2011口腔颌面部肿瘤总字

1、2022/9/3口腔颌面部肿瘤概论第二部分中山大学附属第一医院口腔颌面外科陈 宇2022/9/3肿瘤的危害在哪方面？为什么人们会谈癌色变？2022/9/3医生在这个过程中扮演一个什么角色？救世主？旁观者？趁火打劫？搞学问的？2022/9/3癌症能否被征服？2022/9/3目前人类在肿瘤治疗方面取得一些进展但远远谈不上征服肿瘤！遵循现有的一些原则可以对肿瘤加以控制2022/9/3对抗恶性肿瘤的策略：循证医学2022/9/3癌症三级预防级：病因学预防，降低发病率级：早发现，早诊断，早治疗，提高治愈率级：根治肿瘤，延长寿命，防止复发2022/9/3四.口腔颌面部肿瘤的诊断2022/9/3.早发现、正

2、确诊断是根治肿瘤关键.责任心，对癌症警惕性.程序肿物非肿瘤肿瘤恶性良性组织增生畸形寄生虫炎症非特异特异2022/9/3（一）病史采集时间部位生长速度、最近生长速度职业、生活习惯过去史、家族史治疗经过、疗效如何2022/9/3（二）临床检查局部检查：望诊触诊听诊全身检查：精神 营养状态 恶病质(Cathexia)其他器官疾病2022/9/3影像学检查.x线检查 x线拍片a.颌骨b.胸部 x线造影检查唾液腺、窦道造影 数字减影血管造影（DAS） Seldinger技术，血管瘤，血管畸形介入治疗 CTCT增强，硬组织肿瘤2022/9/32022/9/3（四）穿刺及细胞学检查穿刺胆固醇黄色液晶体 囊肿

3、血液 血管瘤不凝血性液 神经鞘瘤淋巴液 淋巴管瘤细针穿刺活检涎腺肿瘤颌骨内肿瘤2022/9/3（五）活组织检查取病变小块组织制成切片染色常规特殊免疫组化显微镜下细胞形态结构病变性质类型分化程度组织学来源制订治疗方案估测预后2022/9/3（六）组织染色法亚甲蓝染色识别 前哨淋巴结 (Sentinel lymph node) 瘘道囊肿腮腺面神经与肿瘤2022/9/3（七）肿瘤标志物检查肿瘤标志物是指细胞所具有的，或受肿瘤激的宿主细胞所产生的能反映肿瘤发生、发展，能监测肿瘤治疗反应的一类物质出现形式：抗原激素受体酶蛋白癌基因存在：肿瘤患者体液、排泄物、癌组织2022/9/3恶性肿瘤：血沉粘蛋白骨肉

4、瘤：碱性磷酸酶多发性浆细胞肉瘤：血清球蛋白尿本-周蛋白恶性黑色素瘤：尿黑色素实验（）2022/9/3病例：颊癌2022/9/3小 结口腔颌面良恶性肿瘤的鉴别影像学检查的地位及适应证病理检查的方法及注意事项2022/9/3五.口腔颌面部肿瘤治疗2022/9/3（一）治疗原则1.良性肿瘤：外科切除 临界瘤：包括部分正常组织切除 疑恶性：冰冻病理（+） 扩大切除2022/9/32.恶性肿瘤组织学来源细胞分化程度生长及侵犯部位临床分期2022/9/3UICC TNM分类法 临床分期T 原发肿瘤 期 T1N 区域淋巴结 期 T2M 有无远处转移 期 T3 所有N1 期 T4 所有N2、N32022/9/

5、3（二）治疗方法1.手术治疗 主要和有效方法（1）原发病灶切除（2）颈淋巴结清扫术（3）缺损修复（4）复发性肿瘤 救治性（挽救性Salveage)手术2022/9/3原发病灶切除1.病灶边界外1.5cm为安全边缘/切缘镜下肿瘤细胞阴性2.区域切除如半舌、整个口底、颌骨3.根治与功能并重2022/9/34.严格无瘤操作,防止医源播散 无瘤原则切缘在正常组织内整块切除（en bloc）避免挤压肿瘤表面纱布覆盖使用电刀冲洗更换器械2022/9/3颈淋巴清扫术分类适应证范围全颈淋巴清扫术T2T3T4LN转移功能性淋巴清扫术T1T2无LN转移分区性淋巴清扫术T1T2无LN转移2022/9/3缺损修复邻位

