急性脑卒中专题知识讲座

1、急性脑卒中专题知识讲座急性脑卒中专题知识讲座第1页目录脑血管病定义卒中分类脑卒中诊治流程各型脑卒中诊治急性脑卒中专题知识讲座第2页概念脑血管疾病(cerebrovascular disease, CVD)：因为脑血管异常造成脑部病变；脑卒中（stroke)：急性脑血管疾病包含缺血性脑血管病和出血性脑血管病；急性脑卒中专题知识讲座第3页2022/9/44卒中分类卒中缺血性卒中原发性出血脑出血蛛网膜下腔出血穿支动脉病（腔隙性）心源性栓塞心房纤颤瓣膜病心室血栓其它隐匿性卒中其它不常见原因血栓前状态夹层动脉炎偏头痛/血管痉挛药品滥用其它动脉粥样硬化性脑血管病低灌注动脉源性栓塞15%85%20%25%2

2、0%30%5%急性脑卒中专题知识讲座第4页急性卒中流程Hazinski卒中生存链包含7方面（7个D）:1）识别卒中开始症状和体征（Detection）2）开启EMS体系（Dispatch）3）转运并提供恰当评定治疗（Delivery）4）收入急诊（Door）5）资料（Data）6）治疗决议（Decision）7）药品治疗（Drug）其中前3者包括到卒中入院前评定及处理。 急性脑卒中专题知识讲座第5页急性卒中识别 Detection卒中常见5个主要警告信号：1）身体一侧或双侧，上肢、下肢或面部出现无力、麻木或瘫痪2）单眼或双眼突发视物含糊，或视力下降，或视物成双3）言语表示困难或了解困难4）头晕

3、目眩、失去平衡，或任何意外摔倒，或步态不稳5）头痛（通常是严重且突然发作）或头痛方式意外改变急性脑卒中专题知识讲座第6页脑卒中识别 Detection当含有脑卒中危险原因（比如高血压、心脏病、糖尿病等）者突然出现上述常见临床表现时，高度怀疑脑卒中，应马上送往医院；突然出现神志含糊或昏迷者也要意识到脑卒中可能性，马上送往医院急性脑卒中专题知识讲座第7页开启EMS体系 Dispatch脑卒中发病后能否及时送到医院进行救治，是能否到达最好救治效果关键。缺血性卒中成功治疗时间窗非常短暂（36小时）。降低转运时间延误，需要公众和医疗服务系统紧密配合与协作。公众应充分认识脑卒中危害和及时到医院就诊主要性，

4、并含有识别脑卒中症状基础常识，强化及时转运患者意识和行动。医疗机构应创造条件使患者及早得到救治。 急性脑卒中专题知识讲座第8页转运并提供恰当评定治疗 Delivery抢救办法及相关处理：1、监测和维持生命体征。必要时吸氧、建立静脉通道及心电监护。2、保持呼吸道通畅，必要时吸痰、去除口腔呕吐物或分泌物。3、昏迷患者应侧卧位。转运途中注意车速平稳，保护患者头部免受振动。4、对症处理，如高颅压、血压过高或过低、抽搐等处理。5、尽可能采集血液标本方便血常规、生化和凝血功效试验能在抵达医院时马上进行。6、救护车上工作人员应提前通知急诊室，做好准备及时抢救。急性脑卒中专题知识讲座第9页中国急性缺血性脑卒中

5、诊治指南现场抢救人员应尽快进行简明评定和必要抢救处理：处理气道、呼吸和循环问题；心脏观察；建立静脉通道；吸氧；评定有没有低血糖。应防止：非低血糖患者输含糖液体；过分降低血压；大量静脉输液。应快速获取简明病史，包含：症状开始时间；近期患病史；既往病史；近期用药史。应尽快将患者送至附近有条件医院（能24h进行急诊CT 检验）。推荐意见：对突然出现上述症状疑似脑卒中患者，应进行简明评定和抢救处理并尽快送往就近有条件医院（- 级推荐）。急性脑卒中专题知识讲座第10页 Door中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：收治脑卒中患者医院应尽可能建立卒中单元，全部急性缺血性脑卒中患者应尽早、尽可能收入卒中单元

6、（级推荐，A 级证据）或神经内科病房（级推荐）接收治疗。急性脑卒中专题知识讲座第11页脑卒中院内急诊评定时间表到院后处理提议所需时间（从患者抵达急诊开始计时）急诊科医生对患者作出初步评定和处理=10min通知卒中小组=15min头颅CT检验=25min完成CT诊疗=45min接收药品治疗=60min急性脑卒中专题知识讲座第12页卒中病人资料获取 Data问询病史： 确定发病时间及危险原因查体：提供定位信息；化验检验：血常规,凝血功效，肾功效,电解质，血糖；心电图检验影像学检验：头颅CT或头颅MRI+DWI血管评定：颈动脉彩超、TCD、CTA、MRA、DSA急性脑卒中专题知识讲座第13页脑卒中危

7、险原因评定不可干预危险原因年纪 55岁以后每10年卒中危险性增加1倍。 性别 男女之比约为1.11.51。 种族遗传原因可干预危险原因高血压病 收缩压每升高10mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5mmHg，脑卒中发病相对危险增加46%。控制高血压可显著降低脑卒中。糖尿病型糖尿病患者发生卒中危险性增加2倍 高脂血症冠心病动脉粥样硬化高同性半胱氨酸血症急性脑卒中专题知识讲座第14页结构影像学评定头颅CT 头颅MRI+DWI+Flair对于出血和缺血性脑血管基础有良好判别作用！急性脑卒中专题知识讲座第15页中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：尽可能在抵达急诊室后60 min内完成

