产前出血诊断与处理

1、产前出血诊断与处理产前出血诊断与处理第1页产前出血诊治问题点关于前置胎盘前置胎盘分类中低置临床危害及治疗（前置血管）前置胎盘易忽略几个临床表现胎盘超声定位方式及时间前置胎盘大出血临床预测期待治疗过程中有争议问题宫缩抑制剂使用宫颈环扎动脉插管等终止妊娠孕周及方式（医源性早产）注意事项产前出血诊断与处理第2页产前出血诊治问题点关于胎盘早剥分级诊疗临床症状体征超声诊疗马上终止妊娠指征产前出血诊断与处理第3页产前出血临床特点难以预测妊娠晚期出血发生，病情可急剧恶化，剖宫产术后子宫全切率5.3%严重者造成孕妇低血容量休克、DIC甚至死亡妊娠晚期出血造成一系列早产儿并发症，围产儿死亡 （为正常妊娠3-4倍

2、）严重产前出血病人治疗须在有输血、剖宫产、新生儿复苏及重症监护条件医院进行产前出血诊断与处理第4页产前出血定义孕20周以后，产前，宫颈以上部位子宫出血前置胎盘：植入在宫颈附近部位胎盘剥离胎盘早剥：位于宫腔部位胎盘剥离前置血管：帆状胎盘胎儿血管破裂出血产前出血诊断与处理第5页妊娠晚期出血母儿状态评定出血停顿、缓解或轻中度出血无生命危险重度连续出血，有生命危险胎儿窘迫胎儿死亡 依照母儿情况，结合出血原因、孕周、是否临产、宫颈条件等进行深入处理产前出血诊断与处理第6页前置胎盘分类依据胎盘边缘和宫颈内口位置关系分为4类分类描述低置胎盘胎盘位于子宫下段，边缘距宫颈内口7cm（2-3cm）以内边缘型前置胎

3、盘胎盘下缘达宫颈内口，但未覆盖宫颈内口个别型前置胎盘胎盘组织个别覆盖宫颈内口完全型前置胎盘胎盘组织完全覆盖宫颈内口产前出血诊断与处理第7页关于低置胎盘（RCOG）产妇出血、胎位异常增加母体并发症并不低于其它类型前置胎盘（胎盘植入、剥离胎盘时使下段裂伤等）临床上可用超声诊疗。产前出血诊断与处理第8页诊疗1：特殊临床症状经典前置胎盘症状是无痛性阴道出血前置胎盘有痛合并胎盘早剥（10%）并发临产（25%）胎膜早破（40%）产前出血诊断与处理第9页诊疗2（超声诊疗）经阴道超声检验是前置胎盘准确、安全、 首选诊疗方式，可作为诊疗前置胎盘金标准超声检验应准确给出：（提议用毫米表示）胎盘附着部位、与宫颈内口

4、关系、超出宫颈内口距离、有否植入等，产前出血诊断与处理第10页经阴道超声检验准确性孕中期，阴道超声将重新分类经腹超声诊疗中26-60%低置胎盘孕晚期，阴道超声改变了12.5%经腹超声中前置胎盘诊疗产前出血诊断与处理第11页妊娠20周胎盘低置状态需深入检验妊娠20周假如胎盘覆盖或附着在宫颈，全部妇女都需要后续检验以前剖宫产妇女应高度怀疑并排除这两个问题：前置胎盘和胎盘植入产前出血诊断与处理第12页妊娠20周胎盘低置状态需深入检验无症状妇女怀疑有中央型前置胎盘或边缘型前置胎盘，应在妊娠32周左右超声检验，以明确诊疗，规划孕晚期管理，深入检验和分娩方式产前出血诊断与处理第13页胎盘“移行”Lodhi

5、 Sk等孕中期B超诊疗为前壁非完全性前置胎盘者，至孕晚期有可能“移行”至正常位置，完全性前置胎盘及距宫颈内口小于1cm后壁胎盘中未发觉移行（可能与宫体和子宫下段肌层在妊娠中生长速度不一样相关）产前出血诊断与处理第14页胎盘“移行”Cho JY等20-27周胎盘前置状态移行情况，位于后壁胎盘移行1.6mm/week，而位于前壁胎盘移行速度为2.6mm/week，后壁前置胎盘移行速度小于前壁前置胎盘产前出血诊断与处理第15页孕周、胎盘附着部位与宫颈内口关系对前置胎盘诊疗意义（SOGC）18-23孕周时 胎盘边缘到达但没有覆盖宫颈内口，连续胎盘低置可能性基础为0如覆盖宫颈内口范围超出15mm则连续胎

6、盘低置可能性大大增加如覆盖宫颈内口范围超出25mm，分娩时完全前置胎盘发生率为10-100%产前出血诊断与处理第16页前置胎盘大出血临床预测宫颈管长度：经过阴道超声测量宫颈管长度预测34周孕妇因大出血急诊剖宫产术风险宫颈长度小于3cm将会增加出血产前出血诊断与处理第17页前置胎盘大出血临床预测胎盘边缘出现无回声区：覆盖宫颈内口前置胎盘，假如胎盘边缘出现无回声区，出现突然大出血风险是其它类型前置胎盘10倍产前出血诊断与处理第18页前置胎盘大出血临床预测胎盘种植于前次剖宫产切口处前置胎盘并植入“凶险型前置胎盘”疤痕子宫并前置胎盘胎盘植入发生率为66%，子宫切除率为60-80%产前出血诊断与处理第1

