2022医学课件外科病史采集(大理)

1、病史采集外科 第一页，共九十二页。简要病史1 男性，23岁， 发热、恶心 右下腹痛2天第二页，共九十二页。【主诉分析】 主证：右下腹痛2天 辅证：发热、恶心 附加条件：男性， 23岁， 第三页，共九十二页。【疾病归类推测】 急性消化系统疾病 急性阑尾炎第四页，共九十二页。 【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 1发病诱因： 有无进食 冷食、不洁食 第五页，共九十二页。2主要病症： 右下腹部疼痛的性质、部位、有无移动、放散、转移。 第六页，共九十二页。3次要病症： 发热：程度、热型、寒战 呕吐：性质、内容、缓解 第七页，共九十二页。4伴随病症： 是否咳嗽、咽痛、胸疼； 有无排便、排气停止；

2、有无尿痛，血尿等。 第八页，共九十二页。5一般情况： 食欲、睡眠及体重情况。第九页，共九十二页。 2诊疗经过 1是否到医院就诊？做过何种检查？ 2治疗情况，效果如何？第十页，共九十二页。 【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史？ 2与该病有关的其他病史：既往有无腹部手术、肠蛔虫、肺结核和类似发作病史。第十一页，共九十二页。 简要病史2 男性，42岁 间断上腹部疼痛8年 伴恶心呕吐4天 第十二页，共九十二页。【主诉分析】主证：恶心呕吐4天 辅证：间断上腹部疼痛8年附加条件：男性，42岁 第十三页，共九十二页。【疾病归类推测】 消化系统疾病 十二指肠球部溃疡 合并幽门梗阻 第十四页，共九十二页。

3、【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 1发病诱因: 劳累、紧张、饮食不当 第十五页，共九十二页。2主要病症： 呕吐为喷射性或非喷射性，呕吐物的性质，是否带发酸隔夜食。 第十六页，共九十二页。3次要病症： 上腹部疼痛的性质：烧灼样、刀割样、绞痛。 上腹部疼痛的特点：慢性、周期性、与进食有无关系、服抑酸药物能否缓解、有无放射痛。 第十七页，共九十二页。4伴随病症： 有无反酸、嗳气、腹胀。 第十八页，共九十二页。5一般情况： 能否排气、排便 有无黑便 第十九页，共九十二页。2诊疗经过 1是否到医院就诊？做过何种检查钡餐透视、胃镜、腹透？ 2用过何种药物及其他治疗，效果如何？第二十页，共九十二页。

4、【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史？ 2相关的其他病史： 有无类似发作；有无腹部手术史；有无糖尿病、肝病史。 第二十一页，共九十二页。 简要病史3 男性，34岁， 突发性左侧胸痛， 伴呼吸困难6小时第二十二页，共九十二页。 【主诉分析】 主证：呼吸困难6小时 辅证：突发性左侧胸痛 附加条件：男性，34岁 第二十三页，共九十二页。【疾病归类推测】 呼吸系统疾病 突发性胸痛， 伴呼吸困难 左侧气胸第二十四页，共九十二页。【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 1发病诱因： 剧烈运动、咳嗽、 外伤、举重物等第二十五页，共九十二页。2主要病症： 呼吸困难持续时间， 发作情况， 加重及缓解因素第

5、二十六页，共九十二页。3次要病症： 胸痛的性质、持续性持续时间或发作性，有无疼痛放射，与呼吸的关系。第二十七页，共九十二页。4伴随病症： 有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗等第二十八页，共九十二页。5一般情况： 饮食、睡眠、二便情况第二十九页，共九十二页。2诊疗经过 1是否到医院就诊？做过哪些检查？ 2用过何种治疗， 效果如何？第三十页，共九十二页。【其他相关病史询问 】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无类似发作，有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压、心脏病史；烟酒嗜好？第三十一页，共九十二页。 简要病史4 男性，50岁， 腹痛伴腹胀，呕吐2天。第三十二页，共九十