8、脑CT等评定并做出治疗决定（级推荐）。急性脑卒中专题知识讲座第16页CT早期征象岛带征消失 灰白质界限不清 脑沟变浅 动脉高密度征 急性脑卒中专题知识讲座第17页18壳核出血丘脑出血破入脑室急性脑卒中专题知识讲座第18页蛛网膜下腔出血急性脑卒中专题知识讲座第19页头颅MRI+DWIDWI反应细胞毒性水肿，能及时显示急性脑梗塞；起病30min即可显示病灶；FLAIR成像：液体反转恢复序列，反应细胞外水肿；以上序列合理结合能区分病灶急慢，脑出血和脑梗塞等；急性脑卒中专题知识讲座第20页MCA区域梗塞急性脑卒中专题知识讲座第21页2022/9/422“Embolic Pattern” on DWI急

9、性脑卒中专题知识讲座第22页桥脑梗塞急性脑卒中专题知识讲座第23页头颅MRI分水岭脑梗塞急性脑卒中专题知识讲座第24页红色是内分水岭梗死大脑中动脉浅穿支和深穿支之间（最常见）蓝色是外分水岭大脑前动脉和大脑中动脉之间大脑后动脉和大脑中动脉之间同侧动脉狭窄更轻易出现注意查找同侧是否有大动脉狭窄分水岭梗死特点意义：有低灌注参加，但不单纯是低灌注所致急性脑卒中专题知识讲座第25页脑血管评定经颅多普勒TCD颈部血管B超头颅MRA头颅CTA脑血管造影-DSA急性脑卒中专题知识讲座第26页经颅多普勒超声（TCD）局部血流速度增快，颅内段140cm/s，PI减低，提醒可能存在血管狭窄。血流速度减慢相对意义不大

10、。血流速度：MCAACAICAPCABAVA侧支循环建立情况微栓子（MES）监测急性脑卒中专题知识讲座第27页颈动脉超声判别有没有斑块及斑块性质确定斑块表面溃疡确定颈动脉狭窄程度了解狭窄引发血流动力学改变急性脑卒中专题知识讲座第28页头颅MRA血管成像 速度快，无创伤 全方位成像 有夸大效应急性脑卒中专题知识讲座第29页头颅MRA显示血管狭窄急性脑卒中专题知识讲座第30页头颅CTA右侧侧大脑中动脉狭窄急性脑卒中专题知识讲座第31页2022/9/432CTA能反应血管与骨关系急性脑卒中专题知识讲座第32页头颅CTA显示基底动脉动脉瘤急性脑卒中专题知识讲座第33页脑血管造影（DSA）DSA：金标准

11、，真实成像，显示血流全过程包含主动脉弓造影和脑血管造影急性脑卒中专题知识讲座第34页2022/9/435DSAMCA狭窄ICA狭窄急性脑卒中专题知识讲座第35页急性缺血性脑卒中血管内治疗中国教授共识 ()对疑似脑卒中患者应进行常规试验室检验，方便排除类脑卒中或其它病因。全部患者都应做检验：平扫脑CT或MRI；血糖、血脂肝肾功效和电解质；心电图和心肌缺血标志物；全血计数，包含血小板计数；凝血酶原时间（PT）、国际标准化比率（INR）和活化个别凝血活酶时间（APTT）；氧饱和度；胸部X 线检验。个别患者必要时可选择检验：毒理学筛查；血液酒精水平；妊娠试验；动脉血气分析（若怀疑缺氧）；腰穿（怀疑蛛网

12、膜下腔出血而CT 未显示或怀疑脑卒中继发于感染性疾病）脑电图（怀疑痫性发作）。急性脑卒中专题知识讲座第36页急性缺血性脑卒中血管内治疗中国教授共识 ()推荐意见：（1）对全部疑似脑卒中患者应进行头颅平扫CT或MRI检验（级）。（2）在溶栓等治疗前，应进行头颅平扫CT检验（级）（3）应进行上述血液学、凝血功效和生化检验（级）（4）全部脑卒中患者应进行心电图检验（级）。（5）用神经功效缺损量表评定病情程度（级）。（6）应进行血管病变检验（级），但在症状出现6h内，不过分强调这类检验。（7）依据上述规范诊疗流程进行诊疗（级）。急性脑卒中专题知识讲座第37页2022/9/438 治疗决议Decisio

13、n和药品治疗Drug气道和通气：插管指征：pO2 60 mmHg 或 PCO2 50mm Hg或显著呼吸困难。生命体征：频繁检验生命体征（脉搏、呼吸、血压、体温）以发觉异常和改变。心脏监测：必要时急性脑卒中专题知识讲座第38页2022/9/439水、电解质、酸碱平衡维持液体及电解质平衡，以防血液浓缩、红细胞比容升高及血液动力学特征改变。液体平衡应该计算每日尿量和隐性失水（尿量加500ml，发烧病人每增加1度，增加300ml液量）。在颅内压升高时，提议维持体液轻度负平衡（约300-500ml/天）。经过血气分析纠正酸碱平衡失调。急性脑卒中专题知识讲座第39页2022/9/440血糖当血糖为200

14、mg/dl或更高时，需马上应用胰岛素急性脑卒中专题知识讲座第40页中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：（l）血糖超出11.1 mmol/L 时给予胰岛素治疗。（2）血糖低于2.8 mmol/L时给予10%20%葡萄糖口服或注射治疗。急性脑卒中专题知识讲座第41页2022/9/442血压缺血或出血性卒中发生后血压升高，普通不需要紧急治疗，除非有其它内科疾患（心肌 梗死、心力衰竭、主动脉夹层）。缺血性卒中需马上治疗适应症是收缩压220mmHg、舒张压120mmHg或 MAP130mmHg。需溶栓治疗者，应将血压严格控制在收缩压185mmHg、或舒张压110mmHg。对出血性卒中，有高血压病史病人

