成绩：在改善医疗服务、提高医疗质量上取 得了一定的效果 问题：对医院管理来说效果不佳，不能建立 一种系统的长效机制一、我国医院评审的历程第二周期：2011年 卫生部启动了第二周期医院评审工作 相继颁布了：医院评审暂行办法三级综合医院评审标准（2011年版）三级综合医院评审标准实施细则（2011 年版）卫生部办公厅关于做好医院评审工作的通知二级综合医院评审标准（2012年版）二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则等 二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设计在总结第一轮医院评审的基础上；在总结医院管理年活动、质量万里行活动、大型医院巡查、平安医院

3、建设等一系列活动的基础上；在总结各相关专业质量安全规范、指南、标准的基础上；在总结各省开展医院管理评价和试行医院评审的基础上；借鉴国际医院评审标准和经验（JCI）；借鉴我国台湾地区医院评鉴的标准和经验。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准类别一、基本标准项目 适用于所有二、三级综合医院二、核心标准项目 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗安全与患者权益的标准，列为“核心（重点）标准”。三、可选标准项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限 制，或是由政府特别控制，需要审批的项目，而不能由医 院自行

4、决定即可开展的项目。如：高压氧仓、放疗科等二、新一轮等级医院评审标准类别及设计标准设置标准共设置7章73（69）节378（357）条标准与监测指标。第1-6章共67（63）节342（321）条636（583）款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对二、三级综合医院实地评审。636（583）款标准中，“C”要达到580 （525）个，其中“B” 要达到386 （350）个，“A” 要达129（116）个, 共计要达到的标准为1095（991）个条款方为合格（达标）按达标的点共要做到4055（3950）个。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计结果表达-优秀 国际先进要求，有持续改进的效果-良好 国

5、内先进要求，有监管的效果-合格 国家的基本要求，有机制且能有效执行，要 90-100达到-不合格 低于国家标准；仅有制度或规章或流程， 未执行-不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的 项目，或同意不设置的项目二、新一轮等级医院评审标准类别及设计条款设计解读如： 4. 8. 1. 1. 2 即：章、节、条、款、点 每“款”均包含A、B、 C三级指标（达标指标），每级指标可有110项不等的评价要点 具体评价时按“款”即每套ABC标准作为一个评价单位每“款”得不到C的即评价为“D”-不合格，不得分。二、新一轮等级医院评审标准类别及设计 4. 16. 1. 1. 1第二位数字代表本章中的第几

6、“节”第一位数字代表属于标准中的哪一“章”第三位数字代表本节中的第几“条”第四、第五位数字代表本节的第几“款”每一款分C、B、A三级指标，每一级指标包含110个不等的“点”。指标层次解释三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法2、新一轮等级医院评审条款设计解读3、现场评审方式方法解读三、新一轮等级医院评审方法解读1、新一轮等级医院评审方法周期性评审： 卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审，四年为1个周期。不定期重点检查： 卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。 三、新一轮等级医院评审方法解读周期性评审书面评价医疗信息统计评价现场评价社会评价三、新一轮等级医

7、院评审方法解读、书面评价评审申请材料：主要包括医院自评报告、申请书、汇报材料、统计信息等。地市级卫生行政部门的专项检查情况等，如抗生素、血透等专项检查。、医疗信息统计评价 医疗信息统计与卫生主管部门对接，可以了解和评价一个医院的医疗质量、技术水平、工作效率。 三、新一轮等级医院评审方法解读、现场评价 现场评价是医院评审中的重要内容，也是评价标准是否在医院管理中落实到位的具体体现，是评审整体设计中的关键部分，往往这一部分实施的好坏，对评审结论至关重要。现场评价标准即卫计委二（三）级医院评审细则。、社会评价地方政府开展的医疗机构行风评议结果； 卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满

8、意度调查结果；社会评价是现代医院管理内涵建设的一项重要内容，通过开展各种形式的社会评价，使医院通过提高病人和员工的满意度。三、新一轮等级医院评审方法解读2、新一轮等级医院评审条款设计解读评审采用A、B、C、D、E五档表达方式A -优秀，有持续改进，成效良好。B -良好，有监管有结果。C -合格，有机制且能有效执行。D -不合格，仅有制度或规章或流程，未执行E -不适用，是指卫生行政部门未批准、未开展的 项目。如： 二十一、医用氧舱管理与持续改进（可选）- E 41428 根据临床需要开展的肠外营养液和危 害药物等静脉用药调配应符合规定。- E 三、新一轮等级医院评审方法解读3、现场评审方式方法

