乳腺癌的放射治疗

1、乳腺癌的放射治疗乳腺癌的放射治疗第1页应用解剖乳腺癌的放射治疗第2页乳腺癌的放射治疗第3页乳腺癌的放射治疗第4页乳腺癌的放射治疗第5页乳腺癌的放射治疗第6页乳腺癌的放射治疗第7页乳腺癌的放射治疗第8页乳腺癌的放射治疗第9页乳腺癌的放射治疗第10页乳腺癌的放射治疗第11页微小转移灶检测临床意义 CK阴性CK阳性例数369复发455年复发率5.6%44.4%5年生存率94.4%66.7%10年复发率12.8%55.6%10年生存率90.2%44.4%生存曲线好差乳腺癌的放射治疗第12页乳腺癌的放射治疗第13页乳腺癌的放射治疗第14页乳腺癌的放射治疗第15页乳腺癌的放射治疗第16页早 期 乳 腺 癌

2、 放 射 治 疗乳腺癌的放射治疗第17页早期乳腺癌保乳手术+放疗和改良根治术Meta分析 EBCTC G 1995年总结改良根治术保乳手术局部复发率6.2%5.9%乳腺癌死亡率22.9%(555/2423)22.9%(565/2468)乳腺癌的放射治疗第18页NSABP-06 试验20年随访结果1976.8.8 1984.1.27 共1851例、期，T4cm分组：全乳腺切除术 、水平腋 肿块切除术 + 放疗 + 淋巴结解剖 肿块切除术Fisher B et al. N Engl J Med. 347:1233,乳腺癌的放射治疗第19页肿块切除术切缘无肿瘤放疗：全乳50Gy 不做瘤床加量照射 不

3、照射腋窝 LN(+)做辅助性化疗乳腺癌的放射治疗第20页20年复发情况全乳腺切除术肿块切除 + 放疗病例数589628局部60（10.2）17（2.7）区域27（4.6）34（5.4）远处132（22.4）163（26.0）对侧乳腺50（8.5）59（9.4）乳腺癌的放射治疗第21页20年生存情况全乳腺切除术肿块切除 + 放疗无病生存率36% 2%35% 2%无远处疾病生存率49% 2%46% 2%总生存率47% 2%46% 2%乳腺癌的放射治疗第22页乳腺癌保乳手术与根治术随机研究20年随访结果根治术象限切除术 + 放疗P乳腺内复发率2.3%8.8%0.001总死亡率41. 2%41.7%1

4、.0乳腺癌死亡率26.1%26.1%0.8Veronesi V et al. N Engl J Med. 347:1227, 1973 1980 701例 T2cm乳腺癌的放射治疗第23页乳腺癌保乳治疗临床研究中国医学科学院肿瘤医院1985年1月年12月 206例结果： 3年 5年 10年局部复发率 5.4% 7% 7.7%生存率 99% 94% 80%乳腺癌的放射治疗第24页美容效果丹麦DBCG-82TM 随机分组研究 (年)总数266例，中位随访期6.6年 极佳 11% 优良 36% 好 35% 差 18%乳腺癌的放射治疗第25页保乳手术与根治术美容差异乳腺癌的放射治疗第26页早期乳腺癌保

5、守治疗原理和目标一.原理手术切除原发灶中等剂量放疗控制亚临床病灶二. 目标到达根治术疗效保留完整乳房，有良好美容效果及功效乳腺癌的放射治疗第27页早期乳腺癌保守手术和放疗成功关键1.正确选择病人2. 最正确治疗技术3. 辅助性化疗乳腺癌的放射治疗第28页选择病人考虑原因一.影响复发原因二.影响美容效果原因乳腺癌的放射治疗第29页影响复发原因 复发率多中心或多病灶 16-40%广泛导管内癌成份（EIC+） 9-23%乳腺癌的放射治疗第30页乳腺癌的放射治疗第31页乳腺癌的放射治疗第32页影响美容效果原因肿瘤和乳腺百分比肿瘤部位乳房过大或过小胶原性血管疾病乳腺癌的放射治疗第33页乳腺癌的放射治疗第

6、34页保守手术和放疗综合适应症原发肿瘤 4-5cm肿瘤切除后乳腺无显著变形局灶性显微钙化 单发肿瘤肿瘤在乳晕区以外部位无胶原性血管疾病乳腺癌的放射治疗第35页早期乳腺癌保守手术和根治性放疗治疗步骤一.乳腺原发灶切除手术切口选择切除范围选择： 肿块切除术 区段切除术 象限切除术 病理检验，确保切缘无肿瘤乳腺癌的放射治疗第36页乳腺癌的放射治疗第37页乳腺癌的放射治疗第38页乳腺癌的放射治疗第39页手术切缘情况与复发切缘有局灶性显微残留，增加照射剂量，对复发率无影响。切缘有肉眼残留，或有弥漫性显微残留应再切或做乳腺切除术。EIC(+)，切缘有残留时改做乳腺切除术乳腺癌的放射治疗第40页3. 手术残

7、腔处理4. 瘤床处作金属标志二. 腋窝淋巴结处理、水平腋窝淋巴结取样不做腋窝解剖，单纯放疗乳腺癌的放射治疗第41页早期乳腺癌保守手术和根治性放疗照射范围腋窝淋巴结未做手术处理者，照射范围应包含乳腺、腋窝、内乳及锁骨上淋巴结区腋窝淋巴结已做手术处理者，可按以下标准照射病变部位 腋窝淋巴结 照射范围外象限 无转移 乳腺内象限 无转移 乳腺+内乳、锁骨 上淋巴结区内象限 有转移 乳腺+腋顶+内乳+或外象限 锁骨上区乳腺癌的放射治疗第42页早期乳腺癌保守手术和根治性放疗时各部位照射剂量乳腺区：切线野照射4500-5000cGy/4.5-5.5周。 每次剂量180-200cGy，每七天5次。 原发灶区再

8、用小野加照1500-cGy/1.5-2周。 （电子束或192铱组织间插植） 肿块未切除者，原发灶区加照-3500cGy区域淋巴结区： 4500-5000cGy/4.5-5.5周 腋窝淋巴结区作单纯放疗者， 再加照1000-1500cGy/1-1.5周乳腺癌的放射治疗第43页乳腺癌的放射治疗第44页乳腺癌的放射治疗第45页早期乳腺癌保乳手术后做或不做放疗随机分组研究乳腺癌的放射治疗第46页乳腺癌的放射治疗第47页乳腺癌的放射治疗第48页Uppsala-rebro Breast Cancer Study Group 随机分组研究Liljegren G, et al., 19941981.10 19

9、88.9：381例， 年纪80岁 乳腺单发病灶， 2cm（乳腺X片测量）治疗方法：手术治疗： Sector切除：包含胸肌筋膜+腋窝淋巴结解剖 病理检验在肿瘤边缘外2cm处无肿瘤残留者，随机 分组做或不做放疗放射治疗： Co60或4-10MV X线，全乳腺54Gy/27次，原 发灶不做追加剂量照射乳腺癌的放射治疗第49页结果：1. 局部复发 XRT non-XRT 总计 局部复发 6 37 43 5年局部复发率 2.3% 18.4% P=0.0001复发部位： 手术野内 33例（77%） 乳腺内淋巴结1例 手术野外乳腺实质 7例 XRT 组复发情况： 1例因术后感染未作放疗 1例依从性不好 1例

10、在放疗中出现局部复发而中止治疗乳腺癌的放射治疗第50页生存情况： XRT non-XRT P5年无区域淋巴结 90.5% 87.1% 0.23或远地转移生存率5年总生存率 91.0% 90.3% 0.44乳腺癌的放射治疗第51页早期乳腺癌保乳手术后瘤床区做或不做追加剂量照射随机分组研究乳腺癌的放射治疗第52页 EORTC随机分组研究Bartelink H, et al., 19891996： 5318例，、期 T1-2 , N0-1, Mo 肿瘤彻 底切除，病理检验无残留。排除条件：年纪70岁，原位癌，多发病灶累及两个或两个以上象 限，ECOG行为状态评分2，肿块切除后有肿瘤残留治疗方法：手术

11、治疗：乳腺肿瘤切除，包含周围1cm正常乳腺组织+腋窝淋巴 结解剖腋窝淋巴结转移病人做全身治疗：绝经前 化疗， 绝经后 TAM放射治疗：不做化疗者，术后9周内开始，中位期39天（3-156天） 化疗者，术后6个月内开始，中位期52（14-469天）乳腺癌的放射治疗第53页随机分组： 全乳腺 50Gy/5周（2657例） （2-73Gy) 全乳腺 50Gy+瘤床追加剂量照射 16Gy（2661例） （电子束63%，X线切线27%或Ir192 插 植8%） 66Gy（23-79） 照射野：显微镜下无残留者肿瘤周围1.5cm； 有显微镜下残留或EIC(+)者肿瘤周 围3cm 腋窝淋巴结照射：272例

12、未作彻底解剖，腋窝淋巴结有转移 内乳淋巴结照射1089例乳腺癌的放射治疗第54页结果：中位随访期5.1年（最长10.2年） 全乳照射组 全乳照射+瘤床追加剂量组局部复发率 182/ 2657 109/ 26615年局部复发率 7.3% 4.3% P0.001 局部复发为首发事件 5.9% 3.3%5年总生存率 87% 91% P=0.6340岁 19.5% 10.2% P=0.00241-50岁 9.5% 5.8% P=0.0251-60岁 4.2% 3.4% P=0.0760岁 4.0% 2.5% P=0.11无纤维化 48% 50%轻度纤维化 37% 34%中度纤维化 9% 10%严重纤维

13、化 1% 1%不详 4% 5%美容效果佳+良 86% 71%乳腺癌的放射治疗第55页早期乳腺癌保守手术和根治性放疗后全身性辅助治疗 1. 辅助性化疗：CMF方案X 6周期 2. 辅助性内分泌治疗乳腺癌的放射治疗第56页乳腺癌的放射治疗第57页乳腺癌的放射治疗第58页乳腺癌的放射治疗第59页乳腺癌的放射治疗第60页乳腺癌的放射治疗第61页乳腺癌保乳手术和放疗综合治疗进展 适应证扩充 1、导管内原位癌 2、侵润性小叶癌 3、腋窝淋巴结转移4个 4、原发肿瘤4cm术前化疗 术前放疗乳腺癌的放射治疗第62页保乳手术和放疗绝对禁忌症（Morrow,1999)1、不一样象限内两个或两个以上肿瘤 或弥散性显

14、微钙化2、乳腺区作过放疗者3、肿瘤切缘连续阳性4、妊娠期妇女乳腺癌的放射治疗第63页保乳手术和放疗相对禁忌症（Morrow,1999)1、有胶原性脉管病史2、肿瘤与乳房百分比失调3、大乳房与下垂型乳房乳腺癌的放射治疗第64页以下情况不应成为拒绝理由（Morrow,1999) 临床或病理证实腋窝淋巴结有转移 乳晕区肿瘤应按详细情况而定 有全身转移高危原因者乳腺癌的放射治疗第65页治疗技术进展乳腺癌的放射治疗第66页全乳腺切线照射缺点保乳治疗后复发部位绝大个别在原发病灶周 围，全乳照射受到质疑 乳腺内复发数 同一象限内 复发数Vilcoq et al. 1981 13 4(31%)Clark et

15、 al. 1982 87 84(96%)Schnitt et al. 1984 12 10(83%)Montague et al. 1984 16 12(75%)Clarke et al. 1985 15 9(60%)Nobler & Venet 1985 10 8(80%) 总计 153 127(83%)24乳腺癌的放射治疗第67页乳腺区剂量分布不理想，心肺等组织 受量较高疗程需67周，给放化疗衔接造成 困难乳腺癌的放射治疗第68页保乳手术后乳腺放射治疗进展 调强适形放射治疗 个别乳腺短疗程放疗乳腺癌的放射治疗第69页适形调强放疗优点 乳腺内剂量分布更均匀肺、心脏及大血管剂量更少乳腺及正常组

16、织后期放疗反应更轻全乳照射和病灶区加量照射同期进行，缩短疗程乳腺癌的放射治疗第70页乳腺癌调强适形放疗切线楔形板调强降低幅度冠状A（左乳）36Gy27Gy25%对侧乳腺1.2Gy0.7Gy42%肺高量区体积10%7%30%周围组织高量区体积48%33%31%靶区内均匀度改进乳腺上下部8%内 外 侧4%乳腺癌的放射治疗第71页乳腺癌的放射治疗第72页个别乳腺短程治疗 照射范围： 全乳腺 1个象限 疗程：6-7周 1周左右 短疗程优点： 处理放化疗衔接问题，方便病人 降低对肺、心脏、大血管照射剂量乳腺癌的放射治疗第73页1993年1月 年1月早期乳腺癌肿块切除术后瘤床组织间插植174例（B组） 入

17、组标准：浸润性导管癌，不包含小叶癌， 3cm，切缘(-), EIC(-), LN(-), 术后乳腺X片无残余钙化 靶区：残腔 + 12cm边缘LDR 54例 50Gy/96小时HDR 120例 32Gy/8次/4天 或34Gy/10次/5天William Beaumont Hospital,年Vicini et al. 乳腺癌的放射治疗第74页EBRT 60Gy中位随访期： 各36月B组随访期： 5年 32例（18%） 4年 65例（37%）乳腺癌的放射治疗第75页 EBRT B P5年乳腺失败 1% 0% 0.31局部区域失败 2% 1% 0.63DMFS 94% 97% 0.24DFS 8

18、7% 91% 0.55OS 90% 93% 0.66乳腺癌的放射治疗第76页个别乳腺3D-CRT加速分割放疗： 天天2次，连续5天，共10次， 总剂量34Gy 或 38.5Gy。乳腺癌的放射治疗第77页乳腺肿块切除术后单独近距离治疗(TBRT) 和全乳腺照射(WBRT)比较（Polgar C et al. )、期试验： T1N0-1a 45例 TBRT: HDR 74.33Gy 或 75.2Gy 中位随访期：60月 局部复发： 4.4%，腋窝复发：6.7% 远地转移：6.7% 5年CSS 90.0%，RFS 85.9%, LRFS 95.6% 美容效果：极佳 97.8%乳腺癌的放射治疗第78页

19、 近距离治疗组 全乳腺照射组3年CSS 100% 98.1%RFS 93.6% 98.4%LRFS 98.2% 100%期试验：WBRT: 50GyTBRT: 75.2Gy 或电子线 50Gy中位随访期：30月局部复发：1.1%乳腺癌的放射治疗第79页乳腺癌的放射治疗第80页BREAST CANCER WORKING GROUP 临床研究计划 短疗程调强适形放疗期临床研 究： 疗程1周乳腺癌的放射治疗第81页 早期浸润性乳腺癌标准方法与短疗 程放疗期临床研究 全乳腺照射 vs 象限照射 切线+楔形板照射 vs 调强适形放疗 或近距离治疗6-7周照射 vs 1周乳腺癌的放射治疗第82页乳腺癌的放

20、射治疗第83页腋窝前哨淋巴结检测乳腺癌的放射治疗第84页 腋窝淋巴结解剖问题腋窝淋巴结解剖目标治疗判断预后腋窝淋巴结解剖后遗症：上臂水肿、肩关节活动障碍、感觉麻木、臂从神经损伤等乳腺癌的放射治疗第85页前哨淋巴结(SLN)概念NAVIGATOR*GPS SLN是最先接收肿瘤淋巴引流淋巴结，也是最早发生肿瘤转移淋巴结。乳腺癌的放射治疗第86页乳腺癌前哨淋巴结示意图乳腺癌的放射治疗第87页前哨淋巴结(SLN)定位技术 淋巴闪烁显像 计数器探测仪检测 生物染料乳腺癌的放射治疗第88页前哨站淋巴结解剖（SLD） 方法：活性染料或放射性同位素结果：检出率95%对淋巴结阳性预测率：100%淋巴结假阴性率4

21、%乳腺癌的放射治疗第89页前哨站淋巴结解剖（SLD）中国医学科学院肿瘤医院 腋窝前哨淋巴结检出结果检出率：96.7%（29/30）腋窝淋巴结清扫30例，9例有转移前哨淋巴结检测，8例有转移阳性符合率：100%（8/8）假阴性率：11%（1/9）乳腺癌的放射治疗第90页乳腺癌腋窝淋巴结解剖或前哨淋巴结活检并发症Haid A. et al. 症状 AD(%) SNB(%) P发生率 49 9.3 0.000疼痛 47 19.3 0.000上肢活动 43.5 8.8 0.000范围受限 麻木 49 0 0.000感觉异常 26.4 7 0.002浮肿 27.1 3.5 0.000上臂 20.7 3.

22、5 0.002前臂 15 1.8 0.007手 12.1 3.5 0.06乳腺癌的放射治疗第91页前哨淋巴结检测后腋窝淋巴结治疗 淋巴结无转移：不做腋窝淋巴结解剖 淋巴结有转移： 腋窝淋巴结清扫 腋窝放射治疗乳腺癌的放射治疗第92页乳癌前哨淋巴结阴性不做腋窝解剖疗效Giuliano AE. et al. 1995.10.17 1997.7.31 125例前哨淋巴结检出率 99.2%（124/125） LN(+) 46% 腋窝淋巴结解剖 LN(-) 54% （67/124） 不做ALND 或腋窝区放疗 中位随访期 39月 单做前哨淋巴结解剖67例病人均无局部或区域复发乳腺癌的放射治疗第93页前哨淋巴结活检后