冠心病心绞痛和心梗

1、冠心病心绞痛和心梗冠心病心绞痛和心梗第1页定 义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞造成心肌缺血、缺氧而引发心脏病。它和冠状动脉功效性改变(痉挛)一起，统称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病心绞痛和心梗第2页 尽管冠心病中绝大多数（90%以上）是由粥样硬化病因引发，但还有炎症、痉挛、栓塞及先天畸形等所致。所以，有些学者提出了冠心病新概念，即冠状动脉结构或功效异常，引发冠状动脉狭窄、痉挛或闭塞，造成心肌缺血或梗死一组临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（coronary heart disease,CHD）。冠心病心绞痛和心梗第3页流行病学 冠心病是一个全球性健康问题，为当今人类一大灾难性疾病

2、。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死首因，我国冠心病发病率也呈逐年增加趋势。 我国冠心病发病率近10年增加了2-3倍,急性心肌梗塞10年增加2倍以上，发病总趋势是北方高于南方，冠心病致死率位肿瘤、脑血管意外后居第三位。冠心病心绞痛和心梗第4页病 因年纪与性别：好发于中老年人，男性多于女性饮食与高脂血症高血压糖尿病体重与肥胖吸烟、脑力劳动者、遗传和家族原因冠心病心绞痛和心梗第5页发病机理各种致病原因血管壁内皮细胞损伤脂质渗透血小板释放TXA2、5-HT，PGI动脉壁通透性，内膜增厚纤维化、钙化、溃疡、血栓形成冠心病心绞痛和心梗第6页病了解剖与病理生理内膜水肿和脂纹形成纤维斑块斑块破裂、出血

3、、血栓形成冠心病心绞痛和心梗第7页临床分型原发心源性猝死心绞痛（劳力、自发、混合、变异、卧位、微血管性）心肌梗死（ST段上抬，非ST段上抬型；透壁、非透壁，Q波、非Q波）心力衰竭心律失常冠心病心绞痛和心梗第8页心 绞 痛冠心病心绞痛和心梗第9页定 义 是冠状动脉供血不足，心肌急剧、暂时缺血、缺氧所引发临床综合征。冠心病心绞痛和心梗第10页心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及对应脊髓段胸骨后及左臂内侧冠心病心绞痛和心梗第11页动脉粥样硬化血栓形成: 具共同病理基础进展性过程正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃

4、/裂隙和血栓形成心肌梗死 缺血性中风/TIA 危重下肢缺血临床无症状心血管死亡年纪增加稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACSACS, 急性冠脉综合征; TIA, 一过性脑缺血发作冠心病心绞痛和心梗第12页病了解剖冠状动脉狭窄发生率左前降支(LAD)右冠状动脉(RCA)左盘旋支(LCX)左主干(LM)最少有一支冠状动脉管腔狭窄达75%以上 冠心病心绞痛和心梗第13页左主干左旋支右冠左前降冠心病心绞痛和心梗第14页临床表现1 症状：发作性胸痛或胸部不适感2 部位：多在左前胸部、胸骨后，也有先发生在心窝部、左肩、喉头，然后至左前胸。3 性质：胸痛呈压迫感、压榨感，憋闷感，窒息感 放射到左臂或前臂

5、尺侧、后背部、牙齿和颈部等4 诱因：劳累、情绪激动、精神负荷加重等可诱发5 连续时间：短则1-2分钟，多则15-20分钟，以3-5分钟居多6 缓解：舌下含服硝酸甘油可快速中止或减轻症状 冠心病心绞痛和心梗第15页试验室和其它检验一、心电图(ECG)1.静息心电图2.心绞痛发作时ECG：缺血型ST段压低、T波倒置，发作后恢复正常3.心电图负荷试验4.24小时动态心电图 （Holter）冠心病心绞痛和心梗第16页5.次极量运动:(190-年纪) 85%最高心率阳性标准: 出现经典心绞痛 严重心律失常 SBP下降1.33KPa(10mmHg) 或上升至27.9 KPa(210mmHg) ST段压低0