15、，血压水平应控制平均动脉在130mmHg以下（级证据，C级推荐）。假如收缩压低于90mmHg，应给予升压药。 急性脑卒中专题知识讲座第42页中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：（1）准备溶栓者，应使收缩压180 mmhg、舒张压220/120mmHg，则应给予迟缓降血压治疗，并严密观察血压改变，尤其预防血压降得过低。、出血性脑梗死：多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血脑梗死，应使收缩压180mmHg或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后，假如收缩压180mmHg或舒张压105mmHg，则应及时降血压治疗，以预防发生继发性出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，其能随

16、时、快速、平稳地降低血压至所需水平，详细使用方法为13g/kg/min。也可用乌拉地尔（压宁定）、卡维地洛、硝酸甘油等。急性脑卒中专题知识讲座第46页脑出血脑出血多由高血压动脉硬化引发，急性脑出血时血压多更高，这与急性高颅内相关，属反射性高血压。脑出血时依据血压增高程度，进行不一样处理。（1）收缩压200或舒张压110mmHg以上者，在脱水治疗同时应慎重平稳降血压治疗，使血压降至略高于发病前水平或在180/105mmHg左右为宜。（2）收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，不急于降血压，可经过脱水降低颅内压使血压降低，并严密观察血压改变。如血压继续升高，则按前者处理。（3）

17、收缩压165mmHg或舒张压200mmHg或MAP150mmHg,提议连续静脉应用降压药品快速降压，测血压，5min/次。2.SBP180mmHg或MAP130mmHg，且可能存在颅内高压，可考虑监测颅内压，并间断或连续静脉应用降压药品以降压，保持脑灌注压不低于60mmHg。3.SBP180mmHg或MAP130mmHg,且没有颅内高压证据，可考虑间断或连续应用降压药品温和降压（如可降压至160/90mmHg或MAP至110mmHg），监测血压，15min/次。血压与ICH预后急性脑卒中专题知识讲座第66页抽搐和抗癫痫药品应用ICH 发病2周内抽搐发生率从2.7%到17%不等，大个别发生于IC

18、H发病后早期；一项对lobarICH患者单中心、大样本研究表明，预防性应用抗癫痫药品确实大大降低了抽搐发生。不过，抽搐与较差预后和死亡率增高并无相关性；一项最近抚慰剂对照关于ICH神经保护研究发觉，应用抗癫痫药（大个别为苯妥英钠）且无癫痫发作统计患者，第90天死亡和残疾率大大增加，即便调整了已建立其它ICH 预后预测原因后。推荐意见：抽搐患者应该应用抗癫痫药品（ A），连续EEG监测可能被用于精神忧郁超出脑损伤程度ICH患者（a B），精神状态改变且EEG捕捉到癫痫样放电患者可应用抗癫痫药品（ C）。不提议预防性应用抗癫痫药品（ B）。住院病人管理和继发性脑损伤预防急性脑卒中专题知识讲座第67

19、页颅内压（ICP）监测推荐意见：出现以下情况应考虑ICP监测和给予对应处理：ICH患者GCS评分小于或等于8，出现小脑幕疝临床表现，严重IVH，脑积水。提议在脑血流自动调整基础上保持脑灌注压在50-70mmHg；（b C）（新推荐）ICH诊治急性脑卒中专题知识讲座第68页脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH，IVH可能是原发（出血局限于脑室内）或继发（ICH血肿扩充所致），绝大多数IVH继发于高血压性基底节和丘脑出血；尽管置入VC从理论上能够引流脑室内出血和脑脊液，不过，单用VC效果往往不佳，因为极难保持导管通畅并迟缓清楚脑室内出血。动物试验和临床试验汇报了脑室内应用溶栓药品，如尿激

20、酶、链激酶、r-tPA，经过加紧血肿去除和血块溶解，可能降低IVH致残率和致死率。一些研究探讨了IVH患者其它辅助治疗方法，如内镜下血肿去除，脑室切开术，脑室腹腔分流术及腰椎穿刺引流术；不过这些方法均缺乏充分研究证据。推荐意见：1. 尽管脑室内应用r-tPA看起来并发症发生率不高，不过这种治疗方法有效性和安全性仍处于研究阶段。（b B）ICH诊治急性脑卒中专题知识讲座第69页ICH手术治疗嗜睡，双瞳孔等大，光反应存在血肿量3060ml中线移位0.51cm急症手术（具备其中2条）浅昏迷或昏迷双侧瞳孔不等大，光反应迟钝血肿60ml中线结构位移1cm手术适应征急性脑卒中专题知识讲座第70页不宜手术深

21、昏迷，双瞳孔散大，去脑强直肝、肾等脏器损害或消化道出血急性脑卒中专题知识讲座第71页推荐意见：1.对于大多数ICH患者而言，手术作用尚不确定。（b C）（新推荐）2.小脑出血伴神经功效恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者应尽快手术去除血肿。（ B）（依据前版修订）不推荐以脑室引流作为该组患者初始治疗。（ C）（新推荐）3.脑叶出血超出30ml且血肿距皮层表面1cm以内者，可考虑开颅去除幕上血肿。（b B）（依据前版修订）4.把立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药品联用，以微创方式去除血肿，其效果尚不确定，当前正处于研究阶段。（b B）（新推荐）5.尽管理论上来看有效，不过没有明确证据表明超早期

22、去除幕上血肿能够改进临床预后或降低死亡率。早期开颅去除血肿可能增加再出血风险，从而产生负面作用。（ B） ICH手术治疗急性脑卒中专题知识讲座第72页提议依据指南对全部ICH患者（含有不能按指南进行禁忌患者除外）进行早期主动治疗。ICH发生后前几天不推荐撤消支持或不复苏（do not resuscitate DNR）。推荐意见：1.早期主动治疗以及最早从第二天开始DNR可能是正确（a B）。先前存在DNR患者不在此列。当前关于ICH早期预后预测可能存在偏倚，因为没有考虑到早期撤消支持和DNR影响。即使对于DNR患者，也应给予恰当内科和外科治疗，除非明确提出拒绝。（依据前版修订）ICH预后预测急

