脑血管疾病的治疗与预防

1、脑血管疾病的治疗与预防脑血管疾病的治疗与预防第1页1953年3月5日，斯大林死于脑出血1945年4月12日，罗斯福在乔治亚洲温泉因突发脑溢血逝世1965年，丘吉尔因为屡次脑血栓，卒中后癫痫逝世脑血管疾病的治疗与预防第2页脑血管疾病的治疗与预防第3页一、概述脑血管疾病（cerebral vascular diseases，CVD）在脑血管病变或血流障碍基础上发生不足或弥漫性脑功效障碍。脑卒中（stroke）急性起病，因为脑局部血液循环障碍所造成神经功效缺损综合征，症状连续时间最少24 小时以上，包含脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血等。短暂性脑缺血发作（transient ischemic atta

2、ck，TIA）脑缺血症状连续数分钟至数小时，最多不超出24 小时，且无CT或MRI显示结构性改变。脑血管疾病的治疗与预防第4页二、流行病学图 美国人心脑血管疾病负担（起源：中国医学论坛报）脑血管疾病的治疗与预防第5页 我国城镇脑卒中发病率和死亡率脑血管疾病的治疗与预防第6页预测中国脑卒中死亡病例增加数（19902030）1%/年增加无改变2%/年降低 （摘自世界卫生组织年文件）脑血管疾病的治疗与预防第7页年，全球卒中患病人数为3300万，其中1690万为首发卒中卒中仅次于心脏病，是全球第二位死因，卒中造成死亡率占全球总死亡率11.13%在美国，平均每4分钟就会有一人因卒中死亡。每100个死亡者

3、中，就有19个是死于卒中。脑血管疾病的治疗与预防第8页中国脑卒中流行现实状况 发病率:120180/10万人口 每年新发病例:200万 死亡率:80130/10万人口 每年死亡病例:150万 患病率:400700/10万人口 全国脑卒中患者:600700万脑血管疾病的治疗与预防第9页三、脑血管病特点 脑血管疾病是神经系统常见病、多发病，是当前人类死亡三大主要疾病之一，含有“四高”特点： 发病率高 死亡率高 致残率高 复发率高脑血管疾病的治疗与预防第10页发病缓急病理性质四、脑血管疾病分类症状连续时间不一样分类方法：短暂性脑缺血发作脑卒中 缺血性卒中（脑血栓、脑栓塞） 出血性卒中（脑出血、蛛网膜

4、下腔出血） 急性脑血管疾病（TIA、脑梗死、脑栓塞、脑出血、蛛网膜下腔出血） 慢性脑血管疾病（脑动脉硬化症、血管性痴呆）脑血管疾病的治疗与预防第11页五、脑血液循环脑血液供给 椎-基底动脉系统颈内动脉系统脑底动脉环Willis环（前循环）供给眼部和大脑半球前 3/5个别血液（后循环）供给小脑、脑干和大脑半球后 2/5个别血液由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉和双侧后交通动脉组成，前交通动脉使两侧大脑前动脉相互沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。该环对颈内动脉与椎-基底动脉系统之间，尤其是两侧大脑半球血液供给有主要调整和代偿作用。（Willis环）脑血

5、管疾病的治疗与预防第12页六、病因及发病机制血管壁病变 血液流变学和血液成份异常 心脏病和血流动力学异常高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化、动脉炎、先天性血管病、血管损伤高血压、低血压或血压骤变、心脏功效障碍、传导阻滞、风心病、房颤等其它：颈椎病、颅外栓子红细胞增多症、高脂血症、高血糖、高蛋白、白血病等血液粘稠度；血小板降低性疾病、血友病、DIC等凝血机制异常脑血管疾病的治疗与预防第13页七、脑血管疾病含有各种危险原因肥胖高血脂缺乏运动动脉粥样硬化糖尿病高龄高血压房颤脑梗死家族史吸烟脑血管疾病的治疗与预防第14页不可改变危险原因 1、性别 流行病学资料显示，男性CVD发病率略高于女性，可能与男性吸