6、.01mV，连续0.08s 试验室和其它检验冠心病心绞痛和心梗第17页冠心病心绞痛和心梗第18页二、放射性核素检验1.心肌显像及负荷试验2.心腔造影三、冠状动脉造影（CAG）四、血管内超声显像和血管镜检验 试验室和其它检验冠心病心绞痛和心梗第19页冠心病心绞痛和心梗第20页心绞痛诊疗冠心病心绞痛和心梗第21页冠心病心绞痛和心梗第22页加拿大心血管学会（CCS）对劳力型心绞痛分级冠心病心绞痛和心梗第23页冠心病心绞痛和心梗第24页初发劳力型心绞痛冠心病心绞痛和心梗第25页恶化劳力型心绞痛冠心病心绞痛和心梗第26页自发型心绞痛冠心病心绞痛和心梗第27页冠心病心绞痛和心梗第28页变异型心绞痛冠心病心

7、绞痛和心梗第29页冠心病心绞痛和心梗第30页混合型心绞痛（劳力+自发型心绞痛）冠心病心绞痛和心梗第31页微血管型心绞痛冠心病心绞痛和心梗第32页心血管神经官能症: 胸痛为短暂刺痛或持久隐痛，常喜欢不时地吸一口大气或作叹息性呼吸 胸痛部位多在左乳下心尖部或经常变动 含硝酸甘油多无效 常伴有心悸、疲乏及其它神经衰弱等症状 心电图常无改变 多见于青年女性或更年期女性心绞痛判别诊疗冠心病心绞痛和心梗第33页急性心肌梗死 疼痛愈加猛烈、连续时间更长，含硝酸甘油多不缓解，有特异性心电图表现和血清酶学改变。其它疾病引发心绞痛肋间神经痛 本病疼痛常累及12肋间，但并不一定局限在胸前 为刺痛或灼痛 多为连续性而

8、非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动时疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举时局部有牵拉疼痛不经典疼痛 出现胃痛，牙痛，颈部及后背痛等要注意排除其它系统病变。冠心病心绞痛和心梗第34页目标：终止发作、预防发作一、发作时治疗休息，去除诱因，马上停顿活动药品治疗 硝酸酯制剂：扩张冠脉，增加缺血区血流量；扩张周围血管，降低回心血量A.硝酸甘油片 C.亚硝酸异戊酯B.硝酸异山梨醇酯 D.镇静剂治 疗冠心病心绞痛和心梗第35页二、缓解期治疗1 硝酸酯制剂： 扩张血管平滑肌：进入平滑肌细胞分解为无机硝酸盐，再深入生成NO （血管内皮舒张因子），能增加NO而恢复血管舒张功效。 改进心肌缺血：直接扩张冠脉缓解冠

9、脉痉挛；扩张周围动静脉，减低室壁张力与充盈压，从而减轻心脏前后负荷；增加舒张期冠脉灌注，改进心内膜下缺血；促进血管内皮合成前列环素及机制血栓素释放；降低血压，但可反射性引发心率增加。治 疗冠心病心绞痛和心梗第36页常见制剂副作用：头痛、头晕、头胀、皮肤潮红及烧灼感，胃肠道不适、体位性低血压，颅压与眼压增加。药品一次用量使用方法起效时间连续时间硝酸甘油片0.61.8mg舌下含服13分钟1030分钟硝酸甘油注射液510g/分静脉滴注滴注期间消心痛片（硝酸异山梨酯）510mg舌下含服35分钟6090分钟消心痛注射液（异舒吉）1020mg/h静脉滴注滴注期间鲁南欣康（单硝酸异山梨酯）2040mg静脉滴

10、注812小时冠心病心绞痛和心梗第37页2 受体阻滞剂 减慢心率、降低血压，降低心肌收缩力和氧耗量，用于劳累型心绞痛发作 常见制剂： 普奈洛尔（心得安） 20-80mg, 2-4次/日 美托洛尔（倍他乐克）12.5-25mg，2-3次/日 阿替洛尔（氨酰心安）50-200mg， 1-2次/日 比索洛尔（康可）10mg， 1次/日 索他洛尔（心得怡） 10-20mg，1-2次/日冠心病心绞痛和心梗第38页3 钙通道阻滞剂 抑制钙离子进入细胞内 抑制心肌细胞兴奋-收缩耦联中钙离子作用 从而抑制心肌收缩，降低心肌氧耗量；扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛。 用于变异型心绞痛治疗。冠心病心绞痛和心梗第39页临床

