临床信息系统

1、 医院信息系统（hospital information system，HIS）： 是利用计算机及其网络通信设备和技术，对医院内外相关信息进行自动搜集、处理、存放、传输和利用，为临床、教学、科研和管理服务应用信息系统。组成：以医院为中心管理信息系统（hospital management information system，HMIS）以病人为中心临床信息系统（clinical information system，CIS）以知识为中心医学文件服务信息系统 第1页当前HIS应用弊端：主要有三：HIS应用范围和普及程度还远远不够，几乎没有哪个医院实现了完整病人信息管理；医院之间因为标准化工作滞后

2、而无法实现区域病人信息交换和共享；医院与卫生管理部门和疾病控制部门之间缺乏有效电子化信息传递伎俩。 第2页1、临床信息系统（CIS）：利用信息技术、计算机技术和网络通信技术对病人信息进行采集、存贮、处理、传输，为临床医护人员所利用，以提升医疗质量为目标信息系统。主要包含电子病历（electronic medical records，EMR）系统、医学影像系统（picture achieving and communication system，PACS）、试验室检验系统（laboratory information system，LIS）、护理信息系统（nursing information

3、system，NIS）和远程医疗（telemedicine）等。 一、定义第四章 临床信息系统第3页第4页 医疗机构门诊和急诊（以下简称门急诊）是患者就医最先抵达地方，也是衡量一个医院服务水平窗口，在医院医疗服务中占有主要地位。 传统门急诊信息系统：是以财务核实为中心，由挂号系统、收费系统、候诊系统、药房系统等组成，属于医院管理信息系统范围。 不足：因为其功效单一，相互独立，已经难以适应医院信息化发展需要。 需求：建立以病人为中心，以电子病历为纽带新型门急诊信息系统已成为一个主要发展趋势。第二节 门急诊信息系统第5页 门急诊信息系统由普通由挂号子系统、收费子系统、候诊子系统、药房子系统组成。

4、门急诊信息系统基本工作流程为: 诊疗卡辅助挂号护士分诊医生诊疗、开立处方（检验单）收费药房发药（检验）一、传统门急诊信息系统第6页图4-1 传统门急诊信息流程图第7页 分析：以经济核实为根本设计传统门急诊信息系统，没有电子病历支持，患者诊疗信息共享程度低，没有能够实现医疗卫生信息化真正目标。第8页二、新型门急诊信息系统（一）新型门急诊信息系统功效目标 1、从患者角度看：每个患者在系统中会拥有一份唯一、完整、长久医疗信息档案。 2、从医护人员角度看：医护人员身份电子化，医院每个职员在信息化系统中含有唯一身份标识，使用加密锁进行身份识别。挂号分诊系统建立患者电子病历，并自动完成份诊功效，门诊医生在

5、其工作站直接调阅患者信息和录入医嘱信息，放射科医生在微机上进行阅片并出具诊疗汇报，护理人员能够经过信息系统查询所需信息。 第9页3、从经济核实角度看：在财务、门急诊、住院、设备、物流信息化基础上，可自动完成各级各部门工作量考评、成本核实、效益分析，进而依据这些数据从经济核实角度对全院实现宏观和微观调控。4、从管理者角度看：在信息深加工系统支持下，实现院长综合查询与分析，各级管理者能够方便地从系统中获取自己所需要信息，并经过网络公布其管理信息。5、从系统集成角度看：异构系统间实现无缝衔接，不一样系统间数据能够方便地实现信息交互和信息融合，让使用者感觉不到不一样系统存在。6、从网络角度看：医院拥有

6、自己网站作为对外信息窗口，全部数据都架构在网络上，全部仪器和设备都能够经过网络连接并进行网络管理，物品申领、信息沟通都经过信息终端在网上进行，节约了成本和时间。第10页（二）新型门急诊系统功效组成身份登记门诊医生工作站收费价格主索引就诊信息病案流通医保、预付费帐户住院登记门诊药房药库门诊收费挂号分诊处方药品就诊信息调拨价表收费价格入院申请帐户PACS系统LIS系统HIS系统其它部分普通功效包含挂号预约管理、自动分诊管理、门诊医生工作站、门诊收费管理、门诊药房管理、门诊病案流通管理和业务统计管理等模块 第11页第12页第13页第14页“一卡通”管理模块第15页（三）门急诊挂号和预约门急诊信息系统