6、烟、饮酒等相关。 脑血管疾病的治疗与预防第15页2、年纪 CVD发病率、患病率和病死率随年纪增加而增加。2/3CVD患者年纪在65岁以上。55岁以后，每增加10岁，CVD发病率增加1倍。 脑血管疾病的治疗与预防第16页3、家族倾向 有相当百分比 CVD 患者家族中有多人患病 , 是否属于遗传 , 当前还未得到证实，但发觉家族倾向问题 ,与该家族中高血压病、糖尿病和心脏病发病率高呈正相关。父母死于 CVD 发病率较正常对照组高 4倍。脑血管疾病的治疗与预防第17页4、社会经济地位、已经有心绞痛及心肌梗塞史、短暂性脑缺血发作 （TIA ）病史、季节气候改变等 即使这些原因是不可改变现实状况 ，不过

7、能够提醒大家加以注意和防范。 脑血管疾病的治疗与预防第18页可改变危险原因 高血压 颈动脉狭窄 血脂异常 高半胱氨酸血症 心脏病 缺乏合理运动 糖尿病 口服避孕药 吸烟 膳食营养素不合理 酗酒 TIA 肥胖 其它疾病脑血管疾病的治疗与预防第19页短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，TIA）脑血管疾病的治疗与预防第20页一、概述 短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)是由颅内动脉病变致脑动脉一过性供血不足引发短暂性、局灶性脑或视网膜功效障碍，表现为供血区神经功效缺失症状和体征。 症状普通连续10-15分钟，多在1小时内恢复

8、，最常不超出24小时，不遗留神经功效缺损症状，影像学检验（CT、MRI）无责任病灶，但可重复发作。脑血管疾病的治疗与预防第21页TIA是脑卒中，尤其是缺血性卒中最主要危险原因。我国TIA年人群患病率为180/10万，男女比3:1，发病率随年纪增加而增高。脑血管疾病的治疗与预防第22页脑动脉粥样硬化或管腔狭窄 低血压 或血压波动病变血管血流降低粥样硬化斑块（颈或颅内A，尤其A分叉处）其它微栓子（心内附壁血栓）动脉闭塞颅内动脉炎、无名动脉和锁骨下动脉闭塞脑血管狭窄或痉挛血流动力学改变微栓塞颅内外动脉粥样硬化 管腔狭窄 脑供血不足脑A受压或痉挛其它TIA二、病因与发病机制真红、血小板增多 白血病、异

9、常蛋白血症等淤积，血液高凝脑血管疾病的治疗与预防第23页三、临床表现-临床特点起病及进展情况：突发，短表现：局灶性脑或视网膜功效障碍，无后遗症，可重复普通1h恢复，最长F高危原因：HT、DM、AS、HC、CHD脑血管疾病的治疗与预防第24页四、临床表现-不一样动脉系统TIA表现颈内动脉系统椎-基底动脉系统优势半球受累可有失语 对侧单瘫、偏瘫、面瘫，伴麻木 同侧单眼黑蒙或失明， 对侧瘫痪及感觉障碍 眩晕、恶心呕吐、平衡失调跌倒发作（drop attack）短暂性全方面遗忘症（transient global amnesia，TGA）对侧同向性偏盲吞咽障碍、勾引不清、共济失调、交叉性瘫痪脑血管疾病

10、的治疗与预防第25页五、试验室及其它检验PET可见颅内动狭窄MRADSA可见动脉狭窄、粥样硬化等可明确颅内外动脉狭窄程度其它：血常规、血脂、血糖、同型半胱氨酸等TCD可见片状缺血区MRA：磁共振血管成像DSA：数字减影血管造影PET：正电子发射体层显像TCD：经颅多普勒脑血管疾病的治疗与预防第26页六、诊疗关键点主要依靠病史中老年人，突然出现局灶性脑损害症状或体征，并在24小时内完全恢复者脑血管疾病的治疗与预防第27页 七、治疗关键点 治疗目标 消除病因，降低及预防复发，保护脑功效控制高血压降低血脂和血糖治疗心律失常改进心功效纠正血液成份异常预防颈部过分活动抗血小板聚集： 阿司匹林、氯吡格雷、

11、 双嘧达莫、噻氯匹定抗凝： 肝素、低分子肝素、华法林钙拮抗剂：尼莫地平中药：川芎、丹参、红花适应证： 颈动脉 狭窄70%方法： 动脉血管成形术（PTA）， 颈动脉内膜切除术（CEA）药品治疗手术和介入治疗病因治疗脑血管疾病的治疗与预防第28页脑梗死（cerebral infarction，CI）脑血管疾病的治疗与预防第29页概述脑梗死（cerebral infarction，CI）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）指各种原因引发脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致不足脑组织缺血性坏死或软化。占全部脑卒中60%80%。临床最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。脑血管疾病的