23、性脑卒中专题知识讲座第73页基于人群研究显示：初发出血性中风后存活患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%每人年，显著高于初发ICH后缺血性中风发生率。研究证实与ICH复发最具相关性危险原因是首次出血部位。这一发觉可能是淀粉样脑血管病复发与其部位高度相关关系反应；高血压性血管病变部位，如基底节、丘脑、脑干出血也有可能复发，但其复发率相对较低；另外一些与ICH 复发相关原因包含：年纪，ICH后抗凝药应用，此次ICH之前颅内出血史、载脂蛋白E2 或4等位基因携带者，以及MRIT2加权梯度回波显示微出血灶数目。ICH复发预防急性脑卒中专题知识讲座第74页高血压是当前所知预防ICH复发最主要可干预原因

24、；尽管最正确血压控制目标还缺乏专门研究证据，不过当前认可合理血压是小于140/90mmHg（或合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg），也即是当前高血压预防、诊疗、评定和治疗联盟提议。ICH复发预防急性脑卒中专题知识讲座第75页口服抗凝药品ICH患者预后往往较差，且复发率增高，从而使咱们重新权衡服用抗凝药品预防血栓形成收益与其对初发ICH患者风险；抗血小板药品对ICH复发和严重程度影响显著小于抗凝药品，提醒对于ICH患者应用抗血小板药品似乎更安全；住院病人管理和继发性脑损伤预防急性脑卒中专题知识讲座第76页研究有ICH病史患者应用大剂量阿托伐他汀后ICH复发风险增高（调整风险比 1.

25、68,95%可信区间 1.09-2.59）；依然不清楚这项研究是否能完整权衡ICH患者应用他汀药品降低心脑缺血事件收益与其增加ICH复发风险。嗜酒（Greater Cincinnati/Northern Kentucky study定义为饮酒2杯/日）已被证实可增加ICH风险，所以提议ICH患者戒酒。其它行为，如体力活动、性行为、应激还未发觉与ICH相关，尽管少许相关研究数据被报道。ICH复发预防急性脑卒中专题知识讲座第77页推荐意见：1.在患者风险分层将决定其它治疗办法情况下，提议考虑以下原因：初发ICH出血部位，高龄，口服抗凝药品中，载脂蛋白E2 或4等位基因携带者，以及MRIT2加权梯度

26、回波显示多发微出血灶（a B）（新推荐）2.ICH急性期后，如无显著禁忌，提议良好控制血压，尤其对于出血位于高血压性血管病变部位者。（ A）（新推荐）3.ICH急性期后，推荐血压控制目标是：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg（a B）（新推荐）4.非瓣膜性房颤患者提议考虑防止长久服用抗凝药品以防增加自发性脑叶ICH患者复发风险（a B）。能够考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药品，全部ICH患者应用抗血小板药品，尤其是含有应用这些药品显著指征时（b B）（同前版指南）5.防止大量饮酒可能使ICH患者受益（a B）。没有充分证据来推荐限制应用他汀类药品或降低体

27、力活动、性活动。（b C）（新推荐）。 ICH复发预防急性脑卒中专题知识讲座第78页级推荐意见1. ICH快速诊疗和评定以及病因诊疗 推荐快速神经影像学检验如CT或MRI，来判别缺血性疾病与ICH（同前版指南） A2. ICH治疗 合并严重凝血因子缺点或严重血小板降低患者，应该适当补充凝血因子或输注血小板（新推荐） C3. 止血/抗血小板治疗/深静脉血栓形成预防 口服抗凝药品致INR升高ICH患者应该停用华法林，补充维生素K依赖凝血因子，并静脉应用维生素K(依前版指南修订)； BICH患者可联用弹力袜及间断气压动力治疗来预防下肢深静脉血栓形成（同前版指南）。 B4. 住院病人管理和继发性脑损伤

28、预防 5. ICH患者监护 ICH患者应入住重症监护病房并注意监护，推荐重症监护病房配置含有神经系统重症治疗和护理专业知识医生和护士。（同前版指南） B6. 血糖管理 应监测血糖，推荐维持血糖在正常水平。C7. 抽搐和抗癫痫药品应用 抽搐患者可应用抗癫痫药品（依前版指南修订）。 A精神状态改变且EEG可见癫痫样放电患者可应用抗癫痫药品。 C8.外科手术 出现下述情况，提议尽快外科手术清楚血肿：神经症状及体征连续进展，或脑干受压，或因为脑室梗阻致脑积水（依前版指南修订） B9.ICH复发预防 ICH急性期后，如无显著禁忌，应该良好控制血压，尤其是ICH位于经典高血压血管病变部位。（新推荐） AI

29、CH急性脑卒中专题知识讲座第79页蛛网膜下腔出血诊疗关键点高度提醒SAH： 突发猛烈头痛伴呕吐颈强等脑膜刺激征 伴或不伴意识含糊反应迟钝 检验无局灶性神经体征临床确诊SAH1. CT证实脑池&蛛网膜下腔高密度出血征象2. 腰穿压力显著增高&血性CSF3. 眼底玻璃体下片块状出血脑血4.影像学检验（DSA 、CTA、MRA ）：有利于发觉颅内异常血管。 5.其它：经颅超声多普勒（TCD）急性脑卒中专题知识讲座第80页1）脑血管造影（DSA）：是诊疗颅内动脉瘤最有价值方法，阳性率达95%，但因为血管造影可加重神经功效损害，所以造影时机宜避开脑血管痉挛和再出血高峰期，即出血3天内或3周后进行为宜。（

