输血科pdca上报解答

1、输血科pdca上报解答输血科pdca上报解答第1页一、Plan阶段（1）背景与现实状况 血液资源是宝贵资源，必须加以保护，合理用血，防止浪费，杜绝无须要输血。临床医师应该严格掌握输血适应证，正确合理应用临床输血技术和血液保护技术，包含异体输血和自体输血等。 1月12月临床输血委员会、医务部、输血科对全院临床合理用血情况进行检验（输血申请单、输血指征、输血病历书写规范等），结果发觉临床医师合理用血率平均为70.5%，有继续提升空间。 合理用血对于降低输血不良反应、控制输血感染、防止血液资源浪费、减轻患者经济负担方面有主要意义。2输血科pdca上报解答第2页1月12月临床合理用血情况统计表（1）背

2、景与现实状况3荆州一医1月-12月合理用血情况时间手术异体输血量（u）自体输血量（u）自体用血百分比合理用血百分比1月452388.4%69.50%2月375246.4%74.50%3月421276.4%71.20%4月46851.1%65.40%5月442132.9%72.50%6月416163.8%73.40%7月42871.6%68.60%8月43681.8%72.40%9月386307.7%77.50%10月458316.8%63.80%11月424276.3%69.60%12月436214.8%68.50%平均每个月428.520.54.8%70.50%输血科pdca上报解答第3页1

3、月-12月临床合理用血情况柱状图4输血科pdca上报解答第4页（二）原因分析（1）1月-12月临床合理用血情况统计及不合理用血原因分析以下：5临床不合理用血原因血浆扩容输血适应症掌握不妥用血指征偏宽输血做支撑治疗人情血、保险用血申请不妥搭配用血供给不及时血小板供给慢稀有血型临床不合理用血原因鱼骨图血浆补充蛋白经验用血输血科pdca上报解答第5页（2）我院临床不合理用血主要原因阐释：我院临床不合理用血主要原因有：输血适应症掌握不妥，经验输血、搭配用血、输人情血、输保险血情况时有发生。另外，少数情况会出现血制品偏型或血小板采集供给不及时造成应该输血病人没有得到合理治疗。6输血科pdca上报解答第6

4、页（三）目标提升临床医师科学合理用血水平，成立以输血科工作人员和临床医师为主质量改进小组，经过调研、数据搜集、总结分析，提出改进办法，评定改进效果。预计6各月内，将临床医师合理用血率提升到95%，继续连续改进，最终杜绝不合理用血情况发生。我院临床不合理用血主要原因有：输血适应症掌握不妥，经验输血、搭配用血、输人情血、输保险血情况时有发生。另外，少数情况会出现血制品偏型或血小板采集供给不及时造成应该输血病人没有得到合理治疗。7输血科pdca上报解答第7页（四）计划（1）成立以输血科负责质量改进小组（CQI），进行临床合理用血评定检验，并定时总结分析，制订全院合理用血监管方案。（2）明确现行制度，

5、查阅相关法律、法规，从新进行临床输血评定及输血效果评价制度审订，并制订临床输血适应症审核流程和临床合理用血质控方案。8输血科pdca上报解答第8页（四）计划针对我院不合理用血情况分析，制订针对性办法以下：依据输血技术规范和本院实际情况，审核制订我院术中输血指征，明确要求术中出血600ml，无须输血，特殊情况除外（如：全髋关节置换术等）；术中出血600ml-1000ml，可输可不输，能不输尽快不输；术中出血1000ml，考虑输血。9术中出血600ml无须输血，特殊情况除外（如：全髋关节置换术等）术中出血600ml-1000ml可输可不输，能不输尽快不输术中出血1000ml考虑输血输血科pdca上

6、报解答第9页（四）计划临床医师按照输血指征进行评定后按用血权限签字后申请用血，输血科收到临床输血申请单后，依照输血指征进行评定，对无输血指征或输血指征不合理申请单，应及时与临床医师协调、处理，必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血。针对临床医生用血权限进行改进，明确要求临床医生用血权限，并尽快进行临床医生用血权限认定；详细按荆州一医临床用血分级管理制度执行。10输血科pdca上报解答第10页（四）计划 针对临床医生严格掌握用血适应症改进办法:临床输血委员会、医务部、输血科要求临床用血知识培训并考评；临床科室也需要内部加强对临床用血知识学习；临床输血委员会、输血科制度临床输血适应症审