12、治疗与预防第30页（一）脑血栓形成（cerebral thrombosis，CT）即动脉粥样硬化性血栓性脑梗死（atherosclerotic thrombosis cerebral infarction）最常见，约占全部脑梗死60%脑血管疾病的治疗与预防第31页脑梗死颅内外夹层动脉瘤、脑淀粉样血管瘤真红、血小板增多、DIC脑动脉硬化脑动脉炎一、病因脑血管疾病的治疗与预防第32页二、发病机制形成血肿狭窄血管闭塞坏死物质及脂质流出形成胆固醇栓子管腔闭塞血小板粘附、聚集管腔闭塞斑块内血管破裂斑块脱落内皮损伤斑块破裂动脉粥样硬化基础心衰、心律失常、失水、血压下降、血流迟缓等，均可促进血栓形成脑血管疾

13、病的治疗与预防第33页二、发病机制侧枝循环代偿取得血供神经细胞存活并恢复功效缺血中心区 ischemic core缺血半暗带 ischemic penumbra3-4周脑组织萎缩胶质瘢痕中风囊好发于内皮损伤处或涡流处，前循环80%，后循环20%，颈内动脉大脑中动脉大脑后动脉大脑前动脉及椎-基底动脉脑组织缺血、水肿、坏死、软化，中心坏死区逐步扩充 治疗时间窗急性脑梗死病灶侧枝循环无法代偿再灌注时间窗：发病后3-4h内，最多6h内神经细胞保护时间窗：发病数小时，甚至数日，神经保护药品脑血管疾病的治疗与预防第34页三、临床表现-临床特点高危人群：age，3H，AS起病及进展情况：静，慢表现：前驱症状

14、，局灶定位症状，全脑症状与梗死部位、受损区侧枝循环等相关发病10h或1-2d达峰肢体麻木、无力、TIA偏瘫、失语、偏身感觉障碍和共济失调头痛、恶心、意识障碍脑血管疾病的治疗与预防第35页迟缓进展型进展型四、临床表现-临床分型完全型依据起病形式和病程分：早：6h达峰重：一侧肢体完全瘫痪甚至昏迷判别脑出血48h内逐步进展阶梯式加重2周后逐步进展判别颅内肿瘤、硬膜下血肿可逆性缺血性神经功效缺失24h1-3w完全恢复无后遗症脑血管疾病的治疗与预防第36页五、试验室及其它检验血常规、血糖、血脂、肾功效、凝血功效等头颅CT： 最常见，24h后低密度灶MRI： 2h内即可，可发觉脑干 小脑、小灶梗死血管造影

15、： DSA和MRA，血管病变评定颅内外血管狭窄、闭塞、痉挛、侧枝循环建立程度，溶栓监测影像学检验TCD血液检验脑血管疾病的治疗与预防第37页正常CT脑梗死后CT脑血管疾病的治疗与预防第38页六、诊疗关键点中老年动脉粥样硬化高血压、高血脂、高血糖静息、睡眠前驱症状：TIA等偏瘫、失语、感觉障碍等数小时或数日达峰多无意识障碍高危原因临床表现起病辅助检验CT：低密度灶MRI应与脑栓塞与脑出血等判别！脑血管疾病的治疗与预防第39页七、治疗关键点卒中病人应收入卒中单元治疗标准：超早期、个体化和整体化急性期治疗恢复期治疗脑血管疾病的治疗与预防第40页1.急性期治疗急性缺血性卒中（AIS）治疗关键在于尽快开

16、通闭塞血管、恢复血流以挽救缺血半暗带组织。当前AIS早期血管开通治疗方法主要是药品治疗（静脉溶栓），但因为严格时间窗限制（35h），能够从此项治疗中获益患者不到3%，90天病死率和致残率高达21%和68%，治疗效果并不令人满意。 血管内治疗方法： 动脉内溶栓 血管内机械开通（使用支架取栓、血栓抽吸及其它方法） 血管成形术 教授共识/急性缺血性脑卒中血管内治疗脑血管疾病的治疗与预防第41页1.急性期治疗抗血小板聚集 未溶栓48h内，溶栓24h后，阿司匹林/氯吡格雷抗凝治疗常见药品包含肝素、低分子肝素和华法林脑保护治疗 胞磷胆碱、尼莫地平、依达拉奉、脑蛋白水解物、亚低温高压氧舱治疗中医中药治疗 丹