30、2）CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）：是无创性脑血管显影方法，主要用于有动脉瘤家族史或破裂先兆者筛查，动脉瘤患者随访以及急性期不能耐受DSA检验患者。其它：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发觉脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度；局部脑血流测定用以检测局部脑组织血流量改变，可用于继发脑缺血检测。急性脑卒中专题知识讲座第81页aSAH指南1.aSAH是一个常被误诊临床急症，突发猛烈头痛患者应高度怀疑aSAH（I级推荐，B级证据）。2.早期辅助诊疗应是颅脑非增强CT扫描，若结果为阴性，提议行腰椎穿刺（I级推荐，B级证据）。3.CTA可用于aSAH辅助诊疗。如CTA

31、检测到动脉瘤，则有利于其治疗方式选择，但如结果不明确，则提议行DSA（经典中脑周围性aSAH可能除外）（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。4.对于CT扫描阴性aSAH患者，可行MRI（液体衰减反转恢复序列、质子密度加权成像、弥散加权成像和梯度回波序列）深入明确诊疗。但如MRI结果为阴性，仍需进行脑脊液分析（IIb级推荐，C级证据）（新推荐）。5.提议行DSA+三维旋转血管造影，以检验aSAH患者颅内动脉瘤并确定治疗方案（确定动脉瘤适合血管内栓塞还是显微外科手术夹闭），除非已经过无创增强血管造影明确诊疗（I级推荐，B级证据）（新推荐）。急性脑卒中专题知识讲座第82页Hunt and Hess

32、Scale分级法 级 无症状或轻微头痛及轻度颈强直 级 中-重度头痛.颈强直 除有颅神经麻痹外，无其它神经功效缺失 级 倦睡，意识含糊，或轻微灶性神经功效缺失 级 木僵，中或重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及植物神 经系统功效障碍 级 深昏迷，去大脑强直， 濒死状态若有严重全身疾患如：高血压 糖尿病 严重动脉硬化 慢性肺病及动脉造影上有严重血管痉挛要加一级。急性脑卒中专题知识讲座第83页2）依据格拉斯哥昏迷评分（Glasgow Coma Scale，GCS）和有没有运动障碍制订世界神经外科联盟（WFNS）分级（表2）也广泛应用于临床。 WFNS分级法（1988年）分级GCS级15无运动障碍

33、；级 1413无运动障碍；级 1413有局灶运动障碍；级127有或无运动障碍；级63有或无运动障碍。急性脑卒中专题知识讲座第84页发病后主要并发症：包含再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。（1）再出血：以511天为高峰，81%发生在1月内。颅内动脉瘤首次出血后24小时内再出血率最高，约为4.1%，至第14天时累计为19%。临床表现为：经治疗病情稳定好转情况下，突然发生猛烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等。（2）血管痉挛：通常发生在出血后第12周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引发，腰穿或头颅CT检

34、验无再出血表现。（3）急性非交通性脑积水：指SAH后1周内发生急性或亚急性脑室扩充所致脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为猛烈头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅CT能够诊疗。（4）正常颅压脑积水：出现于SAH晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。急性脑卒中专题知识讲座第85页2022/9/486蛛网膜下腔出血（SAH ）神外手术治疗 Hunt and Hess Scale I、II、III级，发病III级，或发病48h。处理标准1.平静卧床 2.对症处理（1）降颅内压：（2）调控血压：（3）镇痛、镇静、镇吐：（4）控制精神症状：（5）抗抽搐：（6）纠正低血钠：3.防治再出血

35、药品应用4.治疗并发症急性脑卒中专题知识讲座第87页1、保持生命体征稳定：亲密监测生命体征和神经系统体征改变； 2、降低颅内压：适当限制液体入量、防治低钠血症、过分换气等都有利于降低颅内压。3、纠正水、电解质平衡紊乱：注意液体出入量平衡。4、对症治疗：烦躁者予镇静药，头痛予镇痛药，注意慎用阿司匹林等可能影响凝血功效非甾体类消炎镇痛药品或吗啡、杜冷丁等可能影响呼吸功效药品。痫性发作时能够短期采取抗癫痫药品。5、加强护理：假如DSA检验证实不是颅内动脉瘤引发，或者颅内动脉瘤已行手术夹闭或介入栓塞术，没有再出血危险能够适当缩短卧床时间。急性脑卒中专题知识讲座第88页（二）防治再出血1、平静休息：绝对

36、卧床46周。2、调控血压：去除疼痛等诱因后，假如平均动脉压125mmHg或收缩压180mmHg，可在血压监测下使用短效降压药品使血压下降，保持血压稳定在正常或者起病前水平。可选取钙离子通道阻滞剂、受体阻滞剂或ACEI类等。3、抗纤溶药品：抗纤溶治疗能够降低再出血发生率，但同时也增加CVS和脑梗死发生率，提议与钙离子通道阻滞剂同时使用。4、外科手术： 动脉瘤性SAH，Hunt和Hess 分级级时，多早期行手术夹闭动脉瘤或者介入栓塞。急性脑卒中专题知识讲座第89页三防治脑动脉痉挛及脑缺血1、维持正常血压和血容量：血压偏高给予降压治疗；在动脉瘤处理后，血压偏低者，首先应去除诱因；予胶体溶液（白蛋白、

37、血浆等）扩容升压；必要时使用升压药品如多巴胺静滴。2、早期使用尼莫地平：常见剂量1020mg/d，静脉滴注1mg/h，共1014天，注意其低血压副作用。3、腰穿放CSF或CSF置换术：在早期（起病后13天）行脑脊液置换可能利于预防脑血管痉挛，减轻后遗症状。猛烈头痛、烦躁等严重脑膜刺激征患者，可考虑酌情选取，适当放CSF或CSF置换治疗。注意有诱发颅内感染、再出血及脑疝危险。急性脑卒中专题知识讲座第90页（四）防治脑积水1、药品治疗：轻度急、慢性脑积水都应先行药品治疗，给予醋氮酰胺等药品降低CSF分泌，酌情选取甘露醇、速尿等。2、脑室穿刺CSF外引流术：适合用于SAH后脑室积血扩张或形成铸型出现