9、解读重点解读现场评审，现场评价占总体评价的70%,现场评审能够通过，医院的等级就可以确定新一轮等级医院现场评审方法、文档审查、引入追踪方法学进行评价、遵循PDCA循环原理，将每一款标准分成“C”、“B”、“A”三个层次来体现，逐步递增， “C”是最基本要求， “B”是各项工作要有监管， “A”是持续改进要有成效。三、新一轮等级医院评审方法解读、文档审查 文档审查是看规范化的程度，即理论指导实践也是反映一个医院的水平和档次，因为标准化了才能谈得上规范化；再通过运行情况来评价，制定的制度执行了没有？做的工作有制度规定吗？、引入追踪方法学进行评价 定义：追踪方法学是近年来国际医院评价中出现的一种体现

10、以病人为中心的评价方法，2004年由美国联合评审委员会（JCI）引入的一种新的评审方式，2006年正式成为JCI的评审方法。在JCI评审中广泛应用，并取得了很好的效果。三、新一轮等级医院评审方法解读追踪方法学概念： 追踪方法学是一种关于过程管理的方法学，基本步骤包括：1、评审评价者以面谈以及查阅文件方式了解医院是否开展及如何进行风险管理。2、以病人个案和个案追踪方式，实地访查一线人员及医院各部门工作的运行情况。三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪：通过对一个病人服务全过程，将涉及的各专业和科室整体服务的连贯性，注重制度与流程执行力的评审。以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各

11、部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗安全。系统追踪：选择医疗机构中风险较高的流程或项目进行。以面谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理（如药物管理系统、感控、医疗安全、应急管理、设备维修、耗材管理系统的。三、新一轮等级医院评审方法解读个案追踪三、新一轮等级医院评审方法解读系统追踪：如：药物管理系统追踪评价1、药物的组织管理-药事管理委员会，人员构成，每年2次的会议记录。2、药品品种选择与采购-药品遴选制度、办法、程序，一年的工作记录。3、药品的储存与管理-储存、防火、防盗、防水等措施；特殊药品的储存与管理。三、新一轮等级医院评审方法解读4、医嘱与处方的审核-符合、处方点评管理规

12、定。5、制剂、处方调配等静脉药物集中配制-符合医院制剂许可管理。6、处方给药、用药医嘱执行-给药时确认患者，使用至少两项识别标志，门诊发药、住院患者给药管理。7、监测药物安全-药品不良反应管理制度，临床药学监管等。三、新一轮等级医院评审方法解读 以访谈及查阅文件方式看是否开展和如何进行系统和风险管理院长访谈医疗质量和患者安全管理持续改进管理与绩效科主任、主管医师、护士医疗质量和患者安全管理持续改进医院感染管理药事和药物临床应用 追踪检查法的具体实施系统追踪三、新一轮等级医院评审方法解读以病人个体和个案追踪方式实地查访一线工作人员以及医院各部门的执行状况如：知情同意、患者参与医疗安全抽住院患者、

13、特定病种查诊治流程（含各类制度的执行情况，如:单病种管理、危急值报告流程、知情告知、涉及手术的相关检查、流程等追踪检查法的具体实施个案追踪（科主任、主管医师、护士长、护士）通过访谈、追踪评价医院对评审标准与要点的遵从程度（即评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行力）三、新一轮等级医院评审方法解读、质量管理遵循PDCA循环、持续改进、螺旋上升的管理要求：凡事都应有制度、流程、培训、执行、检查、反馈、整改、整改成效 四、评审周期及形式 四年为一个评审周期医院评审包括2种形式： 周期性评审(占总评审分值的70%): 书面评价、医疗信息、现场评价、社会评价 不定期重点检查(占总评审分值的