17、参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等脑血管疾病的治疗与预防第42页1.急性期治疗外科或介入治疗 开颅降压术，个别脑组织切除术, 脑室引流颈动脉内膜切除术，血管成形术，血管内支架置入术早期康复治疗 良肢位摆放加强呼吸道管理和皮肤管理进行肢体被动或主动运动 脑血管疾病的治疗与预防第43页2. 恢复期治疗进入恢复期后，病人患侧肢体由迟缓性瘫痪逐步进入痉挛性瘫痪。 康复治疗 物理疗法、针灸言语训练、认知训练、吞咽功效训练合理使用各种支具目标- 出现随意运动- 恢复日常生活活动能力脑血管疾病的治疗与预防第44页八、预后急性期病死率约为10%，致残率达50%；存活者中40%可复发，且复发次数越多，病死率

18、和致残率越高。影响预后原因：神经功效缺损严重程度、年纪、病因等。脑血管疾病的治疗与预防第45页（二）脑栓塞脑栓塞（cerebral embolism） 是指血液中各种栓子（如心脏附壁血栓、动脉粥样硬化斑块、脂肪、肿瘤细胞、空气等）随血流进入颅内动脉系统，造成血管腔急性闭塞，引发对应供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功效缺损症状和体征。 约占脑梗死15-20%。 我国患病率13/10万，年发病率6/10万。脑血管疾病的治疗与预防第46页一、病因与发病机制 心源性（最常见病因） 心房颤动：最常见 感染性心内膜炎 心脏瓣膜病 心肌梗死 二尖瓣脱垂 非心源性 起源不明 动脉粥样硬化斑块脱落：主动脉

19、、颈动脉 脂肪栓塞：长骨骨折或手术后 空气栓塞 癌栓塞 感染性栓塞 无法检测依据栓子起源分三类：脑血管疾病的治疗与预防第47页一、病因及发病机制脑栓塞病理改变与脑血栓形成基础相同动脉突然阻塞 易引发脑血管痉挛而加重脑组织缺血无充分时间建立侧枝循环 病变范围更大 缺血性脑组织坏死 出血性：最常见，30%-50% 混合性脑血管疾病的治疗与预防第48页二、临床表现 起病及进展情况：动为主，超急偏瘫、失语意识障碍：发生及程度取决于栓塞血管大小及梗死部位与面积 高危人群：风心病青壮年，CHD/AS+old发病数秒至数分钟达峰表现：无前驱症状，局灶定位症状， 全脑症状房颤：第一心音心脏瓣膜病：杂音肺栓塞：

20、气急、发绀、胸痛、咯血肾栓塞：腰痛、血尿皮肤栓塞：瘀点、瘀斑重者突发昏迷、全身抽搐、脑疝致死原发病和脑外栓塞表现脑血管疾病的治疗与预防第49页三、试验室及其它检验发病24-48h病变为低密度影，出血性梗死可见高密度影尽可能防止此检验病因不一样表现不一样：SBE，含菌栓；脂肪栓塞，脂肪球出血性：红细胞心电图、胸片、超声心动图；血常规、血培养等脑脊液其它头颅CT脑血管疾病的治疗与预防第50页四、诊疗关键点风心病、房颤、动脉粥样硬化、骨折急、快数秒钟至数分钟内达高峰偏瘫、失语等局灶性神经功效缺损高危原因临床表现起病辅助检验CT：低密度灶MRI应与脑血栓形成与脑出血等判别！脑血管疾病的治疗与预防第51

21、页五、治疗关键点包含脑栓塞和原发病治疗 1. 脑栓塞治疗： 与脑血栓形成相同，包含急性期综合治疗，恢复脑部血液循环，进行物理治疗和康复治疗等。 脑血管疾病的治疗与预防第52页脑栓塞治疗：心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空气栓塞Title头低左侧卧位，高压氧治疗用肝素、低分子右旋糖酐、5%碳酸氢钠、脂溶剂等溶解脂肪易复发急性期卧床休息数周防止过分活动足量有效抗生素，禁溶栓或抗凝，防止扩散脑血管疾病的治疗与预防第53页脑栓塞治疗：2. 原发病治疗： 心脏瓣膜病：介入和手术 感染性心内膜炎：抗生素 控制心律失常3. 抗凝和抗血小板聚集： 肝素、华法林、阿司匹林出血性梗死：停溶栓、抗凝和抗血小板药， 予止