7、核流程；输血科要搜集临床医生意见，对培训方式、内容、讲课水平等方面做出改进，更加好为临床服务；每个月定时检验输血病历，检验结果与临床医生个人业绩考评和用血权限挂钩。11输血科pdca上报解答第11页（四）计划针对定时检验改进办法：年初将由临床输血委员会和输血科共同制订本院用血指标，严格控制本院用血总量；每个月输血科组织病理检验，进行合理用血评价及反馈，每季度上报医务部并挂院网公告；每季度做临床用血趋势并作出总结和分析。（3）对全院临床医生进行临床合理用血知识培训，并宣传临床合理用血方案。12输血科pdca上报解答第12页二、Do阶段（一）计划实施（1）1月15日，输血科成立质量改进小组，并明确

8、分工。13序号姓名职称/职务分工1曹昌柏副主任技师/主任组长2宋建伟主管技师副组长3邹静主管护师副组长4徐灵初级组员5王亚初级组员6刘小芹初级组员7陈卓仁初级组员输血科pdca上报解答第13页二、Do阶段（一）计划实施（2）依据中华人民共和国献血法、医疗机构临床用血管理方法、临床输血技术规范等相关条款，重新制订临床输血评定及输血效果评价制度，并制订临床输血适应症审核流程。临床科室内部对医师用血进行考查。（4）临床输血委员会、医务部、输血科及临床科室医生严格按照规章制度质量控制方法进行临床合理用血监督、督促工作。14输血科pdca上报解答第14页二、Do阶段（一）计划实施 第一、临床输血委员会、

9、医务部：严格督导临床科室临床用血相关培训；同输血科一起制订本院输血质量与安全目标，将临床用血合理率制订为100%；同时制订年度用血计划，严格控制本院用血总量；制订全院合理用血培训计划，进行合理用血及成份用血培训，实施考评。分析总结临床用血合理性，制订合理用血奖惩方法依据输血相关法律法规要求，制订临床合理用血评价制度，每季度医师合理用血情况进行公告。15输血科pdca上报解答第15页二、Do阶段（一）计划实施 第二、输血科：认真审核临床输血申请单，无输血指征或输血指征不合理申请单应及时与临床医师联络并协调处理，必要时输血科有权拒绝发放，从源头开始杜绝不合理用血；严格督导检验，对于不合理用血相关科

10、室及临床医师进行通知，屡教不改者依据相关制度进行处理；每个月分析全院用血趋势，并制订当月用血量同比及环比，每个月做出临床用血合理性评价。16输血科pdca上报解答第16页二、Do阶段（一）计划实施 第三、临床科室及医生：每个月对本科室临床用血合理性进行总结分析，制订本科室合理用血培训计划并实施；临床科室质量与安全小组组员及时督导临床用血合理性，并上报科室主任；临床医生自行学习临床输血技术规范等法规。17输血科pdca上报解答第17页（3）计划对全院医护人员进行合理用血知识培训，针对我院详细情况，计划了三次培训内容，在学术汇报厅集中培训。详细安排以下：18荆州一医输血相关培训安排表时间培训内容培

11、训对象主讲人-07-26临床合理用血培训：输血适应症，输血后疗效评定，输血病历书写规范，控制输血严重危害方案全院医护人员付有荣（武汉大学中南医院输血科主任）-08-12输血相关法律法规，规章制度，紧急清酒配合性输血制度全院医护人员荆州市中心血站邹主任-08-25输血全过程培训全院医护人员医院院网下载课件科室组织学习输血科pdca上报解答第18页三、Check阶段（1）检测项目：提升临床用血合理率（2）设置预期目标：95%（3）检测结果以下： 年临床合理用血百分比19输血科pdca上报解答第19页三、Check阶段（4）问题叙述：临床合理用血率偏低，这说明： 临床医师对输血指征掌握不全，存在滥用

12、血现象，输血不良反应及由输血造成传染病发生率增加，同时也加重了患者经济负担。 20输血科pdca上报解答第20页四、Action阶段（1）每个月督导统计已作出分析并存档；（2）标准化、：培训，督导、严格掌握输血指征，合理监控临床用血；（3）连续监测：以较长周期数据搜集，确保临床合理用血率稳定在95%以上；（4）提升改进：规范临床合理用血，深入将临床合理用血率稳定在100%，杜绝不合理用血。 21输血科pdca上报解答第21页总结： 经过此次提升临床医师合理用血率PDCA循环活动，当前临床合理用血率稳定在85%,显然没有到达预期目标。经过输血科工作人员对输血申请单审核以及每个月进行大量病历检验以进行合理用血评价，工作量大；临床输血相关医师合理用血意识薄弱，信息系统不支持，数据搜集不是很全方面，质量改进小组分析能力欠缺；PDCA循环周期短等原因，致使此次PDCA实施并不顺畅。22输