6、二页。【主诉分析】 主证：呕吐2天。 辅证：腹痛伴腹胀 附加条件：男性，50岁 第三十三页，共九十二页。【疾病归类推测】 消化系统疾病 肠梗阻第三十四页，共九十二页。 【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问1发病诱因： 有无腹部手术、腹部外伤史。 第三十五页，共九十二页。 2主要病症： 呕吐与腹痛的关系，呕吐物的性质粪样？胆汁？血性？有无排便、排气？第三十六页，共九十二页。 3次要病症： 腹痛部位、性质，有无转移。腹痛时腹部情况如何？包括腹胀、肠型、蠕动波等第三十七页，共九十二页。 4伴随病症： 有无全身中毒病症？第三十八页，共九十二页。5一般情况： 尿量、饮食、睡眠、 体重情况。第三十九页

7、，共九十二页。2诊疗经过 1是否到医院就诊，作过哪些检查。 2治疗情况。第四十页，共九十二页。 【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无胃肠疾病、肠蛔虫症等第四十一页，共九十二页。 简要病史5 女性，60岁， 腹痛、高热、皮肤发黄3天，意识不清一天。第四十二页，共九十二页。【主诉分析】 主证：意识不清一天 辅证：腹痛、高热、黄疸 附加条件：女性，60岁第四十三页，共九十二页。【疾病归类推测】 消化系统疾病 腹痛、高热、黄染、意识不清 急性梗阻性化脓性胆管炎第四十四页，共九十二页。【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 1发病诱因： 精神刺激、劳累

8、、 饮食不当 第四十五页，共九十二页。2主要病症： 意识不清发生时间、 程度、有无神经定位体征及其他异常变化第四十六页，共九十二页。3次要病症： 发热时间、程度及热型。 腹痛部位、性质、有无放散痛。 皮肤黄染程度、变化情况。第四十七页，共九十二页。4伴随病症： 有无皮肤瘙痒、程度， 有无尿色与粪色改变 有无恶心、呕吐， 有无血压下降 第四十八页，共九十二页。5一般情况： 病后饮食、睡眠、 体重情况第四十九页，共九十二页。2诊疗经过 1是否到医院就诊，作过哪些检查血尿便检查、B超等。 2治疗用药情况？效果如何？第五十页，共九十二页。【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病

9、史：有无类似发作、有无肝病、胃肠病或手术史。有无胆系结石、胆道蛔虫或逆行胆管造影史等。第五十一页，共九十二页。简要病史6： 男性，66岁 排便不畅2个月 粘液血便一周第五十二页，共九十二页。【主诉分析】 主证：粘液血便一周 辅证：排便不畅感2个月 附加条件：男性，66岁第五十三页，共九十二页。急性肺栓塞【疾病归类推测】 消化系统疾病 - 血便 直肠癌第五十四页，共九十二页。【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问1发病诱因： 有否便秘史、长期进辛辣饮食习惯。第五十五页，共九十二页。 2主要病症： 粘液血便的时间、性状、 染色、持续性或间断性出 现。第五十六页，共九十二页。3次要病症： 排便不畅

10、感的具体描述： 异物感、阻塞感、排便无力 排便不净。有无里急后重、 有无大便性状改变。第五十七页，共九十二页。 4伴随病症： 有无腹痛、腹胀 有无消瘦、头晕、乏力 食欲不振、发热等。第五十八页，共九十二页。5一般情况： 发病以来精神状态、 食欲及睡眠情况。第五十九页，共九十二页。2诊疗经过 1是否到医院就诊，作过哪些检查血红蛋白、肛肠检查、大便检查。 2治疗情况。效果如何？第六十页，共九十二页。【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。第六十一页，共九十二页。简要病史7 男性，53岁， 上腹部疼痛伴消瘦5个月 第六十二页，共九十二页。