22、血 药、脱水降颅压、调整血压等脑血管疾病的治疗与预防第54页 脑出血 （intracerebral hemorrhage，ICH）脑血管疾病的治疗与预防第55页一、概述 脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH） 是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血，占急性脑血管病20%30%。 - 年发病率为（6080）/10万人 - 急性期病死率为30%40% - 是病死率最高脑卒中类型。80%为大脑半球出血，脑干和小脑出血约占20%。脑血管疾病的治疗与预防第56页二、病因高血压合并细、小动脉硬化：最常见脑动脉粥样硬化颅内动脉瘤和动静脉畸形脑动脉炎血液病：再生障碍性贫血

23、、白血病、ITP、血友病等梗死后出血脑淀粉样血管病（cerebral amyloid angiopathy，CAA）脑底异常血管网病 （Moyamoya disease）：烟雾病抗凝及溶栓治疗等脑血管疾病的治疗与预防第57页三、发病机制基础病变：高血压和脑血管病变外加原因：用力和情绪改变 颅内动脉壁微弱，中层肌细胞和外膜结缔组织较少，无外弹力层高血压脑细、小动脉硬化玻璃样变及纤维素样坏死弹性减弱、微动脉瘤形成破裂出血高血压致远端血管痉挛小血管缺血、缺氧、坏死破裂出血大脑中动脉呈直角发出深穿支豆纹动脉，压力易传导破裂出血脑血管疾病的治疗与预防第58页脑血管疾病的治疗与预防第59页脑出血 血肿及水

24、肿 颅内压升高 脑疝 非基底节区出血（30%） 基底节区出血（70%） 内囊外侧出血（壳核） （内囊区出血） 内囊内侧出血（丘脑）脑出血致死直接原因脑血管疾病的治疗与预防第60页四、临床表现-临床特点高危人群：age，HT，M，W起病及进展情况：动，急，表现：无前驱症状，局灶定位症状，全脑症状临床表现轻重取决于出血部位及出血量数分钟至数小时达峰肢体瘫痪、失语猛烈头痛、喷射性呕吐、意识障碍血压显著升高脑血管疾病的治疗与预防第61页四、临床表现-不一样部位出血表现壳核出血（50-60%） 丘脑出血（20%） 脑干出血（10%） 多为脑桥出血 基底动脉脑桥支 突发头痛、呕吐、眩晕、复视、交叉性瘫痪或

25、偏瘫、四肢瘫 大出血：昏迷、针尖样瞳孔、呕血、中枢性高热及呼衰、四肢瘫，48h 豆纹动脉尤其外侧支 分为局限型（壳核）和扩延型（内囊外侧） 三偏征（对侧偏瘫、偏身感觉障碍、同向性偏盲） 丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉 分为局限型（丘脑）和扩延型（内囊内侧） 三偏征，感觉障碍重于运动障碍脑血管疾病的治疗与预防第62页四、临床表现-不一样部位出血表现脑室出血（3-5%） 脑叶出血（5-10%） 小脑出血（10%） 小脑上动脉 突发眩晕、共济失调，伴呕吐和枕部疼痛 小量出血：眼球震颤、病变侧共济失调、站立、步态不稳，无肢体瘫痪 大量出血：颅内压骤增、昏迷、针尖样瞳孔、呼吸节律不规则、枕骨大孔疝 原发性

26、：脉络丛血管或室管膜下动脉 继发性：脑实质出血破入脑室 出血少：头痛、呕吐、脑膜刺激征出血多：很快昏迷、针尖样瞳孔、四肢肌张力增高、脑膜刺激征阳性 CAA、脑动静脉畸形、HT、血液病 顶叶颞叶、枕叶、额叶 头痛、呕吐，肢体瘫痪轻，昏迷少脑血管疾病的治疗与预防第63页Glasgow coma scale评分法睁眼反应语言反应运动反应自动睁眼 4回答正确 5遵嘱动作 6呼唤睁眼 3时有混同 4疼痛定位 5刺痛睁眼 2词不达意 3肢体躲避 4无反应 1有音无语 2四肢屈曲 3无反应 1四肢伸直 2无反应 1意识障碍评定8分提醒昏迷，需要建立人工气道，3预后不良脑血管疾病的治疗与预防第64页五、试验室