6、组织瓣游离组织瓣组织代用品2022/9/32.放射治疗放射治疗作用原理放射线敏感肿瘤： 恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、未分化癌等中度敏感肿瘤 鳞状细胞癌及基底细胞癌不敏感肿瘤 骨肉瘤、纤维肉瘤、腺癌等2022/9/3放射疗效影响因素肿瘤放射敏感性全身及局部情况增敏剂 顺铂、激素、高压氧、加热2022/9/3常用口腔颌面部肿瘤放射装置60Co5Mev直线加速器32P放射性核素 血管瘤、介入放射125I核素粒子植入99mTc ,131I, 2022/9/3颌面部肿瘤放疗的适应症淋巴造血组织来源的肿瘤敏感的肿瘤综合治疗的一部分：术前，术后3D适形放疗致癌与治癌2022/9/3放射治疗前准备目的：减少感染及

7、颌骨坏死放射治疗反应及处理1.皮肤反应2.口腔反应3.全身反应2022/9/33.化学药物治疗（1）药物分类 1）细胞毒素类（烷化剂）：氮芥、环磷酰胺 2）抗代谢类：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶 3）抗生素类：博莱霉素、平阳霉素、阿霉素 4）激素类：强的松、丙酸睾丸素、乙烯雌酚 5）植物类：长春新碱 6）其它：顺铂2022/9/3细胞增殖周期DNA自我复制 DNA合成前期 合成期 合成后期 转 G1 S G2 录 RNA 翻 有丝分裂 译 M 蛋白质 G0抗癌药物作用机理：干扰或阻断细胞的增殖过程2022/9/3平阳霉素是国产新型抗肿瘤抗生素，有效成分为博来霉素A5。它是一种通过抑制DNA合成，影响细胞

8、代谢功能的细胞周期非特异性药物。2022/9/31）细胞周期非特异性药物1.作用于细胞增殖周期的各期2.细胞毒素类和抗生素类： 氮芥、环磷酰胺、阿霉素、顺铂3.抑制DNA复制，DNA功能或DNA蛋白质合成4.对增殖细胞和非增殖细胞均起作用2022/9/32）细胞周期特异药物1.作用于已进行细胞周期或处于增殖状态细胞2.代谢类和植物类3.抑制DNA合成及有丝分裂起作用4.对非增殖细胞不起作用2022/9/3时相特异性药物M期：长春花碱、长春新碱S期：甲氨蝶呤、阿糖胞苷周期特异性药物（除G0期外）：氟尿嘧啶 放线菌素D2022/9/3（2）抗癌药物基本作用原理1.直接损伤癌细胞，阻止其分裂繁殖2.

9、破坏DNA，阻止DNA合成3.阻止有丝分裂，阻止蛋白质合成2022/9/3（3）化疗方案1）单一化疗 鳞癌：顺铂、平阳霉素 腺癌：氟尿嘧啶 选用非特异性药物，无效换药，重复治疗2）联合化疗 a作用于肿瘤不同细胞周期，不同毒性药物联合 b同一生物合成途径中，阻断不同环节药物联合 c目的：产生协同作用，避免对抗，减少毒副作用， 提高疗效2022/9/3（4）给药方法1）序贯疗法 用于较晚期肿瘤 大剂量细胞周期非特异性药 增殖期细胞数 G0期细胞 增殖期 细胞周期特异性药2）冲击化疗 药物抗癌作用力，疗效较好 毒性大，配合解毒药 如MTX配CF增殖期细胞数G0期细胞 增殖期2022/9/33）中剂量