11、应用钙拮抗剂特征 药品常见剂量作用时间副作用硝苯地平 即刻:30-90mg,口服,1次/日迟缓释放：30-180mg,口服 短效 低血压、眩晕、颜面潮红、恶心 氨氯地平5-10mg,1次/日长久有效头痛、水肿非洛地平5-10mg,1次/日长久有效头痛、水肿尼莫地平10-20mg,3次/日短效头痛、水肿尼群地平20-40mg,1-2次/日中效头痛、水肿硫氮卓酮 即刻释放：30-80mg,4次/日短效低血压、眩晕、颜面潮红、心动过缓、水肿迟缓释放：120-320mg, 1次/日 长久有效 异搏定 即刻释放：80-160mg,3次/日 短效 低血压、心肌抑制、心衰竭、水肿、心动过缓 迟缓释放：120

12、-480mg,1次/日 长久有效冠心病心绞痛和心梗第40页4 血小板抑制剂及抗凝剂阿司匹林:经过抑制血小板内环氧化酶乙酰化，反抗血小板聚集。75300mg/d双嘧达莫（潘生丁）：抑制血小板聚集，扩张冠状动脉 75150mg/d噻氯匹定（抵克利得）： ADP受体拮抗剂250500mg/d蝮蛇抗栓酶：能降血脂、降低血粘度、溶栓、扩血管；0.250.75U/次，加入生理盐水中静点。低分子肝素， 5000U/次，qd,ih氯吡格雷（波立维） 新一代ADP受体拮抗剂，75mg/日，需要快速起效时，使用负荷剂300-600mg冠心病心绞痛和心梗第41页稳定型心绞痛药品治疗选择标准心绞痛药品治疗选择主要考虑

13、是改进预后阿司匹林和降血脂药品可有效降低死亡率和预防心脏不良事件-受体阻滞剂从降低发病率和死亡率也应是首选药品硝酸酯制剂未显示能有效降低死亡率短效双氢吡啶类钙拮抗剂可增加心脏不良事件，其它钙拮抗剂可缓解稳定型心绞痛症状而不增加心脏不良事件迟缓型心率失常者不宜选取受体阻滞剂和减慢心率钙拮抗剂严重外周血管病伴休息时缺血症状者应防止使用-受体阻滞剂和钙拮抗剂冠心病心绞痛和心梗第42页三、主动脉-冠状动脉旁路移植术(CABG)四、经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)冠心病心绞痛和心梗第43页心肌梗死冠心病心绞痛和心梗第44页 是心肌缺血性坏死。因为冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久地急性缺

14、血而坏死。临床有持久胸骨后猛烈疼痛、发烧、白细胞计数和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭。定 义冠心病心绞痛和心梗第45页诱 因1、 饱餐（尤其是进食大量脂肪） 因餐后血脂增高，血液粘稠度也高，血小板粘附性增强，局部血流迟缓，血小板易于聚集以致血栓形成；2、睡眠 迷走神经张力增高，易引发冠状动脉痉挛；3、用力大便 增加心脏负荷。4、心肌梗塞后发生严重心律失常，休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量深入降低，心肌坏死范围扩充。冠心病心绞痛和心梗第46页一、冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成、斑块破溃、出血或血管连续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。二、休

15、克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常致心排血量下降，冠状动脉灌流量降低。三、重体力活动、情绪过分激动或血压剧升左心室负荷显著加重下降耗氧量增加，冠状动脉供血不足。病因和发病机理冠心病心绞痛和心梗第47页一、冠状动脉病变 LAD：前壁、心尖、下侧壁、前间膈 LCX：高侧壁、膈面(左优型) 右冠状动脉(RCA)：膈面(右优型)、后间隔、右心 室病了解剖和病理生理左冠脉主干冠心病心绞痛和心梗第48页二、心肌病变 冠状动脉闭塞后：20-30分被供血心肌少数坏死1-12小时大个别心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天坏死心肌逐步溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周开始吸收，逐步纤维化

16、6-8周形成瘢痕冠心病心绞痛和心梗第49页大块心肌梗死累及心室壁全层Q波性MI病理性Q波：Q波时间0.04s大小 同导联R波小心肌梗死呈灶性分布无Q波性MI或仅累及心室壁内层(心内膜下心肌梗死)坏死心肌向外膨出室壁瘤、心脏破裂坏死组织吸收、纤维化陈旧性心肌梗死冠心病心绞痛和心梗第50页1、出现心室舒张和收缩功效障碍2、心肌重构，出现心脏扩充及心力衰竭，可发生心源性休克。AMI引发心力衰竭称为泵衰竭。Killip分级： 级：无显著心衰 级：左心衰竭 级：急性肺水肿 级：心源性休克心肌梗死后果冠心病心绞痛和心梗第51页一、先兆：初发性心绞痛或原有心绞痛加重二、症状：1. 疼痛 经典疼痛部位为胸骨体