27、及其它检验确诊首选高密度影CTMRICSFDSA脑动脉瘤、脑血管畸形、Moyamoya病 对脑干、小脑出血 灶及演进优于CT 发觉血管畸形、肿瘤、血管瘤 血性脑脊液重症不宜行其它：血常规、生化、凝血功效、心电图等CSF：脑脊液脑血管疾病的治疗与预防第65页六、诊疗关键点中老年高血压情绪激动、体力活动时突发颅内压增高偏瘫、失语等血压显著升高意识障碍高危原因临床表现起病辅助检验CT：高密度灶脑血管疾病的治疗与预防第66页脑梗死脑出血发病年纪60岁以上多见5065岁多见常见病因动脉粥样硬化高血压及动脉硬化TIA史多见少见发病状态平静或睡眠中活动中或情绪激动时发病速度迟缓，数小时或12日症状达高峰快，

28、数分钟至数小时症状达高峰全脑症状无或轻多见（猛烈头痛、喷射性呕吐）意识障碍无或较轻多见（较重，连续）脑膜刺激征无可有（高颅压）头颅CT脑实质内低密度灶脑实质内高密度灶脑脊液多正常压力增高，可为血性脑出血与脑梗死判别脑血管疾病的治疗与预防第67页七、治疗关键点治疗标准脱水降颅压、调整血压、预防继续出血、减轻血肿所致继发性损害、促进神经功效恢复、加强护理防治并发症。脑血管疾病的治疗与预防第68页1. 普通治疗 卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，保持肢体功效位，鼻饲，预防感染，维持水、电解质平衡等。2脱水降颅压目标：控制脑水肿，降低颅内压，防止出脑疝药品：20% 甘露醇、呋塞米、甘油果糖、 人血白蛋白

29、 七、治疗关键点脑血管疾病的治疗与预防第69页 3调控血压脑出血后血压升高，是机体对颅内压升高自动调整反应，当颅内压下降时血压也随之下降急性期普通不降压，以脱水降颅压为基础血压200/110mmHg时，应降压，使血压维持略高于病前或180/105mmHg左右恢复期血压控制在正常范围七、治疗关键点 脑出血病人血压控制无一定标准，应视病人年纪、既往有没有高血压、有没有颅内压增高、出血病因及发病时间等情况而定。脑血管疾病的治疗与预防第70页4止血和凝血治疗仅用于并发消化道出血或有凝血障碍者，对高血压性脑出血无效（6-氨基己酸、对羧基苄氨、氨甲环酸等）。5外科治疗开颅血肿去除、脑室穿刺引流、经皮钻孔血

30、肿穿刺抽吸等，发病后6-二十四小时。6亚低温疗法 - 降温毯、降温仪、降温头盔7. 康复治疗 早期置于功效位病情稳定后宜尽早进行康复治疗七、治疗关键点脑血管疾病的治疗与预防第71页八、预后预后与出血量、出血部位及有没有并发症相关。轻型病例治疗后可显著好转，甚至恢复工作；脑干、丘脑和脑室大量出血预后较差。死亡率约为40%。主要死于：脑水肿、颅内压增高和脑疝形成。 脑血管疾病的治疗与预防第72页蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）脑血管疾病的治疗与预防第73页概述蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是各种病因致脑底部或脑表面血

31、管破裂，血液流入蛛网膜下腔引发一个临床综合征，又称原发性蛛网膜下腔出血。脑实质和脑室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂血液流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。SAH约占急性脑卒中10%，年发病率（6-20）/10万脑血管疾病的治疗与预防第74页占10%动静脉畸形多见于青少年最常见（50-85%）先天性动脉瘤（75%）高血压和动脉粥样硬化所致动脉瘤脑底异常血管网（占儿童SAH20%）夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、颅内肿瘤、血液病、结缔组织病一、病因颅内动脉瘤脑血管畸形其它10%病因不明危险原因：高血压、吸烟、酗酒、动脉瘤破裂史、动脉瘤大、多发动脉瘤脑血管疾病的治疗与预防第75页二、发