14、30%) 专项检查如：抗生素、优质护理、血透、院感等五、评审结论的表达及不合格对医院的影响表述方式 标准条款的性质结果-优秀 国际先进要求，有持续改进的效果-良好 国内先进要求，有监管的效果-合格 国家的基本要求，有机制且能有效执行， 要90100达到-不合格 低于国家标准；仅有制度或规章或流程， 未执行-不适用 是指卫生行政部门根据医院功能任务未批 准的项目评审条款结果判定方法五、评审结论的表达及不合格对医院的影响 二（三）级医院评审等级结果：项目类别第一章至第六章基本标准其中，48（ 33）项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%1

15、00%60%10%48 （ 33 ）项带“”的为“核心条款” 核心条款是为保证医院的医疗质量与患者安全，是最基本、最常用、必须做好的标准条款 章节条款核心条款（）三级医院二级医院三级医院二级医院三级医院二级医院三级医院二级医院第一章 坚持医院公益性（医院功能任务）663127332943第二章 医院服务883337384853第三章 患者安全10102525262646第四章 医疗质量安全管理与持续改进27231631413793222713第五章 护理管理与质量持续改进553031535321第六章 医院管理1111606010710567合计67633423216365834833五、评审

16、结论的表达及不合格对医院的影响五、评审结论的表达及不合格对医院的影响636 （ 583 ）款标准中，“C”要达到580 （ 525 ）个，其中“B” 要达到386 （350）个，“A” 要达129 （ 116 ）个, 共计要达到的标准为1095 （ 991 ）个条款方为合格（达标）按达标的点共要做到4055（3950）个。核心条款48（33）款中，“C”要达到100%即48（33）个，其中“B” 要达到70%即34（ 23 ）个，“A” 要达到20%即10（ 7 ）个, 核心条款共计要有达到的标准为92（63）个。核心条款具有“一票否决”的特性。五、评审结论的表达及不合格对医院的影响卫生行政部

17、门应当对评审结论为“不合格”的医院下达整改通知书，给予3-6个月的整改期。再次评审结论分为乙等或者不合格。再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别；有违法违规行为的，依法进行相应处理。 六、等级医院创建程序 医院评审是对医院管理、组织、质量、安全等工作的全面审核评价。医院在准备评审、接受评审过程中，应该怎么做都很关心，这包括如何做好策划、如何做好计划、如何有步骤的实施、什么时候达标、什么时候申报、什么时候评审等都要有一个总体的策划与设计六、等级医院创建程序1、成立组织机构2、基线调查3、组织动员4、完善各专业委员会5、整章建制6、制定培训计划7、资料建档培训

18、及贯彻落实标准8、自评与外院模拟评价9、申报评审10、迎评准备六、等级医院创建程序1、成立组织机构成立医院评审领导小组，院长为组长第一责任人，明确分工、责任到人，可根据领导分工分解指标成立等级医院评审办公室，配备专职工作人员，确定工作职责六、等级医院创建程序2、基线调查对照评审细则对各科室的工作现状进行了全面摸底自查，进行全面自我评估，找出差距，为创建工作提供科学依据等级办要详细分析与总结基线调查结果，向创建工作领导小组及医院中层干部进行反馈，当时我院基线调查总的达标率仅为23.2%桂医附院基线调查结果桂医附院基线调查结果六、等级医院创建程序3、组织动员制定工作方案，管理始于计划组织动员（启动

19、大会）是医院评审工作的第一步，是标志着医院评审工作的全面启动，明确工作计划及正式评审时间4、完善各专业委员会 成立医院质量与安全管理委员会，院长为主任委员，还有医疗质量与安全管理委员会、护理质量与安全管理委员会、药事管理委员会、输血委员会、感染管理委员会、病案管理委员会、伦理委员会等六、等级医院创建程序 5、整章建制按照二（三）级医院标准要求，完善医院各项规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案等分解规章制度、岗位职责、工作流程、各类预案，结合医院具体情况进行制定迎评前还需制定各类“应知应会手册”共7章节，涵盖各类制度426项共10章节，涵盖各级各类人员岗位职责298个立足本职、全面梳理、充分讨