7、一个首要任务是对挂号和预约进行科学管理。挂号预约管理基本任务是将病人就诊情况及时准确地反应给医护人员、门诊收费等相关部门，尽可能降低病人排队等候时间等。第16页 1、身份登记 身份登记主要功效是将病人基本信息录入信息系统。挂号处是病人就医第一站，也是病人基本信息起源点。当病人第一次来院就诊时，经过身份登记模块录入全方面准确病人信息后，各相关系统便可很方便地经过病人ID号直接调阅其信息，复诊时也可直接调用，无须重复输入。 2、号表管理 门诊安排是号表管理关键，主要包含门诊号别定义、分类和门诊号表生成。门诊号内容包含门诊号别名称、门诊科室、出诊医生、出诊医生职称、时间和对应挂号费等。依据定义门诊号

8、自动产生门诊安排表，当门诊安排表发生改变时，可对安排表自动进行调整和修改。 3、挂号和预约处理 挂号是指完成对当日就诊病人信息登记，包含：初诊复诊、就诊科室、挂号费用等，收取病人挂号费并发放当日挂号凭证。当病人第一次来院就诊时，还应进行身份登记，建立病人主索引信息，包含：病人ID号、姓名、性别、出生日期、费别等内容。第17页 挂号模块普通支持两种运行模式：集中挂号和分诊挂号。 集中挂号是指病人到统一挂号窗口挂号，然后到对应诊室候诊。 分诊挂号是指病人直接到分诊处乃至诊室直接挂号。 预约挂号是指为病人提前办理预约登记，普通可经过电话预约和经过互连网进行网上预约两种方式，病人在预订日期前来就诊即可

9、。第18页门急诊挂号收费模块第19页（四）门急诊自动分诊1、分诊系统组成 门诊分诊叫号系统由智能叫号终端、专用有源集线器、系统控制计算机、系统控制软件、显示终端和语音同时提醒组件等组成。2、分诊系统功效 主要有六个方面。 含有多列排队叫号功效：同一楼层一套系统可同时管理多个科室排队叫号工作； 各种叫号方式：既能够显示挂号者序号，又能够显示被呼叫患者姓名和挂号序号； 各种显示方式：可采取数码管显示、LED大屏幕显示、条形显示器显示或电视机显示； 各种显示提醒方式：闪烁提醒、音乐提醒、语音提醒； 门诊实时管理：院级管理层和门诊部主任可联网实时查询门诊各部门、各诊室、各医生诊疗情况统计。 数据统计和

10、报表：可自动生成门诊日报（门诊总人数、各科门诊人数、各当班医生门诊人数、当日各时段门诊人流量等数据），供管理决议使用。 第20页排队叫号管理模块第21页（五）门急诊收费管理1、门诊收费特点 主要有实时性、可靠性、准确性三个特点。 2、门诊收费模式 划价收费一体化是最惯用一个门诊收费模式，即 完成划价同时进行收费、打印输出门诊收据。 3、门诊收费系统处理主要问题 规范收费流程 提升收费速度 费用信息完整准确 规范了监督程序 第22页三、门急诊医生工作站门诊医生工作站是门急诊信息系统关键，是门急诊病人信息主要提供者。 门诊医生工作站是诊间医疗主要软件系统，主要处理病人就诊详细信息，包含建立门急诊病

11、历、检验检验申请单录入与查询、医学影像和病人病史调阅、诊疗、处方、随访等等。 很好系统还对登记住院提供了支持，即由门诊医生工作站直接办理入院，或由门诊医生工作站填写病案首页中门诊诊疗、门诊医生和收治科室等，方便了病人办理住院手续。 第23页三、门急诊医生工作站门急诊医生工作站主要功效及其应用以下：（一）门急诊病历门诊医生工作站系统可为每个病人每次就诊建立门急诊病历。 （二）检验和检验医生经过门诊医生工作站开具检验单，对应检验科室在网上接收申请，安排预约，医生则可经过网络查看预约时间。 第24页（三）电子处方 经过检验和诊疗后，医生可经过医生工作站开具电子处方，并经过网络自动发送至门诊收费处和门