38、急性脑积水经内科治疗后症状仍进行性加剧，有意识障碍者；或患者年老、心、肺、肾等内脏严重功效障碍，不能耐受开颅手术者。紧急脑室穿刺外引流术能够降低颅内压、改进脑脊液循环，降低梗阻性脑积水和脑血管痉挛发生。CSF外引流术可与CSF置换术联合应用。3、CSF分流术：慢性脑积水多数经内科治疗可逆转，如内科治疗无效或脑室CSF外引流效果不佳，CT或MRI见脑室显著扩充者，要及时行脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以防加重脑损害。急性脑卒中专题知识讲座第91页（五）病变血管处理1、血管内介入治疗：介入治疗无需开颅和全身麻醉，对循环影响小，多年来已经广泛应用于颅内动脉瘤治疗。颅内动静脉畸形（AVM）有适应证者也

39、能够采取介入治疗闭塞病变动脉。2、外科手术：动脉瘤性SAH倾向于早期手术（3天内）夹闭动脉瘤；普通Hunt和Hess分级 级时多主张早期手术。、级患者经药品保守治疗情况好转后可行延迟性手术（1014天）。对AVM重复出血者，年轻患者、病变范围局限和曾有出血史患者首选显微手术切除。3、立体定向放射治疗（-刀治疗）：主要用于小型AVM以及栓塞或手术治疗后残余病灶治疗。急性脑卒中专题知识讲座第92页aSAH指南1.对于伴有临床显著痫性发作患者，应给予抗癫痫治疗。2.没有证据支持预防性使用抗癫痫药品（IV级推荐，C级证据）。没有证据表明类固醇对SAH患者有效（IV级推荐，C级证据）。3在动脉瘤栓塞或夹

40、闭之前，收缩压应维持在180mmHg以下；使用止痛药和尼莫地平就有可能实现这一目标。4.假如用这些治疗方法后收缩压依然很高，应考虑深入降低血压（IV级推荐，C级证据）。5.假如血压被降低，平均动脉压应最少维持在90mmHg。当前尚无内科治疗伎俩能降低再出血而改进预后（I级推荐，A级证据）。6.一些使用止血药进行小样本试验需要修改方案后深入研究（II级推荐，C级证据）。急性脑卒中专题知识讲座第93页94短暂性脑缺血发作是由颅内血管病变引发一过性或短暂性、局灶性脑或视网膜功效障碍临床症状普通连续1015分钟，多在1小时内，不超出24小时不遗留神经功效缺损症状和体征结构性（CT、MRI）检验无责任病

41、灶急性脑卒中专题知识讲座第94页 TIA发病机制主要有：（1）微栓子学说；（2）在颅内动脉有严重狭窄情况下，血压波动可使原来靠侧支循环维持脑区发生一过性缺血；（3）血液黏度增高等血液成份改变，如纤维蛋白原含量增高也与TIA发病相关；（4）无名动脉或锁骨下动脉狭窄或闭塞所致椎动脉-锁骨下动脉盗血也可引发TIA。TIA患者发生卒中机率显著高于普通人群。一次TIA后1个月内发生卒中约4%8%，1年内约12%13%，5年内则达24%29%。TIA患者发生卒中在第1年内较普通人群高1316倍，5年内也达7倍之多。急性脑卒中专题知识讲座第95页TIA急性起病；局灶性视网膜或脑神经功效缺损；头颅CT、MRI

42、-T2或DWI未发觉能解释临床症状或体征梗死灶；需要与其它症状判别，如癫痫、精神症状等排除其它疾病（如脑出血、脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液等）。累及动脉系统诊疗（TIA症状，选择其中一项，同脑梗死）病因诊疗（与脑梗死相同，尽可能做到病因诊疗）共存疾病（与脑梗死相同）TIA诊疗中包含内容急性脑卒中专题知识讲座第96页诊疗（一）临床特点1、好发于老年人，男性多于女性。2、临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功效障碍症状；（3）连续时间短暂，普通1015分钟，多在1小时内，最长不超出24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功效缺损体

43、征；（5）多有重复发作病史。3、症状：是各种多样，取决于受累血管分布。急性脑卒中专题知识讲座第97页（二）辅助检验目标在于确定或排除可能需要特殊治疗TIA病因。1、头颅CT和MRI头颅CT有利于排除与TIA类似表现颅内病变。头颅MRI阳性率更高，不过临床并不主张常规应用MRI进行筛查。2、超声检验（1）颈动脉超声检验：常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄临床价值较低，也无法区分严重狭窄和完全颈动脉阻塞。（2）经颅彩色多普勒超声：是发觉颅内大血管狭窄有力伎俩。（3）经食道超声心动图（TEE）：可发觉房间隔异常（房间隔动脉瘤、未闭卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动

44、脉粥样硬化等各种心源性栓子起源。3、脑血管造影（1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评定颅内外动脉血管病变最准确诊疗伎俩（金标准）。（2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，不过不如DSA提供血管情况详尽，且可造成对动脉狭窄程度判断过分。急性脑卒中专题知识讲座第98页TIA是卒中高危原因，需对其主动进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。（一）控制危险原因（二）药品治疗1、抗血小板聚集药品已证实对有卒中危险原因患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对TIA尤其是重复发生TIA患者应首先考虑选取抗血小板药品。（1）阿司匹林（ASA）：

45、我国CAST试验曾提出150mg/d治疗剂量能有效降低卒中再发。（2）双嘧达莫（DPA）：欧洲急性脑卒中治疗指南已将ASA和DPA缓释剂复合制剂作为首先推荐应用药品。（3）氯吡格雷：抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导血小板聚集，常见剂量为75mg/d。（4）其它：当前已经有一些静脉注射抗血小板药品，如奥扎格雷等，也可考虑选取，但尚缺乏大规模临床试验证实。急性脑卒中专题知识讲座第99页100脑 梗 死指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织缺血性坏死或软化血管壁病变血液成份血液动力学改变急性脑卒中专题知识讲座第100页发病确实切时间、发病时状态、发病后病情改变。伴随症状。病前是否有诱因，譬如外伤