20、论、制定和修订各类制度、职责、流程、预案、应知应会、专家访谈及问答汇编1700余项共26章节，涵盖行政、后勤、医疗、护理工作流程417个归纳整理各类突发事件应急预案78个归纳整理员工知晓及专家访谈问答六、等级医院创建程序制度汇编职责汇编流程图汇编预案汇编应知应会手册六、等级医院创建程序6、制定培训计划制定院内培训学习计划，可制定分层面进行包括标准、制度、管理等方面的培训院外专家培训，可邀请医院评审专家对医院领导、中层领导进行培训六、等级医院创建程序7、资料建档培训及贯彻落实标准建立等级医院评审联络员机制，各行政、后勤、临床、医技科室确定1名等级医院评审联络员专门负责等级医院评审的创建工作等级办

21、资料建档要进行培训，尽量做到规范化，建档培训后各科室开始建档落实部门标准定期召开协调会，可由院领导支主持协调解决评审创建过程中的相关问题，协调解决评审创建过程中的相关问题六、等级医院创建程序8、自评与外院模拟评价相结合做好自评与外院模拟评价的计划安排分时段进行自评与外院模拟评价，每次评价结束，都要进行总结、分析、反馈及提出整改措施，并要确定整改完成时间力求每一次评价都能使等级医院评审工作上一个台阶最后一次的自评应该达到医院的预期值达标率的计算方法医院创建达标（三甲）要确定本医院的目标值，如达标率为100%,医院目标值要超过20%左右,也就是C、B、A都要在达标的基础上超过20%，即做到的总条款

22、（C、B、A）为1314个（达标为1095个）。基本条款合格率的计算方法： 1.因为达标的要求为 C90%、B60%、A20%,所以90%+60%+20%=170%，基本条款合格率即为170%； 2.设定170%为100%达标，即A+B+C的百分比相加170%即为达标的百分比；例：质管部第一次基线调查的达标率为 C（9/4）44%+B33%+A0.0%=77.8%； 77.8%170%=45.8%六、等级医院创建程序9、申报评审 完成等级医院评审工作的申报，时间要2-3个月 医院应提前3个月向卫计委提出评审申请，确定 正式评审日期；提交评审申请材料包括： 医院评审申请书； 医院自评报告； 医院

23、评审工作汇编材料。六、等级医院创建程序10、迎评准备完成等级医院评审工作汇报的PPT院领导、中层领导、员工现场访谈的准备等级医院评审迎检注意事项迎检场地准备：会议室、电脑、打印机等六、等级医院创建程序完善检查材料、统一放置做好接待安排：热情、细致、周到、节俭组织全方位的预检演练，科室人员准备；整体环境准备；综合安全准备；交通工具的准备；汇报材料准备等院长临检前动员部署 第一次自查2012年4月，分管院领导带队组成10个检查组对行政、后勤、临床医技科室开展院内第一次自查自评2013年6月，由医疗、护理、院感相关部门共计43人组成8个检查组开展院内第二次自查自评第三次自查2013年8月，按照正式评

24、审分组形式对评审标准逐条逐项进行院内第三次全面检查和评价区内专家检查2012年5月，邀请5名区内评审专家对我院进行第一次预评审 区外专家检查2012年7月，邀请山东省济宁医学院附属医院5名评审专家对我院进行第二次预评审第二次自查六、等级医院创建程序院总指标达到三甲医院标准23.210066.1128140.3桂医附院历次自查情况分析等级医院创建达标要点等级医院评审总体的策划与设计制度体系的建立达标的文档体系建立委员会体系的建立与有效运行将我们所写变成我们所做的质量管理工具的应用抓好核心条款的达标评审资料准备中的常见问题及建议做好迎检计划及应知应会的落实六、等级医院评审工作程序等级医院评审总体的

25、策划与设计一、工作目标 如努力创建二、三级甲等医院等。二、组织管理1、成立创建工作领导小组2、成立等级医院办公室3、实行创建工作分工负责制三、工作要求 实行问责制，奖优罚劣，奖勤罚懒，奖成罚败，做到任务到科，责任到人。六、等级医院创建程序四、工作部署1、培训学习： 2012年3月4月制定培训学习计划； 培训学习的对象： 2、基线调查： 2012年5月在全院范围内进行全面摸底自查与评价；等级办汇总评价结果，并进行分析、总结3、组织动员： 2012年6月4、制定及修订全院制度、岗位职责、工作流程及各类预案： 2012年6月12月 5、制定制度及预案培训计划抓好贯彻实施： 2012年10月12月六、

