支气管肺炎专题知识讲座

1、支气管肺炎专题知识讲座支气管肺炎专题知识讲座第1页定义： 由不一样病原体或其它原因所致肺部炎症共同临床表现： 发烧咳嗽 气促 紫绀 肺部固定中细湿罗音 概 述支气管肺炎专题知识讲座第2页概 述 正常情况下因为呼吸道防御机能如支气管内纤毛运载系统及肺泡内吞噬细胞作用使隆突下呼吸道处于无菌状态。 许多原因能够损伤这些防御机能和人体免疫力，使病原菌乘虚而入抵达下呼吸道，致使肺泡毛细血管充血水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。 支气管肺炎专题知识讲座第3页小儿常见病 多发病 住院第一位 发展中国家小儿死亡原因第一位 （世界卫生组织（WHO）统计数据 表明 小儿肺炎占5岁以下小儿死亡数 1/3-1/4）

2、概 述支气管肺炎专题知识讲座第4页依据病理分类依据病因分类依据病程分类依据按病情分类依据住院48小时前后所患肺炎临床表现经典是否分类分类支气管肺炎专题知识讲座第5页支气管肺炎(Bronchopneumonia)大叶性肺炎(Lobar or Lobular Pneumonia)间质性肺炎(Interstitial Pneumonia)分类（一）依据病理及X线支气管肺炎专题知识讲座第6页细菌性肺炎 40病毒性肺炎 40%支原体肺炎 15（是一个介于细菌与病毒之间微生物，无细胞壁结构）衣原体肺炎 真菌性肺炎 原虫性肺炎其它肺炎分类（二）按病因分类支气管肺炎专题知识讲座第7页小儿肺炎病原体变迁时间：

3、80年代前 球菌多，敏感菌多 80年代后 杆菌多，耐药菌多地域： 发展中 发达地域支气管肺炎专题知识讲座第8页分类（三）按病程分类急性肺炎 3个月 支气管肺炎专题知识讲座第9页分类 （四）按病情分类轻症肺炎(Mild Pneumonia)重症肺炎(Severe Pneumonia)支气管肺炎专题知识讲座第10页分类（五）按住院48小时前后所患肺炎小区取得性肺炎（Community Acquired Pneumonia)院内取得性肺炎（Hospital Acquired Pneumonia)支气管肺炎专题知识讲座第11页定 义 小区取得性肺炎(community acquired pneumon

4、ia，CAP)是指原本健康儿童在医院外取得感染性肺炎，包含感染了含有明确潜伏期病原体而在入院后潜伏期内发病肺炎。小区取得性肺炎（CAP）支气管肺炎专题知识讲座第12页病原学 CAP常见病原包含细菌、病毒、支原体、衣原体等，另外还有真菌和原虫。 支原体、衣原体和一些病毒(如汉坦病毒等)、细菌(如嗜肺军团菌等)又称为非经典肺炎病原，以区分肺炎链球菌等经典肺炎病原。小区取得性肺炎（CAP）支气管肺炎专题知识讲座第13页常见细菌病原包含 肺炎链球菌(Streptococcus pneumoniae，SP) 流感嗜血杆菌（Haemophilus influenzae，HI) 金黄色葡萄球菌(Staphy

5、lococcusaugeus，SA) 卡它莫拉菌(Moraxella catarrhalis，MC) 另外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等小区取得性肺炎（CAP）支气管肺炎专题知识讲座第14页 肺炎支原体(Mycoplasma pmumoniae，MP) 肺炎衣原体(Chlamydia pneumoniae，CP) 沙眼衣原体(Chlamydiatrachomatis，CT) 嗜肺军团菌(Legionella pneumophila，LP) MP是515岁儿童CAP常见病原，占10 30以上 ，每隔38年可发生1次地域性流行 。 CT是6个月以内尤其3个月以内小儿CAP常见病原之一 。 CP多