46、，颈部按摩，快速大幅度降压、体位改变等。既往是否有卒中或TIA病史，假如有，详细表现及性质。上次卒中发生后用药情况（抗血小板、抗凝以及他汀应用情况）。是否存在常见血管病危险原因，如HT、DM、血脂异常等。是否有不良生活习惯譬如吸烟、酗酒、工作担心等。是否有心脏病，尤其是房颤或急性冠脉综合征。如有房颤要问询治疗情况，如有急性冠脉综合征，要问询是否曾经行冠脉支架或搭桥术以及术后药品应用情况。是否有卒中或心肌梗死家族史。是否共存其它疾病。是否曾经有其它部位栓塞病史。病史采集急性脑卒中专题知识讲座第101页体格检验心脏和血管相关神经系统检验听诊心脏颈部和锁骨上窝杂音触摸双侧桡动脉测量双侧血压急性脑卒中

47、专题知识讲座第102页全部患者都要进行检验：全血计数，电解质，血糖，血脂，肌酐，CRP或ESR高凝疾病：抗心磷脂抗体，D2聚体，同型半胱氨酸出血障碍：INR，APTT，纤维蛋白原等血管炎、系统性疾病：脑脊液，本身抗体筛查，HIV特异性抗体或PCR，梅毒，疏螺旋体，结核，真菌，血培养有可疑遗传性疾病，如线粒体病(MELAS)或CADASIL等：基因检测血液化验急性脑卒中专题知识讲座第103页头颅CT-低密度MRI-DWI-高信号MRI-T2-长T2脑结构影像急性脑卒中专题知识讲座第104页CTA、MRA、DSATCD（狭窄超出50%，无形态学）颈动脉超声、CTA、CEMRA、DSATCD（狭窄超

48、出50%，无形态学）经食道超声HRMRI多排CT脑血管检验急性脑卒中专题知识讲座第105页ECG诊疗房颤 Holter发觉阵发房颤监测时间太短-延长监测时间会增加检出率心脏问题，但不是由房颤所致-还需做心脏其它检验TTE-经胸超声心动TEE-经食道超声心动心脏检验急性脑卒中专题知识讲座第106页CISS病因诊疗发病机制首要次要病因和发病机制之间建立清楚逻辑关系也必定形成一套新诊疗思绪或秩序强调病因诊疗比发病机制诊疗更主要急性脑卒中专题知识讲座第107页脑梗死诊疗中包含内容脑梗死（依据以下诊疗标准）急性起病；局灶性神经功效缺损；脑结构影像学发觉能解释临床症状和体征梗死灶；排除其它疾病（如脑出血、

49、脑静脉系统血栓形成、脑肿瘤、脑炎、代谢性脑病、多发性硬化、缺氧性脑病、低血糖、硬膜下积液等）。累及动脉系统诊疗（依据梗死灶分布，选择其中一项）左侧颈内动脉系统右侧颈内动脉系统后循环双侧颈内动脉系统前后循环均累及急性脑卒中专题知识讲座第108页病因诊疗（写上符合以下某一个）大动脉粥样硬化性（假如诊疗为这一型，还需要明确指出责任动脉。注意：责任动脉是指造成脑梗死罪犯动脉，而非被害动脉。）心源性（如房颤或其它心源性，诊疗中要注明是哪一个确定心脏疾病）穿支动脉疾病或小动脉闭塞其它疾病（如动脉夹层、烟雾病、动脉炎等）病因不明（说明：假如几个病因共存时，尽可能判断是哪一个潜在病因造成了这次脑梗死。假如确实

50、难以判断，则能够都写上，按照以下处理：）房颤和大动脉粥样硬化共存大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存房颤和穿支动脉疾病共存房颤、大动脉粥样硬化和穿支动脉疾病共存 共存相关疾病有可能会造成卒中疾病，但能确定不是造成此次卒中病因（如造成此次脑梗死病因是房颤，但病人同时存在与梗死灶不相关颅内或颅外大动脉狭窄）血管病危险原因（如高血压、糖尿病、血脂异常、共存无症状颅内或颅外大动脉狭窄等）可能相关心脏疾病或其它疾病急性脑卒中专题知识讲座第109页110脑梗死治疗方案分型治疗 临床分型：OCSP分期治疗 急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）依据临床病理及条件选择对应最正确方法脑梗死个体化

51、治疗急性脑卒中专题知识讲座第110页111OCSP分型及治疗标准LACI腔隙性梗塞TACI完全前循环梗死PACI个别前循环梗死POCI后循环梗塞急性脑卒中专题知识讲座第111页OCSP临床分型标准：1、完全前循环梗死（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（MCA）综合征表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引发大片脑梗死。2、个别前循环梗死（PACI）：有以上三联征中两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提醒是MCA 远段

52、主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引发中、小梗死。3、后循环梗死（POCI）：表现为各种不一样程度椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功效障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引发大小不等脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手拙笨-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引发小腔隙灶。 急性脑卒中专题知识讲座第112页113OCSP分型（1）：TACI抗脑水肿降颅压时窗内有适应证紧急溶栓重症监护面积较大经内科治疗高颅压无法控制者需行去骨瓣

53、减压术急性脑卒中专题知识讲座第113页114OCSP分型(2)：PACI时窗内主动溶栓有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压极少需要手术处理。急性脑卒中专题知识讲座第114页115分型(3)：POCI主动争取溶栓，个别病例溶栓时间窗可适当延长，适应证可放宽有脑水肿征象者应适当抗脑水肿降颅压中重型小脑梗塞有适应症者可行侧脑室外引流术和/或后颅凹去骨瓣减压术急性脑卒中专题知识讲座第115页116OCSP分型(4)：LACI缓解改进脑血循环合并大血管病变者降压时要慎重、缓解有指征时扩容升压急性脑卒中专题知识讲座第116页脑梗塞分期治疗急性期（12周）恢复期（2周6个月）后遗症期（6个月以后）急性脑卒中专