12、诊药房。1、电子处方工作流程 第25页2、门急诊电子处方系统优化 为了提升医疗处方合格率、方便临床医师用药等，能够对电子处方系统进行辅助优化。 建立药品配伍禁忌库 在医院临床药品基础上，参考相关标准和文件，把有配伍禁忌药品以数据库形式建档保留。在处方录入过程中，一旦发觉有物理、化学、药理配伍禁忌时，屏幕弹出警告窗口，并提醒相关药品禁忌信息，有利于医生纠正处方用药错误，及时调整处方，可有效防止处方差错发生。 建立药品信息元库 一家三级医院通常使用药品有两千余种，医生要熟悉全部药品功效、主治、使用方法、用量显然是困难。结合临床实际需要，经过建立药品信息元库，提供用药说明和警示信息。 药品用量自动监

13、控 对给药路径自动监控 自动监控药品用药次数 重复用药进行监控和提醒 第26页 建立医师职称权限库 麻醉药品使用管理，麻醉药品使用只有经医院研究同意副主任医师以上职称人员才有权限。 门诊大处方控制：设定医生处方权限，严格控制门诊医生开立大处方现象。 建立处方模板库 建立不一样科室医生处方模板，可有效加紧医生门急诊处方开立速度，为病人节约了时间。同时，医生亦可对处方内容进行查阅、复制等操作，可有效地提升工作效率。 建立病人病历信息库 经过病人病史统计资料、病人历次就诊信息及电子处方保留，可为病人复诊提供更为详尽病历资料，同时也为医生诊疗方案确立提供了宝贵临床资料和可靠历史依据。 第27页 建立电

14、子处方中医师电子署名机制 依据4月在我国实施电子署名法要求，采取PKI技术，经过建立统一医院信息安全服务平台，实现使用者身份认证和数字署名，可到达比普通口令密码认证更高安全级别，使门诊处方成为能基本符正当律标准合格处方。 药房发药系统LED大屏显示叫号系统 经过LED大屏显示系统，病人在收费窗口缴费后，即可在药房窗口大屏上显示“病人取药”提醒信息，方便了病人 第28页住院系统第29页第三节 护理信息系统护理在病人治疗过程中是一个很主要步骤，护士既是医疗提供者又是医疗协调者。一、护理管理与护理信息学（一）护理管理护理学发展成为一门学科是从19世纪中叶开始，以英国南丁格尔（Florence Nig

15、htingale，1820-1910）为代表开创了科学护理专业。第30页护理管理（nursing management）是把提升护理服务质量作为主要目标工作过程。 世界卫生组织（WHO）对护理管理定义：护理管理是为了提升人们健康水平，系统地利用护士潜在能力和相关其它人员或设备、环境以及社会活动过程。 美国护理管理学家Swansburg指出：护理管理是有效地利用人力和物力资源，以促进护理人员为患者提供高质量护理服务过程。 美国护理管理教授Gillies指出：护理管理是使护理人员为患者提供照料、关心和舒适工作过程，并认为护理管理任务是经过计划、织织以及对人力、物力、财力资源进行指导和控制，以到达为

16、患者提供有效而经济护理服务目标。 第31页医院有一套完善护理指挥系统，普通可分为三级:一级管理是护理指挥总系统（护理部），它是全院护理工作指挥调度机构，是护理工作运行中枢，对全院护理工作起着决定性作用。 二级管理是在护理指挥总系统下有三个分系统：护理运行分系统，主要是指直接为病人服务护理部门，包含门急诊、临床科室、手术室等。 护理支持分系统，主要是指总务供给、药品器材供给、病人饮食和一些医技科室等，它是护理工作正常运行确保 扩展分系统，主要是指护剪发展和提升组织，普通是指护理教学和科研组织。第32页（二）护理信息学 护理信息学（nursing informatics）属于当代护理学范围，是应用