11、【主诉分析】 主证：上腹部疼痛 5个月 辅证：消瘦 附加条件：男性，53岁 第六十三页，共九十二页。【疾病归类推测】 慢性消化系统疾病 胃癌第六十四页，共九十二页。 【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 1发病诱因： 有无饮食、劳累、 情绪冲动等 第六十五页，共九十二页。2主要病症： 上腹部疼痛特点：性质、持续时间、放散痛、节律性、与饮食或季节的关系等。 第六十六页，共九十二页。3次要病症： 消瘦情况：快慢、食欲及进食状态等。 第六十七页，共九十二页。4伴随病症： 有无恶心、呕吐、反酸、嗳气、腹泻、黑便、发热、盗汗、乏力、黄疸等。 第六十八页，共九十二页。5一般情况： 睡眠、精神及二便情况

12、。第六十九页，共九十二页。 2诊疗经过 1是否到医院就诊？做过何种检查？ 2治疗情况，效果如何？第七十页，共九十二页。 【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史？ 2与该病有关的其他病史：既往有无肝病、胆道疾病、胰腺疾病、结核病、糖尿病和甲状腺功能亢进等。 3.家族遗传病和肿瘤病史。第七十一页，共九十二页。 简要病史8 男性，30岁 反复发作上腹部疼痛10年 突发剧烈疼痛3小时 第七十二页，共九十二页。【主诉分析】主证：突发剧烈疼痛3小时辅证：反复发作上腹部疼痛10年附加条件：男性，30岁 第七十三页，共九十二页。【疾病归类推测】 消化系统疾病 消化性溃疡穿孔第七十四页，共九十二页。【现病史询

13、问】 1根据主诉及相关鉴别询问 1发病诱因: 劳累、紧张、饮食不当 第七十五页，共九十二页。2主要病症： 突发性腹痛：发作时间、疼痛程度、性质、部位起始部位与转移部位、与呼吸关系、与体位关系等第七十六页，共九十二页。3次要病症： 反复发作的上腹部疼痛的性质烧灼样、刀割样、绞痛、部位、周期性、与进食的关系、有无反酸、嗳气，有无放射痛，服用抑酸药物能否解。 第七十七页，共九十二页。4伴随病症： 有无发热、腹胀、排便排气停止、全身中毒病症等。 第七十八页，共九十二页。5一般情况： 饮食、二便、睡眠和体重变化情况。第七十九页，共九十二页。2诊疗经过 1是否到医院就诊，作过哪些检查血红蛋白、肛肠检查、大

14、便检查。 2治疗情况。效果如何？第八十页，共九十二页。【其他相关病史询问 】 1有否药物过敏史。 2与该病有关的其他病史：既往有无肠道炎症病史、肛肠疾病史。第八十一页，共九十二页。 简要病史9 男性，24岁， 左上腹部被车撞伤， 伴心慌、出虚汗3小时第八十二页，共九十二页。 【主诉分析】 主证：心慌、出虚汗3小时 辅证：左上腹部被车撞伤 附加条件：男性，24岁 第八十三页，共九十二页。【疾病归类推测】 腹部外伤性疾病 伴心慌、出虚汗3小时 失血性休克、腹部闭合性损伤、脾破裂第八十四页，共九十二页。【现病史询问】 1根据主诉及相关鉴别询问 1受伤机制： 受伤当时状态静止、运动 受伤当时体位姿势

15、作用力方向及受伤部位第八十五页，共九十二页。2主要病症： 伤后心慌出现时间、神志状态冷淡、烦躁、昏睡、出虚汗程度、呼吸、脉搏改变、四肢温度等。第八十六页，共九十二页。3次要病症： 伤后疼痛状态、性质、有无疼痛转移、有无疼痛放射，疼痛与体位关系，与呼吸的关系。第八十七页，共九十二页。4伴随病症： 有无恶心、呕吐、呕血、呼吸困难、咯血等第八十八页，共九十二页。5一般情况： 饮食、二便情况第八十九页，共九十二页。2诊疗经过 1伤后现场处理及时和程度 2是否到医院就诊？做过哪些检查？经过何种治疗?第九十页，共九十二页。【其他相关病史询问 】1是否有药物过敏史？2与该病有关的其他病史：有无肝脏病史、寄生