17、上段或中段后方，也可在心前区，疼痛范围大小如手掌，常放射至左肩沿左肩前内侧直至小指无名指，至颈部、下颌及咽部，至左肩胛区或上腹部并伴有消化道症状。 性质多为压迫、紧缩，有濒死感。疼痛程度可轻可重，表情焦虑，面色苍白，出汗，停顿动作，直至症状缓解。 程度较重，连续时间久，有长达数小时甚至数天临床表现冠心病心绞痛和心梗第52页2. 全身症状：有发烧、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降增快等。此主要因为组织坏死吸收所引发，普通在梗塞后12天内出现。3. 胃肠道症状4. 心律失常5. 低血压和休克6. 心力衰竭：急性左心衰冠心病心绞痛和心梗第53页三、体征：1.心率增快、心脏扩充2.心尖区S1低钝，出现

18、S3、S43.10-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功效失调心尖部粗糙收缩期杂音4.紫绀5.双肺湿罗音冠心病心绞痛和心梗第54页心肌梗死特殊表现以心衰为首发表现 急性肺水肿（大缺血，小梗死）窒息样呼吸、端坐呼吸、喀粉红色泡沫痰、出汗及紫绀以晕厥为首发表现 突然晕倒、意识丧失、 AVB ，HR3040次/分以心源性休克为首发表现面色苍白、冷汗淋漓、四肢湿冷、意识冷淡伴BP 、HR以上腹痛为首发表现 伴恶心、呕吐、大汗淋漓冠心病心绞痛和心梗第55页一、心电图心电图及试验室检验急性冠脉综合征无 ST 段抬高有ST 段抬高不稳定型心绞痛非Q波梗死Q波梗死无ST段抬高心梗冠心病心绞痛

19、和心梗第56页(一)、特征性改变1.宽而深病理性Q波： 面向心肌坏死区导联Q波时间0.04s ，在以R波为主导联上Q波振幅同导联1/4。2.ST段增高呈弓背向上型3.T波倒置心肌梗死心电图演变冠心病心绞痛和心梗第57页 (二)、动态性改变超急性期：起病后数小时内；无异常高尖T波急性期：数小时后，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置。Q波或消失，或者长久存在。冠心病心绞痛和心梗第58页(三)、定位、定范围导联前间隔局限前壁前侧壁广泛前臂下壁下间壁下侧壁高侧壁正后壁V1V2V3V4V5V6V7V8aVRaV

20、LaVF冠心病心绞痛和心梗第59页二、试验室检验1.WBC，ESR增快2.血清心肌标识物增高3.血清肌红蛋白增高（Mb）： AMI后1h升高，48h达峰值，24小时内恢复正常。 血清肌凝蛋白轻链（CM-LC）增高：AMI后46h升高，24d达峰值，连续10d以上，特异性较高，敏感性较差。 心肌肌钙蛋白（cTn-I）增高：AMI后24h升高，1024小时达峰值，连续510d以上，特异性高，敏感性很好。冠心病心绞痛和心梗第60页心电图及试验室检验心肌酶升高时间高峰时间连续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dAST6-12hr24-48hr3-6 dLDH

21、8-10 hr2-3 d1-2 wk冠心病心绞痛和心梗第61页注意： 应同时测定丙氨酸转氨酶 () , 方有意义 ; :肌酸激酶 ;- :肌酸激酶同工酶 ; :天冬氨酸转氨酶天冬氨酸转氨酶 ()、肌酸激酶 ()、肌酸激酶同工酶 ( )为传统诊疗血清标识物 ,但应注意到一些疾病可能造成假阳性 ,如肝脏疾病 (通常 )、心肌疾病、心肌炎、骨骼肌创伤、肺动脉栓塞、休克及糖尿病等疾病均可影响其特异性。肌红蛋白可快速从梗死心肌释放而作为早期心肌标识物 ,但骨骼肌损伤可能影响其 冠心病心绞痛和心梗第62页特异性 ,故早期检出肌红蛋白后 ,应再测定 、肌钙蛋白()或肌钙蛋白 ()等更具心脏特异性标识物给予证