7、9页凶险型前置胎盘凶险型前置胎盘产前诊疗缺乏有效方法，可结合以下方法综合判断：临床： 对于前次剖宫产且为前壁前置胎盘或中央性前置胎盘者，此次妊娠发生凶险型前置胎盘几率为66%。产前出血诊断与处理第20页美国母胎医学会（SMFM）胎盘植入超声表现：正常胎盘后低回声区缺失；胎盘内出现多个不规则形状血管腔隙，呈瑞士奶酪样变现；血管或胎盘组织穿透子宫-胎盘界面、子宫浆膜交界面或穿透子宫浆膜面或穿透膀胱；胎盘后子宫肌层厚度1mm；应用三维多普勒超声可见大量血管交汇网络产前出血诊断与处理第21页产前出血诊断与处理第22页凶险型前置胎盘MRI：含有没有损性，能多平面成像，组织分辨率高对血流尤其敏感等特点诊疗

8、不明确时有利于诊疗前置胎盘，尤其胎盘植入尤其对穿透性胎盘及位于宫底部及子宫后壁胎盘植入，其灵敏度优于超声产前出血诊断与处理第23页产前出血诊断与处理第24页产前出血诊断与处理第25页凶险型前置胎盘处理凶险型前置胎盘处理较为棘手，尤其强调产前明确诊疗，作到手术前有所准备，切忌盲目和无准备 准备足够血源 术前谈话：应向孕妇及家眷交待手术风险及同 时切除子宫可能性。 做好新生儿抢救准备。产前出血诊断与处理第26页凶险型前置胎盘处理手术前应经过影像学资料详细了解胎盘和切口关系腹壁采取纵切口，有利于子宫切口选择和子宫切除选择子宫切口要尽可能避开胎盘，不能避开则从子宫下段胎盘较薄处（或边缘处切入），快速推

9、开胎盘，破膜娩出胎儿预防和降低出血，正确使用缩宫药品： 欣母佩：250ug /支 宫体或肌肉注射,15分钟后可重复使用。 垂体后叶素：30NS500ml腹腔内使用 其它宫缩剂 剥离胎盘时注意胎盘残留或胎盘植入，个别植入者可行楔形切除后重新缝合肌层产前出血诊断与处理第27页凶险型前置胎盘处理胎盘剥离面有活动性出血者，用可吸收线“8” 字缝合创面止血，当然缝合不宜过密出血多同时结扎子宫动脉上行支，仍有渗血者，采取宫腔填塞纱条等产后出血处理方法 经上述处理仍出血不止或胎盘大面积植入者应果断行子宫切除术产前出血诊断与处理第28页产前出血诊断与处理第29页产前出血诊断与处理第30页产前出血诊断与处理第3

10、1页宫缩抑制剂及特殊治疗利用观点1.在28-34周间出血前置胎盘中，宫缩抑制剂（羟苄羟麻黄碱）能有效延长孕龄和增加胎儿体重，但也有报道2-受体兴奋剂对前置胎盘孕妇没有益处产前出血诊断与处理第32页宫缩抑制剂及特殊治疗利用观点2.安宝：应用安宝治疗前置胎盘出血有效率显著高于硫酸镁（P0.05），应用安宝治疗前置胎盘出血延长孕周时间显著长于硫酸镁（P0.05）产前出血诊断与处理第33页宫缩抑制剂及特殊治疗利用观点3.宫颈环扎：可降低34周前早产和新生儿体重小于g发生率以降低出血，延长孕期没有足够证据推荐产前出血诊断与处理第34页前置胎盘终止妊娠剖宫产是处理前置胎盘主要伎俩！分娩方式应依据临床判断，

11、辅以超声结果孕晚期，胎盘边缘距宫颈内口小于2cm，可能需要经过剖宫产分娩。尤其是胎盘边缘很厚时，胎盘越厚（超出1cm），剖宫产可能性越大。产前出血诊断与处理第35页前置胎盘终止妊娠连续出血，但出血量不多且没有生命危险，孕周34周/36周？以上首选终止妊娠，个别医源性早产。提议无症状前置胎盘患者在孕38周结束分娩？提议无症状胎盘植入患者在孕36-37周结束分娩？对大量、有生命危险出血病人，不论孕周怎样，必须选择剖宫产，而不考虑胎儿存活是否。产前出血诊断与处理第36页分娩方式选择条件阴道分娩低置胎盘前壁胎盘距宫颈内口大于20mm，可经阴道分娩后壁胎盘距宫颈内口大于30mm，可经阴道分娩前壁附着边缘

12、性前置胎盘胎头已衔接者可尝试阴道分娩产前出血诊断与处理第37页胎盘早剥概论：胎膜早破尤其早产胎膜早破是危险原因之一，隐性出血占20%35%,显性出血占65%80%，母体低血容量休克、肾衰、DIC、产后出血，产妇死亡率约1%，FGR在妊娠36周前出生婴儿中高达80%，围产儿死亡率为4.467.3%。产前出血诊断与处理第38页分级（高危妊娠）分级描述O胎盘后小凝血块，无症状I阴道出血：可有子宫压痛和子宫强直性收缩，没有产妇休克和胎儿窘迫II可能阴道出血：没有产妇休克；有胎儿窘迫III可能有外出血：显著子宫强直性收缩，触诊板状；连续腹痛，产妇休克， 胎儿死亡；30%病例有凝血功效异常 产前出血诊断与处理第39页胎盘早剥诊断腹痛近50%胎盘早剥已伴有规律宫缩，宫缩与胎盘早剥腹痛极难判别，宫缩频率（普通胎盘早剥宫缩过频：10分钟大于5次）胎心监护仪是最敏感指标。严重胎盘早剥呈板状腹。但子宫后壁胎盘早剥腹痛可能不显著羊水过少发生在较早期胎盘早剥患者产前出血诊断与处理第40页胎盘早剥诊疗超声检验敏感度仅有15%-25%,但可排除是否合并前置胎盘，没有发觉胎盘早剥不能排除胎盘早剥。期待治疗中对监测病情改