6、见于5岁以上 。 LP是引发重症CAP独立病原或混合病原之一 。小区取得性肺炎（CAP）支气管肺炎专题知识讲座第15页 混合感染 儿童CAP混合感染率为8 40 年纪越小，混合感染几率越高 双病毒或双细菌感染各占014 细菌和病毒混合感染占3 30小区取得性肺炎（CAP）支气管肺炎专题知识讲座第16页分类（六）临床表现经典是否经典肺炎：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等引发肺炎非经典肺炎：肺炎支原体、衣原体、军团菌以及病毒性肺炎等支气管肺炎专题知识讲座第17页支气管肺炎(Bronchopneumonia)支气管肺炎专题知识讲座第18页 婴幼儿最常见，2岁以内儿童多发 四季均可发病，冬春及气候骤变时多

7、见 有基础疾病或年纪小者, 易重症, 易并发症概 述支气管肺炎专题知识讲座第19页 细菌 肺炎链球菌最多见、葡萄球菌也较常见 肺炎杆菌、 流感杆菌 、铜绿假单胞菌等增多病毒 呼吸道合胞病毒 （RSV）最多见、 腺病毒（ADV）、流感病毒 、副流感病毒等 肺炎支原体 其它 衣原体 真菌 病 因 （一）病原体支气管肺炎专题知识讲座第20页 病 因 （二）易感原因 肺组织发育不健全免疫功效低下支气管肺炎专题知识讲座第21页病 因 （三）诱因气候突变 护理不妥 通风不良一些疾病原因 ( 先天性心脏病 佝偻病 营养不良等) 支气管肺炎专题知识讲座第22页病 理 (Pathology)支气管肺炎专题知识讲

8、座第23页 肺组织充血，水肿，炎性浸润细菌性肺炎 以肺泡炎症为主，间质病变较少病毒性肺炎 以间质受累为主，也可累及肺泡 病 理(Pathology)支气管肺炎专题知识讲座第24页*病理生理(Pathophysiology)支气管肺炎专题知识讲座第25页病原体上呼吸道炎支气管炎肺炎肺组织充血渗出支气管粘膜充血水肿换气障碍通气障碍低氧血症(hypoxemia)高碳酸血症(hypercapnia)毒血症气促、紫绀中细湿啰音发烧咳嗽支气管肺炎专题知识讲座第26页肺炎基础病理生理低氧血症（最基础改变）炎症时呼吸膜增厚，造成气体弥散障碍 有效进行气体交换肺泡数下降，通气血流比值0.8支气管粘膜充血水肿，管

9、腔狭窄，进出交换气体量高碳酸血症 气道阻塞CO2排出血中CO2高碳酸血症毒血症 病原体毒素入血毒血症表现出感染中毒症状支气管肺炎专题知识讲座第27页低氧血症高碳酸血症肺动脉高压心力衰竭微循环衰竭 DIC消化道出血,肠麻痹中毒性心肌炎肺动脉反射性收缩酸碱失衡呼吸衰竭毒血症脑水肿,脑病重症肺炎病理生理支气管肺炎专题知识讲座第28页重症肺炎病理生理 呼吸系统：呼吸衰竭 肺炎早期，以通气功效障碍为主，仅有缺氧，无显著二氧化碳潴留，为代偿缺氧，呼吸和心率加紧，以增加每分钟通气量，和改进通气血流比值。伴随病情进展，换气功效严重障碍，在缺氧基础上出现二氧化碳潴留，此时氧分压和氧饱和度下降，二氧化碳分压升高，

10、当氧分压小于50mmHg，而二氧化碳分压大于50mmHg，氧饱和度小于85%时即为呼吸衰竭。为增加呼吸深度，呼吸辅助肌也参加活动，从而出现鼻翼煽动和三凹征。支气管肺炎专题知识讲座第29页循环系统：病原体和毒素中毒性心肌炎缺氧肺小动脉收缩肺循环阻力增高 右心负荷增加心衰，甚至微循环障碍、休克、DIC。重症肺炎病理生理支气管肺炎专题知识讲座第30页重症肺炎病理生理中枢神经系统： 缺氧和二氧化碳潴留血与脑脊液PH值下降脑血管扩张，血流减慢、血管通透性增加颅内高压； 无氧代谢乳酸堆积、ATP生成降低、钠钾泵障碍细胞内水肿中毒性脑病 脑水肿支气管肺炎专题知识讲座第31页重症肺炎病理生理消化系统： 低氧血