22、实。肌钙蛋白特异性及敏感性均高于其它酶学指标 ,其参考值范围必须由每一个试验室经过特异定量研究和质量控制来确定。快速床旁试剂条可用来半定量预计或浓度.用作快速诊疗参考 ,但阳性结果应该用传统定量测定方法给予确认。-和总作为诊疗依据时 ,其诊疗标准值最少应是正常上限值 2倍。冠心病心绞痛和心梗第63页心电图表现可诊疗,在血清标识物检测结果汇报前即可开始紧急处理。假如心电图表现无决定性诊疗意义 ,早期血液化验结果为阴性 ,但临床表现高度可疑 ,则应以血清心肌标识物监测。推荐于入院即刻、2 4、6 9、12 24采血 ,要求尽早汇报结果 ,或采取快速床旁测定 ,以快速得到结果。如临床疑有再发心肌梗死

23、 ,则应连续测定存在时间短血清心肌标识物 ,比如肌红蛋白、-及其它心肌标识物 ,以确定再梗死诊疗和发生时间。冠心病心绞痛和心梗第64页心肌梗死诊疗诊疗标准 必须最少具备以下三条标准中两条 :缺血性胸痛临床病史 ;心电图动态演变 ;心肌坏死血清心肌标识物浓度动态改变。个别心肌梗死患者心电图不表现段抬高 ,而表现为其它非诊疗性心电图改变 ,所以血清心肌标识物浓度测定对诊疗心肌梗死有主要价值 。在应专心电图诊疗时应注意到超急性期波改变、后壁心肌梗死、右室梗死及非经典心肌梗死心电图表现 。冠心病心绞痛和心梗第65页一、心绞痛二、急性非特异性心包炎三、急性肺动脉栓塞四、急腹症五、主动脉夹层分离心肌梗死判

24、别诊疗冠心病心绞痛和心梗第66页心绞痛与AMI判别诊疗项目 心绞痛 急性心肌梗死疼痛 1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更猛烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少常有血压升高或无改变常降低，甚至休克冠心病心绞痛和心梗第67页心绞痛与AMI判别诊疗项目 心绞痛 急性心肌梗死心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现 1、发烧无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞降低)无常有 3、ESR增快无常有 4、心肌酶增高无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变冠心病心绞痛

25、和心梗第68页急性非特异性心包炎常有上呼吸道感染史有较猛烈而持久心前区疼痛,疼痛与发烧同时出现，全身症状较轻，无休克或心力衰竭征象。心电图多数导联有轻度ST段抬高弓背向下，无异常Q波出现。冠心病心绞痛和心梗第69页急性肺动脉栓塞常有胸痛、咯血、呼吸困难及休克。有右心室急性负荷过分表现，如肺动脉瓣区第二心音亢进，颈静脉充盈，肝肿大等。X线胸片可显示肺梗塞区阴影。急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等都有上腹部疼痛，可能伴有休克。冠心病心绞痛和心梗第70页主动脉夹层分离 主动脉夹层分离又称主动脉壁间瘤或主动脉夹层动脉瘤，是指各种原因造成主动脉中层囊性坏死而形成血肿。 症状：70%-

26、90%急性夹层患者表现为突然发生胸痛或背痛,并达最严重程度,但与急性心肌梗死不一样,后者是逐步加重。疼痛呈刀割样、撕裂样或穿刺样，无心电图特殊改变。冠心病心绞痛和心梗第71页一、心律失常:7595病人伴有心律失常，以24小时内为最多见，以室性心律失常最多。二、心力衰竭:梗塞后心脏收缩力显著减弱且不协调，易发生急性左心衰竭、急性肺水肿，后期可有右心衰竭。三、休克：20病人，数小时至1周内发生。主要原因有：1、 心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低（心源性休克）；2、 猛烈胸痛引发神经反射性周围血管扩张；3、 因呕吐、大汗、摄入不足所致血容量不足。心肌梗死并发症冠心病心绞痛和心梗第72页心肌梗死

27、治疗 治疗标准 保护和维持心脏功效，挽救濒死心肌，预防梗死扩充，缩小心肌缺血范围，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，预防猝死。冠心病心绞痛和心梗第73页一、监护和普通治疗 休息，绝对卧床吸氧监测各项生命体征护理冠心病心绞痛和心梗第74页二、解除疼痛派替啶 50-100mg IM吗啡 5-10mg IH/IV可待因或婴粟碱再试用硝酸甘油或亚硝酸异戊酯冠心病心绞痛和心梗第75页三、临床常规治疗抗心肌缺血治疗 1、硝酸酯类 2、受体阻滞剂 3、钙拮抗剂 4、血管担心素转化酶抑制剂抗血小板治疗抗凝治疗冠心病心绞痛和心梗第76页四、再灌注融拴治疗 起病6小时内，使闭塞冠状动脉再通，心肌得到再灌注