10、脉冲治疗4）小剂量每天给药5）分次给药2022/9/3（5）给药途径静脉/滴注区域性动脉化疗口服瘤内注射，肌肉注射2022/9/3新辅助化疗/诱导化疗 先用化学治疗使肿瘤缩小后手术/放疗以增加治愈机会 优点：1）减少避免微转移 2）减少肿瘤细胞残存 3）减少肿瘤细胞播散入血 4）肿瘤缩小有利于手术切除 5）避免抗药性，术后肿瘤标本可 作肿瘤化疗敏感性检测2022/9/3（6）化疗的不良反应1）骨髓抑制 WBC3.0 109/L PT80 99/L2）消化道反应 枢复宁2022/9/3图1 口腔鳞癌裸鼠移植瘤肿瘤生长曲线2022/9/3肿瘤研究的新进展肿瘤干细胞 (tumor stem cell

11、, TSC）肿瘤中具有自我更新能力并能产生异质性肿瘤细胞的细胞。2022/9/31）肿瘤干细胞的提出传统观念认为,肿瘤是由体细胞突变而成,每个肿瘤细胞都可以无限制地生长。但并非所有肿瘤细胞都能无限制生长的现象。肿瘤细胞生长、转移和复发的特点与干细胞的基本特性十分相似, 。2022/9/3 2.1 极强的致瘤能力 TSC数目极其稀少，成瘤能力较普通肿瘤细胞大数百倍以上。 2.2自我更新并多向分化 前列腺瘤经雄激素治疗后可以变成小细胞癌、鳞癌或者是癌肉瘤；大部分混合瘤中虽然肿瘤细胞有各种不同的组织形态，但却具有遗传同源性，说明它们来源于一个共同的祖细胞2）肿瘤干细胞的特点2022/9/3TSC理论

12、可以解释临床上肿瘤对放射治疗与化疗药物治疗不敏感的原因。正常干细胞拥有排出化疗药物的分子泵，对化疗药物敏感性低，有更好抵御化疗与放射治疗的能力 TSC理论认为，肿瘤一开始就有转移能力，只要TSC到达一个新的区域，转移将不可避免。 2022/9/3传统的化疗药物主要是通过筛选能杀灭分裂中肿瘤细胞的化合物。但是TSC通常处于静止状态，只是在增殖时才开始快速分裂产生子细胞，所以，按照传统方法筛选出来的肿瘤治疗药物不能杀灭TSC。 2022/9/34.生物治疗通过生物工程的方法, 调动机体本身的抗癌功能，增强机体的防御能力，以抑制或杀伤肿瘤细胞，达到消灭残余癌瘤的一种疗法2022/9/3生物治疗免疫治

13、疗细胞因子治疗基因治疗2022/9/3生物治疗：通过调动机体内在的防御机制，重建或提高机体的免疫功能，从而清除肿瘤细胞的一切生物活性细胞或分子。包括细胞因子（IL、INF、CSF、TNF）、过继转移免疫活性细胞（LAK、TIL）、单克隆抗体及其偶联物，肿瘤分子疫苗2022/9/3生物治疗的作用机理直接调节肿瘤细胞的生长和分化加强癌细胞对机体抗癌机制的敏感性作用于肿瘤血管，影响其血供刺激机体抗肿瘤的免疫应答刺激造血功能，促进骨髓抑制的恢复2022/9/3免疫治疗以激发和增强缩主的免疫功能为手段，以达到控制和杀灭肿瘤细胞为目的的治疗方法。肿瘤细胞的抗原性是免疫治疗的基础。2022/9/3免疫治疗肿

14、瘤患者的免疫学检查免疫学诊断检测肿瘤抗原：胚胎性抗原（AFP、CEA、SCC）、相关抗原等检测肿瘤抗体：EB病毒抗体、黑色素瘤抗体2022/9/3免疫功能状态评估：肿瘤发展情况、预后、疗效等T细胞检测：外周血淋巴细胞计数、T细胞计数及亚群（CD3，4，8）、结核菌素试验吞噬细胞检测：外周血白细胞计数和分类NK细胞活性测定抗体及B细胞检测补体测定2022/9/3免疫治疗适应症 用于手术、放疗、化疗最大限度杀灭肿瘤细胞后，再结合免疫治疗，一般手术后1-2周，化放疗前和化放疗疗程间是免疫治疗的最佳时间2022/9/3免疫治疗分类：特异性：针对某一特定个体的特定肿瘤的治疗非特异性：以普遍提高机体抗瘤功