11、症、病原体毒素胃肠粘膜糜烂、出血、上皮细胞坏死脱落、胃肠功效紊乱，出现腹泻、呕吐、中毒性肠麻痹、消化道出血中毒性肠麻痹 消化道出血支气管肺炎专题知识讲座第32页重症肺炎病理生理酸碱电解质失衡： 严重缺氧时，无氧酵解增加，酸性代谢产物增加，加上高热、进食少、脂肪分解等原因，常引发代谢性酸中毒；同时二氧化碳排出受阻，可产生呼酸，所以，严重者常存在混合型酸中毒。 6个月以上小儿，因呼吸代偿功效稍强，经过加深呼吸，加紧排出二氧化碳，可致呼吸性碱中毒，血PH改变不大；而6个月以下小儿，代偿能力差，二氧化碳潴留往往显著，甚至发生呼吸衰竭。 缺氧和二氧化碳潴留造成肾小动脉痉挛而引发水钠潴留，且重症肺炎缺氧时

12、常有抗利尿激素释放增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功效失调，使钠离子进入细胞内，造成稀释性低钠血症。 酸中毒 （混合性） 稀释性低钠血症 支气管肺炎专题知识讲座第33页*临床表现(Clinical Manifestation )支气管肺炎专题知识讲座第34页普通肺炎临床表现发烧 (fever)咳嗽 (cough)气促 (tachypnea) 频率快 三凹征 鼻扇紫绀 (cyanosis)肺部固定中细湿啰音(widespread rales) 其它:精神萎靡,食欲不振,消化道症状支气管肺炎专题知识讲座第35页重症肺炎临床表现呼吸系统-呼吸衰竭循环系统-中毒性心肌炎,心力衰竭消化系统-中毒性

13、肠麻痹,消化道出血神经系统-中毒性脑病支气管肺炎专题知识讲座第36页呼吸系统-呼吸衰竭按病变部位 周围性： 呼吸困难显著 中枢性： 呼吸节律改变按血气分析 I型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO285% II型呼衰 PaO2 =6.67KPa SaO2 =6.67KPa 支气管肺炎专题知识讲座第37页中毒性心肌炎：烦躁,多汗,面色苍白，心音低钝，心动过速,心率不齐;心电图改变(ST段压低,T波低平,倒置)心力衰竭： 1.极度烦躁不安、面色苍白、青灰，毛细血管再充盈时间延长 2.呼吸加紧 60次/分、呼吸困难、紫绀加重 3.心率增快 180次/分、心音低钝、奔马律、颈静脉怒张 以上3项不能

14、用发烧、肺炎本身或其它合并症解释 4. 肝脏进行性增大 2 . 5cm 5.尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。微循环衰竭或DIC：血压下降、四肢凉、脉速而弱、皮肤粘膜及胃肠道出血。循环系统支气管肺炎专题知识讲座第38页中毒性脑病： 1.烦躁、嗜睡、眼球上串、凝视 2.球结膜水肿、前囟隆起 3.昏迷、昏睡、惊厥4.瞳孔改变：对光反射迟钝或消失5.呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳无呼吸）6.脑膜刺激征，脑脊液检验除压力增高外，其它均正常。在肺炎基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染，如有1-2则提醒脑水肿，伴其它一项以上者可确诊。神经系统支气管肺炎专题知识讲座第39页中毒性肠麻痹：严