28、。 冠心病心绞痛和心梗第77页（一）溶解血栓疗法常见药：尿激酶、链激酶、rt-PAA、 适应证：1.连续性胸痛半小时，含硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或以上导联ST段抬高在肢导联 0.1mV,胸导联0.2mV。3.发病6小时者最有效，6-12小时也有明确效果，超出12小时虽疗效降低，但对一些选择性患者仍有益处。冠心病心绞痛和心梗第78页B、禁忌证1.近期内有活动性出血(胃肠道溃疡、咯血等)、内脏手术史、心肺复苏史及外伤史。2.高血压 治疗后血压160/100mmHg。3.六个月内有出血性脑卒中史4.感染性心内膜炎。 5.糖尿病视网膜病变。6. 出血性疾病。7.严重肝肾功效不全。8.恶性肿瘤、

29、过分衰竭等。9.服用华法令者。冠心病心绞痛和心梗第79页查血常规、血小板、出凝血时间及血型。即刻服阿司匹林 0.3g,以后每日0.15，长久用。尿激酶或链激酶150万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。 12小时后皮下注射肝素7500U q12h，连续3-5天。 或rt-PA10mg静脉推注。90mg加入100 ml液体90分内静滴。 溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U ih Bid,Q12h,连续3-5天。 C、静脉溶栓方法冠心病心绞痛和心梗第80页尿激酶链激酶rt-PA激活纤溶酶原直接间接直接纤维蛋白特异

30、性 +抗原性+低血压反应+血浆半衰期（分）14234静脉溶栓使用方法、剂量2.2万u/kg30分钟静脉滴注150万u60分钟静脉滴注总量50-100mg ,负荷量8-10mg静脉注射，42-90mg在120分钟静脉注射两小时血管通畅率（%）67.366.685-90常见溶栓剂特点、使用方法及用量冠心病心绞痛和心梗第81页（二）冠脉再通临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI 3级二、间接指征：1、抬高ST段在溶栓后2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基础缓解。3、出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内或CK16小时内。冠心病心绞痛和心梗第82页冠脉内溶栓疗法经皮穿刺冠

31、状动脉腔内成形术(PTCA)外科手术：CABG（三）再灌注介入及外科治疗冠心病心绞痛和心梗第83页beforeafter PTCA1 month later1977年Gruentzig在瑞士进行了世界上第1例PTCA术，开创了介入心脏病学新纪元。 冠心病心绞痛和心梗第84页七十、八十年代 PCI 早期和发展期 以球囊扩张为主要伎俩年代九十年代 PCI 成熟期 以支架术为主要技术年代二十一世纪 PCI 再狭窄研究突破性年代 以药品涂层支架为主要技术（四）冠状动脉介入手术（PCI）发展经历了三个阶段冠心病心绞痛和心梗第85页球囊扩张术药品涂层支架支架成形术冠心病心绞痛和心梗第86页冠心病心绞痛和心

32、梗第87页冠心病心绞痛和心梗第88页冠心病心绞痛和心梗第89页心肌梗死并发症处理心律失常治疗1.频发室早或室性心动过速 利多卡因50-100mg , IV; 5-10min可重复，至早搏消失或总量达300mg。1-3mg/min维持。2.心室颤动：非同时除颤3.迟缓性心律失常可用阿托品0.5-1mg IV 2-3度AVB时用暂时心脏起搏冠心病心绞痛和心梗第90页休克治疗1.补充血容量：血容量不足，或中心静脉压和肺毛细血管楔压降低者，用510葡萄糖静脉滴注。右心室梗塞时，应大量输液以维持左心室充盈。2.应用升压药 :多巴胺、间羟胺加入5葡萄糖液100250ml中静滴。3.应用血管扩张剂。4.肾上腺皮质激素减轻炎症反应，保护缺氧心肌，有利于抗休克。冠心病心绞痛和心梗第91页治疗心力衰竭是大面积MI后左室重构和扩充，或大面积心肌缺血结果；原因是收缩功效衰竭，有舒张功效异常原因参加；血液动力学属Forrest II型（CI2.2L/min/m2, PCWP18mmHg）；表现为呼吸困难，不能平卧，面色苍白、出汗和肺部干、湿罗音；床旁X线片：肺水肿征象；治疗标准PCWP，S