15、能的治疗主动：通过调动机体自身抗瘤功能发挥作用被动：转递免疫反应产物（抗体及其偶联物）继承性：转输体内外激活的细胞（抗瘤效应细胞）2022/9/3基因治疗2022/9/3肿瘤的基因治疗肿瘤的基因治疗是依靠基因转移技术将外源性功能基因导入靶细胞，以抑制或杀伤肿瘤细胞，达到消灭残余癌瘤的一种疗法2022/9/3Naked DNATarget CellTherapeutic ProteinAAVRetrovirus/LentivirusAdenovirusNucleusGene Therapy Principles2022/9/3基因转移技术：理化方法（磷酸钙共沉淀法、电穿孔法、显微注射、原生质融合

16、、脂质体介导、受体介导）；病毒介导（逆转录病毒、腺病毒及腺相关病毒等）外源性功能基因：细胞因子、MHC分子、抑癌基因、反义核酸等靶细胞：肿瘤细胞、免疫效应细胞、造血干细胞，血管内皮细胞2022/9/3调节机体免疫系统: 细胞因子基因治疗重建失活的抑癌基因功能: 基因置换或补充（如P53、P16、Rb等）阻断肿瘤细胞中癌基因的异常表达: 反义核苷酸技术或核酶（ribozyme）2022/9/3肿瘤药物敏感基因治疗: 自杀基因治疗对正常细胞进行基因修饰: 将多药耐药基因（MDR）转染至肿瘤患者的造血干细胞，提高对化疗药物耐受力抑制肿瘤血管生成2022/9/3如何评价免疫生物治疗?对于头颈肿瘤尚处于

17、实验探索阶段疗效不确切，多用于终末期病人价格昂贵宣传上夸大其词2022/9/35.低温治疗主要作用原理：细胞、胞膜破裂（1）适应证 1）肿瘤 2）口腔粘膜病变 3）冷冻合并手术治疗2022/9/3 冷冻治疗的缺点 过去曾采用CO2 霜、液氮等方法治疗血管瘤, 但因其适应证有限( 直径小于10mm、深度小于2mm) ,效果不确切, 并有可能出现瘢痕或色素沉着, 因此,冷冻治疗( cryotherapy) 现已很少用。2022/9/32）方法1）封闭式接触治疗2）开放式喷射治疗3）插入式冷冻4）浸泡式治疗2022/9/36.激光治疗主要原理：热效应，压力效应 光效应，磁场效应2022/9/3面部表

18、浅血管瘤和消退期的血管瘤表浅血管瘤大型或深部血管瘤氩激光FPDL Nd:YAG 2022/9/3氩激光( argon laser) 1、波长为514nm,可穿透皮肤( 0.5mm) , 光凝固血管内的血红蛋白, 对表浅血管瘤十分有效, 最短有效照射时间为100ms。2、氩激光治疗表浅的毛细血管扩张以及小而扁平的血管瘤非常有效, 表浅血管瘤对氩离子激光反应良好, 而大面积血管瘤及深部病变则反应不一。2022/9/3闪光灯泵辅脉冲染料激光闪光灯泵辅脉冲染料激光( flashlamp - pumped pulsed dye laser ,FPDL) 1、波长为585nm 或595nm, 是第一种专门设计用于治疗皮肤血管病变的激光。其特点是波长匹配,能量被血管内的血红蛋白吸收, 由此选择性破坏血管。波长调整为585nm 时, 50%能量的穿透深度为0.8mm。面部皮肤的表皮层很薄,儿童为0.6mm, 成人为0.9mm, 因此, FPDL 适于面部表浅血管瘤的治疗。2、FPDL 常作为血管瘤的早期治疗手段, 以避免病变扩大, 促进病变退化或消除病变。2022/9/37.高温治疗2022/9/38.营