26、等级医院创建程序6、院内自我评价及邀请院外专家模拟检查评价（院内自查自评3次院外检查评价2次） 7、总结、整改、完善： 2013年4月8月公示进度和存在问题；针对自我评价中存在的问题制定下一步整改计划；8、申请评价： 2013年6月9、制定迎评计划： 待卫计委通知评审时间医院评审标准实施流程如何实现ABCD持续改进评审资料准备中的常见问题及建议问题一：一些科室对等级医院评审标准理解偏差，因此文档资料准备错误 对条款涉及的法律法规等不知晓、不熟悉等导致文档资料准备错误。 如：4.22.3.3医疗废物管理符合有关规定。 达标就要依据卫计委医疗废物管理条例开展工作，各项制度、规定符合国家标准。问题二

27、：对等级医院评审标准理解不到位，文档资料准备不准确 如：C条款里面有5个小点，文档准备只有做到4点，而B条款里面有2个小点资料齐全；自评达到“B”；等级医院评审要求必须达到C条款，才能评价B条款，若C条款都没有全部达到，那么只能评价为“D”问题三：文档资料准备不全面，缺乏支持资料 C条款里面的有小点内容都有相关的制度，但制度执行的支撑资料没有，那么评价只能为“D”，因为达到C条款必须是有制度并执行（实施） 如：2431 1.在职能部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度与流 程。要有双向转诊制度、双向转诊流程 、双向转诊单 、 双向转诊登记本。 2.相关人员知晓其制度与流程。 支撑资料双向转诊

28、制度与流程（例会下发、双向转诊制度 与流程培训记录、签到表、现场访谈问题四：文档资料归档目录不清晰，目录建立无规范 如：文档资料与标准不相吻合问题五：文档资料准备不真实，抄袭外院制度等，本医院无法做到，也无法提供支撑资料 如：某某医院规定，医院名称不是本医院名称建议1、资料目录，编制应直观、清晰，按照其内部逻辑结构排序2、文档资料准备要真实、准确、全面，否则是经不起检查的，写你所做的、做你所写的结束语新一轮的等级医院评审是围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”对医院整体系统进行评审评价；从病人实际感受医院诊疗服务的过程，了解与评价医院服务整体的连贯性；评审医院对评审标准与要点的遵从程度，对医院在

29、保障医疗质量与患者安全过程中所采取的措施和效果进行评审；等级医院将评审作为转变医院的管理理念与模式的过程；评价的不仅是水平更是管理，核心是以人为本最终实现医院内涵建设的跨越式发展等级医院评审标准就是我们今后医院管理的标准，医院管理水平的提升取决于我们对标准的理解和落实程度，理解和落实的程度越大医院获益越大。谢谢聆听！9、静夜四无邻，荒居旧业贫。9月-229月-22Saturday, September 3, 202210、雨中黄叶树，灯下白头人。11:02:4011:02:4011:029/3/2022 11:02:40 AM11、以我独沈久，愧君相见频。9月-2211:02:4011:02S

30、ep-2203-Sep-2212、故人江海别，几度隔山川。11:02:4011:02:4011:02Saturday, September 3, 202213、乍见翻疑梦，相悲各问年。9月-229月-2211:02:4011:02:40September 3, 202214、他乡生白发，旧国见青山。03 九月 202211:02:40 上午11:02:409月-2215、比不了得就不比，得不到的就不要。九月 2211:02 上午9月-2211:02September 3, 202216、行动出成果，工作出财富。2022/9/3 11:02:4011:02:4003 September 202217、做前，能够环视四周；做时，你只能或者最好沿着以脚为起点的射线向前。11:02:40 上午11:02 上午11:02:409月-229、没有失败，只有暂时停止成功！。9月-229月-22Saturday, September 3, 202210、很多事情努力了未必有结果，但是不努力却什么改变也没有。11:02:4011:02:4011:029/3/2022 11:02:40 AM11、成功就是日复一日那一点点小小努力的积累。9月-2211:02:4011:02Sep-2203-Sep-2212、世间成事，不求其绝对圆满，留一份不足，可得无限完美。11:02:4011:02: