csco胰腺癌诊疗指南

1、csco胰腺癌诊疗指南csco胰腺癌诊疗指南第1页csco胰腺癌诊疗指南第2页主要内容1、胰腺癌诊疗标准2、可切除胰腺癌治疗标准3、临近可切除胰腺癌治疗标准4、局部进展期胰腺癌治疗标准5、转移性胰腺癌治疗标准csco胰腺癌诊疗指南第3页1.1 胰腺癌影像学诊疗说明：不推荐PET/CT作为胰腺癌诊疗常规检验伎俩假如影像学和MDT难以初步诊疗或分期患者，可考虑EUS-FNA、腹腔镜或开放手术探查。依据影像学可初步分为：可切除胰腺癌临界可切除胰腺癌局部晚期胰腺癌转移性胰腺癌csco胰腺癌诊疗指南第4页定义可切除胰腺癌：无血管侵犯无远处转移、肿瘤未浸润动脉（腹腔干、肠系膜上动脉或肝总动脉），肿瘤未浸润

2、肠系膜上静脉和门静脉，或紧贴肠系膜上静脉和门静脉180且轮廓正常临界可切除胰腺癌：无侵犯腹腔干、侵犯SMA半周无远处转移；肠系膜上静脉-门静脉系统肿瘤侵犯有节段性狭窄、扭曲或闭塞，但切除后可安全重建；胃十二指肠动脉侵犯达肝动脉水平，但未累及腹腔干；肿瘤侵犯肠系膜上动脉未超出周径180局部进展期胰腺癌：无远处转移无远处转移，肿瘤侵犯肠系膜上动脉超出周径180，肿瘤侵犯腹腔干超出周径180，肿瘤侵犯肠系膜上动脉空肠分支csco胰腺癌诊疗指南第5页1.2 胰腺癌病理学诊疗全部确诊患者接收胚系基因检测：基因融合：NTRK（拉罗替尼），ALK，NRG1，ROS1基因突变：BRCA1/2和PALB2（含铂

3、化疗），BRAF，HER2, KRAS,错配修复缺点和微卫星稳定性检测（PD1抗体）缺乏有效分子靶向药品csco胰腺癌诊疗指南第6页1.2 胰腺癌病理学诊疗csco胰腺癌诊疗指南第7页2 可切除胰腺癌治疗标准总标准：手术+术后辅助治疗手术依据体能状态进行分层，实施R0切除体能状态良好标准：ECOG评分2分；疼痛控制良好，疼痛数字分级法（NRS）评定值3；胆道通畅；体重稳定。R0:切缘1mm以上无肿瘤细胞csco胰腺癌诊疗指南第8页2.1 可切除胰腺癌辅助化疗术后辅助化疗疗效明确术后12周内开始，辅助化疗6个月csco胰腺癌诊疗指南第9页可切除胰腺癌辅助化疗CONKO 001：与术后单纯观察相比

4、，吉西他滨单药辅助化疗可提升DFS和OS (JAMA. ;297(3):267-277.)ESPAC-3: 5-FU/LV与吉西他滨疗效相当(JAMA ;304:1073-1081)ESPAC-4: 吉西他滨联合希罗达优于吉西他滨单药(Lancet ;389:1011-1024 )PRODIGE24/CCTG PA.6：mFOLFIRINOXDFS和OS均长于吉西他滨单药(DFS:21.6月 vs 12.8月； mOS:54.4月 vs 35月），推荐用于ECOG 0-1 (N Engl J Med. Dec 20;379(25):2395-2406.)csco胰腺癌诊疗指南第10页mFOLF

5、IRINOX方案奥沙利铂85mg/m2 ivdrip，d1伊立替康150mg/m2 ivdrip，d1LV 400mg/m2 ivdrip 2h，d15-FU 2400mg/m2，civ 46h每2周重复，给药至24周DFS:21.6月 vs 12.8月mOS:54.4月 vs 35月csco胰腺癌诊疗指南第11页2.2 可切除胰腺癌辅助放疗辅助放疗地位存在争议，推荐参加临床试验R1切除、淋巴结阳性患者，推荐辅助放疗放化疗在化疗之后进行csco胰腺癌诊疗指南第12页2.3 可切除胰腺癌新辅助治疗新辅助治疗指征非常高CA19-9、肿瘤原发灶巨大、巨大区域淋巴结转移、严重体重丢失和极度疼痛等高危原

6、因患者新辅助治疗方案mFOLFIRINOX 放化疗吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇 放化疗csco胰腺癌诊疗指南第13页3 临界可切除胰腺癌治疗标准总标准：明确病理、解除梗阻、新辅助治疗、手术、术后辅助治疗csco胰腺癌诊疗指南第14页说明对于临界可切除胰腺癌新辅助化疗、放化疗可能提升R0切除率，并可改进患者生存新辅助化疗：对体能情况良好患者，推荐采取联合化疗方案，降期后再行手术，普通推荐24周期诱导治疗46周期，疾病控制后，若不能手术，可行不可逆电穿孔消融治疗（纳米刀治疗； Ann Surg. ;262(3):486-494.）新辅助治疗方案mFOLFIRINOX 放化疗吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇

7、 放化疗csco胰腺癌诊疗指南第15页新辅助放化疗试验组：GEM 诱导化疗3程+GEM同时放疗+手术+术后GEM辅助4程对照组：手术+术后GEM辅助6程J Clin Oncol. ;38(16):1763-1773.R0切除率：71% (51 of 72) vs. 40% (37 of 92)mOS：35.2月 vs. 19.8月 切除率：61% vs. 72% mOS：16月 vs. 14.3月 csco胰腺癌诊疗指南第16页4 局部进展期胰腺癌治疗标准转化治疗同时放化疗诱导化疗+同时放化疗姑息化疗（一线化疗、二线化疗）：见转移性胰腺癌csco胰腺癌诊疗指南第17页4.1 局部进展期胰腺癌转

8、化治疗可转化肿瘤达PR或缩小SDCA19-9下降50%和临床改进（体能、疼痛、体重）PET-CT SUV值下降30%以上，经MDT讨论可手术新辅助治疗方案mFOLFIRINOX 放化疗吉西他滨 + 白蛋白紫杉醇 放化疗csco胰腺癌诊疗指南第18页4.2 局部进展期胰腺癌同时放化疗GEM单药：1,000 mg/m2 qw*6 休1周, then qw*3 q4w*5 GEM联合放疗：600 mg/m2 qw*5, then qw*3 q4w+radiotherapy (1.8 Gy/Fx, 50.4 Gy).mOS：9.2月 vs 11.1月 P = .017J Clin Oncol. ;29

9、(31):4105-4112csco胰腺癌诊疗指南第19页4.3 局部进展期胰腺癌诱导化疗+同时放化疗诱导化疗：GEM 1000 mg/m2 qw*3 q4w*4, 或联合erlotinib100 mg/d单纯GEM组 vs. 同时放化疗组(54Gy+希罗达800mg/m2 bid)同时放化疗可降低肿瘤局部进展 (32% vs 46%, P = .03)JAMA，315（17）：1844-1853csco胰腺癌诊疗指南第20页5 转移性胰腺癌治疗标准转移性胰腺癌治疗目标和标准以化学治疗为基础综合治疗有利于减轻症状、延长生存期和提升生活质量对于寡转移胰腺癌，以化疗为基础，放疗对病灶选择性治疗综合

10、治疗更有利减症、提升局控和延长生存csco胰腺癌诊疗指南第21页5.1 转移性胰腺癌一线化疗依据体能状态选择联合方案或单药化疗csco胰腺癌诊疗指南第22页一线化疗csco胰腺癌诊疗指南第23页5.2 转移性胰腺癌二线化疗一线进展，体能状态仍能耐受化疗患者csco胰腺癌诊疗指南第24页5.3 转移性胰腺癌二线及后线化疗二线进展，对体能状态良好患者，可将一线未使用药品用于后线治疗csco胰腺癌诊疗指南第25页5.4 转移性胰腺癌维持化疗完成4-6个月化疗，疾病稳定或PR，进入维持治疗一线FOLFIRINOX:FOLFIRI或FOLFOX或希罗达维持 一线gemcitabine + nab-pac

11、litaxel:Gemcitabine单药维持一线含铂方案化疗:Olaparib (存在BRCA1/2 胚系突变)维持csco胰腺癌诊疗指南第26页FOLFIRINOX试验组（171例）：奥沙利铂85mg/m2，d1伊立替康180mg/m2 ，d1LV 400mg/m2，d15-FU 400mg iv; 2400mg/m2，civ 46h每2周重复对照组（171例）：GEM：1g/m2 d1, d8, d15； 每4周重复mOS：11.1个月 vs. 6.8个月mPFS：6.4个月 vs. 3.3个月csco胰腺癌诊疗指南第27页GEM+白紫（MPACT）试验组（431例）：白蛋白紫杉醇125

12、mg/m2 d1, d8, d15GEM: 1g/m2 d1, d8, d15；每4周重复mOS：8.7个月 vs. 6.6个月mPFS：5.5个月 vs. 3.7个月对照组（430例）：GEM：1g/m2 d1, d8, d15； 每4周重复csco胰腺癌诊疗指南第28页GEM替吉奥（GEST）GS组（275例）：GEM 1g/m2，d1，d8S-1 60-100mg/d d1-14每3周重复GEM组（277例）：GEM 1g/m2，d1，d8，d15 每4周重复S-1组（280例）：S-1 80-120mg/d，d1-28 每6周重复mOS：10.1个月 vs. 8.8个月mPFS：5.7

13、个月 vs. 4.1个月GS vs. GEM与GEM相比，GS提升PFS，但对OS无优势；II级推荐csco胰腺癌诊疗指南第29页GEM+厄洛替尼GEM+厄洛替尼组（277例）：GEM 1g/m2，qw*7 休1周；qw*3 休1周厄洛替尼 100mg/d或150mg/dGEM+抚慰剂组（277例）：GEM 1g/m2，qw*7 休1周；qw*3 休1周mOSmPFS该研究人群为高加索人群，且实际获益有限，故作为级推荐。csco胰腺癌诊疗指南第30页转移性胰腺癌一线化疗GEM单药：与5-FU相比，GEM单药可显著提升mOS (5.6月 vs 4.4月；J Clin Oncol. 1997 Ju

14、n;15(6):2403-13.)GEM+CAP: 与GEM单药比，GEMCAP显著提升了ORR和PFS，OS也有延长趋势。此为期临床研究，但最终止果为阴性 (J Clin Oncol. ;27(33):5513-5518.)S-1单药(GEST):S-1单药用于转移性胰腺癌患者总生存期不劣于GEM单药治疗(J Clin Oncol. ;31(13):1640-1648.)GEM+尼妥珠单抗：与GEM单药相比，GEM联合尼妥珠单抗组mOS延长，分别为8.7个月和6.0个月（P=0.21），mPFS分别为5.4个月和3.7个月（P=0.06）。 (ASCO Annual Meeting，Abst

15、ract No：4009，.)csco胰腺癌诊疗指南第31页奥拉帕利维持 N Engl J Med. ;381(4):317-327.入组胚系BRCA1/2突变转移性胰腺癌，一线含铂类方案化疗16周以上，疾病无进展患者，随机分配（3:2）至奥拉帕尼或抚慰剂组奥拉帕尼：300mg bidmPFS：7.4个月 vs. 3.8个月csco胰腺癌诊疗指南第32页二线治疗：脂质体伊立替康+5-FU/LV方案脂质体伊立替康 80mg/m2，d1LV 400mg/m2，d15-FU 2400mg/m2，civ 46h每2周重复随机对照期临床研究。纳米脂质体伊立替康+5-Fu/LVmOS为6.1个月，5-FU/LV为4.2