15、重腹胀，膈肌升高消化道出血：呕吐咖啡色样物质，大便潜血阳性或柏油样大便消化系统支气管肺炎专题知识讲座第40页 脓胸 病变累及胸膜 ，表现呼吸困难加重, 发烧, 患侧呼吸动 度受限, 语颤减弱 , 叩浊 , 呼吸音减弱 脓气胸 脓胸基础上肺 泡破裂并与小支气管相通 ，形成脓气胸 （注意张力性脓气胸） 肺大疱 细支气管腔形成活瓣，造成肺泡扩充，破裂融合形成 肺不张 指已经充气肺组织失去原有气体，亦称肺萎缩 其它 肺脓肿 化脓性心包炎 败血症 等并 发 症 (Complications)支气管肺炎专题知识讲座第41页 试验室检验(Laboratory Findings)支气管肺炎专题知识讲座第42页

16、 肺炎表现：双肺中内带中下野有大小不等斑片状或片絮状阴影，或融合成片状阴影。 并发症表现：脓胸，脓气胸，肺大疱， 肺不张，肺脓肿时X线有对应改变。X线检验 (Chest Roentgenogram)支气管肺炎专题知识讲座第43页细菌学检验：细菌培养 涂片（痰液、气管吸 出物、胸穿液、肺活检、血液等） 其它病毒学检验：快速检测（特异性抗原，血清 特异性IgM, IgG）病毒分离其它 肺炎支原体 特异性IgM 检测 聚合酶链检验(PCR) 鼻咽分泌物分离 培养 沙眼衣原体 鼻咽分泌物分离 培养 等 病 原 学 检 查支气管肺炎专题知识讲座第44页 CT (平扫、高分辩、增强) 疑难、重症、难治性肺

17、炎诊疗与判别诊疗纤维支气管镜术 疑难、重症、难治性肺炎诊疗与治疗特殊检验支气管肺炎专题知识讲座第45页 pH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 判断呼吸衰竭 I型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO285% II型呼衰 PaO2=6.67KPa SaO2=6.67KPa 判断酸碱失衡 代谢性酸中毒 呼吸性酸中毒 严重者混合性酸中毒 血气分析(Blood Gas Analysis)支气管肺炎专题知识讲座第46页 1.血常规：细菌 WBC 增高 N增高 病毒 WBC 正常或降低 L 增高 2.四唑氮蓝试验（NBT） 细菌 10% 病毒 10% 3. C反应蛋白（CRP） 细菌感染 增高

18、外周血检验支气管肺炎专题知识讲座第47页 诊 断(Diagnosis)支气管肺炎专题知识讲座第48页经典肺炎:五大临床表现 经典X线表现 注 意： 1. 不经典肺炎 新生儿 早产儿 幼婴等 2. 判断普通肺炎或重症肺炎 3. 有没有并发症 4. 有条件作病原学诊疗支气管肺炎专题知识讲座第49页 判别诊疗(Differential Diagnosis)支气管肺炎专题知识讲座第50页支气管炎（Bronchitis)支气管异物 (Foreign Body Inspiration)肺结核 (Tuberculosis)支气管哮喘 (Bronchial Asthma)支气管肺炎专题知识讲座第51页*治 疗

19、(Treatment)支气管肺炎专题知识讲座第52页采取综合疗法，主动控制炎症改进肺通气功效，预防并发症治疗标准支气管肺炎专题知识讲座第53页（一）普通治疗及护理1.加强护理 室内空气流通 温度（18-20） 湿度（60%） 营养 体位 防止交叉感染2.补 液 60-80ml/kg.d 1/4张1/5张3.支 持支气管肺炎专题知识讲座第54页细菌：1.标准 依据病原菌选取敏感药品 ；联适用药， 重症静脉用药；早期，足量，足疗程。 2.常见抗生素：青霉素类 头孢类 大环内酯类 3.疗程：普通细菌 1-2周或体温正常后5-7天，临床症状消失后3天；金黄色葡萄球菌 3-4周或体温正常后2-3周；支原