17、信息科学理论和技术方法来研究处理护理学科所提出问题一个专门学科。 护理信息学研究内容： 其一，是护理学学术和管理标准化； 其二，是护理信息分类与编码； 其三，为护理信息系统研究。 第33页二、护理信息系统概述（一）护理信息系统概念 护理信息系统（nursing information system，NIS）是利用信息技术、计算机技术和网络通信技术对护理管理和业务技术信息进行采集、存贮、处理、传输、查询，以提升护理管理质量为目标信息系统，是医院信息系统一个主要子系统。 护理信息系统管理内容：包含护理工作量、护理质量控制、整体护理、护士技术档案、护理教学科研、护理物品供给、医嘱处理、差错分析、护士

18、人力安排等护理信息。 第34页 起源广泛：护理信息有来自病人、护理人员，有来自治疗、护理、科研、教学和管理，还有来自各种药品、设备、装置不一样类别信息等。 信息复杂：因为护理工作与医疗、医技、药剂、后勤等部门都有着紧密联系，因而其数量非常大，且概念性信息多，量化性信息少，其中病历、医嘱、处方等常因医生习惯不一样 相关性强：护理信息大多是一些由若干相关信息变量组成信息群，如临床尤其护理天数、一级护理病人质量合格率 随机性大：在日常护理工作中，护理突发事件难以预料，且选择性小。如病人病情改变快，入院、出院、转科（院）随时可能发生，故护理信息产生、采集、处理随机性很大。 质量要求高：护理信息又直接关

19、系着病人健康与生命，所以在其准确性、完整性和可靠性方面对护理信息管理提出了非常高要求 1、护理信息特点第35页2、护理信息处理方式 文书模式：指各种治疗统计单、医嘱单、体温单等。 口头模式：是指利用口头方式传递护理信息。 计算机模式：指利用计算机信息系统管理护理信息。 第36页1、克服纸质护理统计缺点：重复统计、纸质统计分散且不规范 、用语不规范等。2、系统化整体护理需要 3、医院整体发展与多学科合作需要 4、教学科研需要 （二）护理信息系统产生第37页1、第一阶段（20世纪7090年代） 护理信息系统起始于20世纪70年代，早期护理信息系统主要用于支持护士完成日常护理统计、护理操作，其所完成

20、任务如医嘱输入、体温单、护理单输入及打印等；以后逐步出现了以问题为中心系统，包含对病人问题识别以及相对应护理办法，护士可在分级数据库环境中建立个人护理计划，但护理数据检索问题没有得到很好处理。（三）护理信息系统发展第38页 2、第二阶段（20世纪90代以后） 在这一阶段，护理信息系统研究方向主要是护理语言规范化和护理决议支持，护理语言系统、分类学及分类系统已经成为护理信息学研究热点。 第39页 3、护理信息系统发展趋势 近年来，护理信息系统发展方向为护理教授系统、医院护理一体化管理信息系统、远程护理等。 护理教授系统：护理教授系统就是利用储存在计算机内某一特定领域内教授知识，来处理现实问题计算

21、机系统。它是落实“以病人为中心”护理理念根本表达，是护理程序计算机化，应用教授丰富经验和知识，处理临床护理、护理管理中疑难问题，以提升护理质量，促进学科发展。第40页 远程护理：远程护理是利用远程通讯技术、计算机多媒体技术以及信息技术来传输医学信息，进行诊疗和治疗、护理和教学一门应用学科。它开展有利于缩小地域之间护剪发展水平差距，缩小因为地域差异造成护理人员发展机遇和水平不平衡，实现护理资源合理化配置。 医院护理一体化管理系统：医院护理一体化管理系统是依据“咨询、保健、预防、护理、康复”一体化护理模式而建立护理管理信息系统，它涵盖了临床业务管理、科室管理、辅助管理、小区保健系统、护理管理自动化

22、办公、系统查询等等功效，是在医院信息系统平台上实现，是管理信息和临床信息高度一体化和高度共享。 移动护理信息系统：在移动护理信息系统中，临床护理人员携带移动PDA，经过无线网络连接护理信息系统，实现护理信息录入和查询 第41页三、护理信息系统结构与功效（一）护理信息系统结构 护理信息系统普通包含临床护理子系统和护理管理子系统。临床护理信息系统普通也称为护士工作站，主要完成护士工作业务处理。 第42页第43页（二）护理信息系统主要功效 1、护士工作站其主要任务是帮助护士查对并处理医生下达长久医嘱和暂时医嘱，对医嘱执行情况进行管理，同时帮助护士完成护理及病区床位管理等日常工作。护士工作站应包含门急