54、题知识讲座第117页急性期治疗普通治疗：脱水降颅压（严格掌握脱水剂使用指证），维持水电解质平衡；抗栓治疗：抗血小板/抗凝治疗/降纤治疗；防治并发症治疗神经保护治疗 控制脑梗死危险原因如血压，血糖，血脂；急性脑卒中专题知识讲座第118页（一）内科综合支持治疗：应尤其注意血压调控（二）改进脑血循环（三）抗脑水肿、降颅高压急性脑卒中专题知识讲座第119页急性缺血性脑卒中血管内治疗中国教授共识 ()推荐意见：（1）卧床，防止和处理引发颅内压增高原因，如头颈部过分扭曲、激动、用力、发烧、癫痫、呼吸道不通畅、咳嗽、便秘等（级推荐）。（2）可使用甘露醇静脉滴注（级推荐，C级证据）；必要时也可用甘油果糖或呋塞

55、米等（级推荐，B级证据）。（3）对于发病48h 内，60 岁以下恶性大脑中动脉梗死伴严重颅内压增高、内科治疗不满意且无禁忌证者，可请脑外科会诊考虑是否行减压术（级推荐，A级证据）。（4）对压迫脑干大面积小脑梗死患者可请脑外科会诊帮助处理（级推荐，C级证据）。急性脑卒中专题知识讲座第120页1、溶栓治疗（1）适应证： 年纪1875岁。 发病在6h以内。 脑功效损害体征连续存在超出1小时，且比较严重（NIHSS 722分）。 脑CT已排除颅内出血，且无早期脑梗死低密度改变及其它显著早期脑梗死改变。 患者或家眷签署知情同意书。急性脑卒中专题知识讲座第121页急性缺血性脑卒中血管内治疗中国教授共识 (

56、)（一）适应证1年纪18 - 80岁。2临床诊疗缺血性卒中，神经系统功效症状连续30 min以上且在治疗前未缓解。3发病时间8h内、后循环可酌情延长至24 h。适合动脉溶栓患者时间窗：前循环发病6h以内，后循环可酌情延长至24 h（症状出现时间定义为患者能够被证实最终正常时间）。4ct检验排除颅内出血，且无大面积脑梗死影像学早期征象或低密度影（前循环未超出大脑中动脉供血区1/3，后循环未超出脑干体积1/3）。5多模式或多时相（或单项）ct血管成像磁共振血管成像( cta/mra)检验证实责任大血管狭窄或闭塞。6患者或患者法定代理人同意并签署知情同意书。急性脑卒中专题知识讲座第122页2）禁忌证

57、： 既往有颅内出血，包含可疑蛛网膜下腔出血；近3个月有头颅外伤史；近3周内有胃肠或泌尿系统出血；近2周内进行过大外科手术；近1周内有不可压迫部位动脉穿刺。 近3个月有脑梗死或心肌梗死史。但陈旧小腔隙未遗留神经功效体征者除外。 严重心、肾、肝功效不全或严重糖尿病者。 体检发觉有活动性出血或外伤（如骨折）证据。 已口服抗凝药，且INR1.5；48小时内接收过肝素治疗（APTT超出正常范围）。 血小板计数100，000/mm3，血糖180mmHg，或舒张压100mmHg。 妊娠。 不合作 急性脑卒中专题知识讲座第123页（3）溶栓药品治疗方法： 尿激酶：100万IU 150万IU，溶于生理盐水100

58、200ml中，连续静滴30min。 rtPA：剂量为0.9mg/kg ( 最大剂量90mg)， 先静脉推注10% (1min)，其余剂量连续静滴，60min滴完。急性脑卒中专题知识讲座第124页（4）溶栓治疗时注意事项： 将患者收到ICU或者卒中单元进行监测。 定时进行神经功效评定、血压监测，在静脉点滴溶栓药品过程中1次/15 min；随即6h内，1次/30 min；今后1次/60 min，直至24h。 患者出现严重头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应马上停用溶栓药品，紧急进行头颅CT检验。假如收缩压185mmHg或者舒张压105mmHg，可酌情选取-受体阻滞剂，如拉贝洛尔等。假如收缩压230m

59、mHg或舒张压140mmHg，可静滴硝普钠。 静脉溶栓后，继续综合治疗，依据病情选择个体化方案。 溶栓治疗后24小时内普通不用抗凝、抗血小板药，24小时后无禁忌证者可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改为维持量75100mg/d。 不要太早放置鼻胃管、导尿管或动脉内测压导管。急性脑卒中专题知识讲座第125页中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐意见：（1）对缺血性脑卒中发病3h 内（级推荐，A级证据）和34.5h（级推荐，B级证据）患者，应依据适应证严格筛选患者，尽快静脉给予rtPA溶栓治疗。（级推荐，A级证据）。（2）发病6h内缺血性脑卒中患者，如不能使用rtPA 可考虑静脉给予尿激酶，应依

60、据适应证严格选择患者。（级推荐，B级证据）。（3）可对其它溶栓药品进行研究，不推荐在研究以外使用（级推荐，C 级证据）。（4）发病6h内由大脑中动脉闭塞造成严重脑卒中且不适合静脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件医院进行动脉溶栓（级推荐，B 级证据）。（5）发病24h内由后循环动脉闭塞造成严重脑卒中且不适合静脉溶栓患者，经过严格选择后可在有条件单位进行动脉溶栓（级推荐，C 级证据）。（6）溶栓患者抗血小板或特殊情况下溶栓后还需抗凝治疗者，应推迟到溶栓24h后开始（级推荐，B级证据）急性脑卒中专题知识讲座第126页2、降纤治疗很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。脑梗死早期（尤