20、体肺炎2-3周。（二）控制感染支气管肺炎专题知识讲座第55页抗生素选取选药与疗程病 原 选 药 疗 程肺炎链细菌 青霉素,羟氨苄青霉素(阿莫西林+克 7- 10 天拉维酸/舒巴坦) ,一、二代头孢菌素葡萄球菌 半合成青霉素素 ， 万古霉素 3 - 4 周G- 杆菌肺炎 羟氨苄青霉素（阿莫西林+克拉维酸 /舒巴 1 - 2 周 坦；替考西林+克那维酸），三代头孢菌素 支原体 红霉素，阿奇霉素，罗红霉素 2 - 3 周衣原体 红霉素，阿奇霉素，罗红霉素 2 - 3 周支气管肺炎专题知识讲座第56页病毒：当前无特效抗病毒药 三氮唑核苷 （病毒唑10-15 mg /kg /d, iv, im) a-干

21、扰素 （利分能100万单位，im, 3-5天) 中药 鱼腥草制剂、双黄连制剂（二）控制感染支气管肺炎专题知识讲座第57页1. 保持呼吸道通畅 （1）祛痰（2）雾化吸入，吸痰 （3）支气管解痉剂 （4）确保液体入量2.给氧 鼻导管 (氧流量0.5-1L/min,氧浓度40%) 面罩 头罩 (氧流量2-4 L/min 、氧浓度50-60%）3.退热镇静4.止咳平喘 棕色合剂 中药 等（三）对症治疗支气管肺炎专题知识讲座第58页1. 心力衰竭 镇静 吸氧 强心 利尿 血管活性药品（酚妥拉明）2. 中毒性脑病 镇静止惊 降低颅内压 （ 20甘露醇、地塞米松）3.中毒性肠麻痹 禁食 胃肠减压 肛管排气

22、药品（酚妥拉明） 4.中毒性心肌炎 营养心肌药 （四）重症治疗支气管肺炎专题知识讲座第59页适应症：1 全身中毒症状显著 休克 2 严重喘憋 呼吸衰竭 3 伴有脑水肿 中毒性脑病等 4 胸膜渗出标准： 有效抗生素前提下 疗程短 （氢化可松、地塞米松）（五）肾上腺皮质应用支气管肺炎专题知识讲座第60页局部穿刺引流闭式引流加强全身抗感染和支持（六）并发症治疗支气管肺炎专题知识讲座第61页中医中药生物制剂 胸腺肽 静脉丙种球蛋白（IVIG）物理治疗（七）其它治疗支气管肺炎专题知识讲座第62页预 防注意营养精心护理防止受凉防止接触呼吸道感染患儿支气管肺炎专题知识讲座第63页几个特殊病原肺炎支气管肺炎专

23、题知识讲座第64页病 例 1 病史特点 4月男婴，因“咳嗽、喘息3天，加重伴呼吸急促1天”入院 3天前，患儿受凉后出现咳嗽，鼻塞，流涕，随即喘息，痰响。1天前咳，喘加重，阵发性喘憋、伴呼吸急促，以清晨及活动后显著，无发烧。病后到当地医院服药打针(详细不详)，无好转，至我院门诊，予“阿莫西林钠舒巴坦钠”等诊治1天，无缓解，门诊以“肺炎”收住入院。 病后精神食欲好，大小便正常 既往偶有感冒，有婴儿湿疹史 否定哮喘家族史，父亲有过敏性鼻炎 支气管肺炎专题知识讲座第65页病 例 1 查 体 营养发育好，神清，反应可，呼吸急促，唇周微发绀， 轻度吸气性三凹征，咽充血，气管居中，呼吸63次/分， 双肺可闻及广泛哮鸣音及少许粗湿罗音。脉搏127次/分， 心音有力、律齐，腹软，肝肋下2cm，质软边锐，脾未及。血常规 白细胞5.6 l09 /L，中性粒细胞0.34，淋巴细 胞0.66，C反应蛋白1：160 （正常值 1：40） 呼吸道分泌物肺炎支原体 MP-PCR检验为阳性 诊疗支原体肺炎 支气管肺炎专题知识讲座第75页肺炎支原体肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia)临床特点： 1.年纪（年长儿） 季节 2.起病大多迟缓，多有发烧 3.咳嗽猛烈，可呈百日咳样痉咳，连续时