23、诊护士工作站和住院护士工作站。 第44页 门急诊护士工作站 住院护士工作站 临床专科护士工作站 第45页2、护理管理子系统护理管理范围包括业务管理、行政管理、教学科研管理等多个方面。普通可分为护理质量管理、护理人力资源管理、临床科室护理管理、供给室管理、护理科研管理、护理教学管理等模块，含有数据录入、查询、统计、报表生成打印和系统维护等功效。第46页 护理质量管理系统：护理质量管理主要内容包含：护理技术操作、护理病历书写、基础护理及整体护理情况、感染控制情况、抢救物品配置、差错和事故及其补救办法、输液输血反应、质控达标情况等。 护理人力资源管理系统：护理人力资源管理包含薪酬管理、档案管理、职称

24、与晋升管理、继续教育、科室人员配置与护士排班、调动等。 临床护理科室管理系统：临床护理科室管理工作包含排班管理、工作量管理、科室物资管理等。科室管理系统与护理部连接，组成一个完整管理信息系统。第47页 供给室管理系统：供给室物品供给工作包含对临床科室消毒物品供给、供给室内部物品处理及对临床科室物品消毒三类主要工作。 护理科研管理系统：护理科研管理包含立项申请、计划实施、课题验收、结果和科技档案管理等，其基本内容为报表和查询管理。 护理教学管理系统 第48页3、小区护理信息系统 小区卫生服务工作包含疾病预防、保健、康复、计划生育、营养卫生、医疗知识宣传教育等。小区护理信息系统详细目标以下： 建立

25、一套统一而规范小区护理信息管理模式及工作流程，并规范其信息管理内容，建立信息管理指标体系。 建立小区护理信息管理数据库，包含信息录入、储存、分析、传输等技术处理，为管理人员提供决议依据，易于及时、准确地了解和掌握小区卫生服务动态信息，进行质量评定和控制。 逐步形成功效合理护理信息网络，为小区人群提供融预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育为一体全科全程综合服务。第49页第四节 检验信息系统伴随临床检验诊疗技术快速发展，医院检验科（中心试验室）拥有检验设备越来越多，自动化、数字化程度越来越高，开展检验检测项目也越来越复杂。为了适应当代化试验室管理需要，深入提升检验检测工作效率和临床检验监测质

26、量，更加好地为临床诊疗提供全方面准确检验数据，大多数医院已经重视检验信息系统建设，并逐步成为医院信息化建设一个主要组成部分。第50页一、检验信息系统概述（一）检验信息系统定义 医院临床检验信息系统也称为临床试验室信息系统（laboratory information system，LIS），是指利用计算机网络和信息技术，实现临床试验室业务信息和管理信息采集、存放、处理、传输、查询，并提供分析及诊疗支持信息管理系统。 LIS所要处理数据信息普通包含受检者（病人或体检者）信息、标本信息、检验申请信息、检验结果及结论信息、以及试验室运作、管理等辅助信息。 第51页（二）检验信息系统意义1、提升检验检

27、测质量 因为LIS系统对采样、接收标本、检验检测以及审核等过程标准化建设，使得任何非常规操作被随时警告并有案可查，这就从程序上确保了整个检验检测过程标准化和规范化。 2、实现数据共享并有效节约人力资源3、提升管理效益 第52页（三）检验信息系统组成 LIS主要由硬件部份、操作系统、数据库管理软件、LIS应用软件组成，经过网络将其连接起来，协同工作，形成可运行LIS系统。1、硬件部分2、操作系统 3、数据库管理系统 4、应用软件 LIS不是一个单一信息系统，它与医院信息系统中其它子系统结合在一起，提供不一样服务和功效。如临床化学、血液学、微生物学、免疫学、血凝学、血气分析、血库、尿液分析和质量控制等，还有一些从属模块用来支持全部主要模块 5、LIS网络 第53页 生