32、病机制动脉壁弹性减弱管壁膨出囊状动脉瘤好发于脑底Willis环分支部位肌层被纤维组织代替内弹力层变性、断裂胆固醇沉积梭形动脉瘤畸形血管团 管壁微弱易破年纪增加脑动静脉畸形动脉硬化动脉壁先天性肌层缺点后天取得性内弹力层变性病变血管自发破裂，或因情绪激动、重体力劳动使血压骤升造成破裂脑血管疾病的治疗与预防第76页二、发病机制病理生理过程：颅内容积增加血液凝固脑脊液回流受阻脑积水发烧、血糖高、心律失常化学性脑膜炎脑缺血或梗死脑动脉痉挛下丘脑功效紊乱颅内高压5-羟色胺、内皮素、组胺脑血管疾病的治疗与预防第77页三、临床表现-临床特点人群：各年纪组，青壮年，女诱因：猛烈运动、情绪激动、咳嗽、排便表现：多

33、无前驱症状，差异大动脉瘤性SAH经典表现猛烈头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性（尤其颈强直）眼底玻璃体膜下片状出血、视乳头水肿、视网膜出血意识障碍、精神症状，癫痫发作老年人精神症状重，头痛、脑膜刺激征轻发病后1h即出现脑血管疾病的治疗与预防第78页 脑血管痉挛四、临床表现-并发症再出血常见并发症为以下3种：严重急性并发症，病死率50%因破口未愈诱因仍存起病4w内好转后再出现症状或原症状体征加重CT或脑脊液20-30%出现，痉挛严重度与出血量相关引发迟发性脑缺血，致脑梗死，是SAH死亡及致残主要原因始于出血后3-5d，5-14d达峰，2-4w降低脑积水急性：15-20%于出血后1w内发生，轻者嗜睡、思维

34、迟缓、近记忆损害，重者头痛、呕吐、意识障碍亚急性：起病数周后，痴呆、步态异常、尿失禁脑血管疾病的治疗与预防第79页五、试验室及其它检验确诊首选蛛网膜下腔高密度影1确定有没有脑室或脑实质出血及脑水肿或脑梗死2判断颅内动脉瘤位置3出血吸收情况、再出血确诊病因尤其是颅内动脉瘤1.动脉瘤位置、大学、与载瘤动脉关系、有没有血管痉挛等2.宜3d内或3w后检验，避开血管痉挛或再出血高峰最具诊疗价值和特征1.均匀一致血性，压力增高，2.镜检可见大量红细胞 数日后白细胞增加DSA脑脊液头颅CT脑血管疾病的治疗与预防第80页脑血管疾病的治疗与预防第81页 六、诊疗关键点活动中、情绪激动猛烈头痛、呕吐、脑膜刺激征无

35、局灶神经体征临床表现起病辅助检验CT：蛛网膜下腔和脑池高密度脑脊液：均匀一致血性、压力增高脑血管疾病的治疗与预防第82页七、治疗关键点治疗目标： 防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率脑血管疾病的治疗与预防第83页1、普通治疗脱水降颅压控制脑水肿调整血压维持水电解质酸碱平衡预防感染脑血管疾病的治疗与预防第84页2、防治再出血平静休息：绝对卧床4-6w，防止血压及颅内压增高原因，镇静调控血压：短效降压药，CCB、受体阻滞剂、ACEI 防止血压突然降得过低（发病前水平或正常）应用抗纤溶药品：6氨基己酸、氨甲苯酸 可引发脑缺血性病变，多与尼莫地平联用脑血管疾病的治疗与预防第85页3

36、、防治脑血管痉挛：一旦发生，难以逆转维持血容量和血压：防止多度脱水 血压偏低应减停脱水、降压药品 可用白蛋白、血浆等应用钙通道阻滞剂：尼莫地平脑血管疾病的治疗与预防第86页4、防治脑积水轻度急、慢性脑积水可予乙酰唑胺口服，亦可用甘露醇、呋塞米药品治疗无效者可考虑脑室穿刺脑脊液引流术脑血管疾病的治疗与预防第87页5、手术治疗动脉瘤性SAH：血管内介入治疗，动脉瘤切除术颅内血管畸形：AVM整块切除术、供血管结扎术、-刀治疗、血管内介入脑血管疾病的治疗与预防第88页 对象：有卒中倾向者 方法：改变不健康生活方式，控制危险原因 目标：不发病或推迟发病脑血管疾病预防一级预防 对象：卒中患者 方法：治疗可

37、干预危险原因 目标：预防或降低再次发病，减轻残疾程度二级预防规律体力活动，戒烟、控制饮酒、保持正常体重、 用含水果和蔬菜低脂饮食脑血管疾病的治疗与预防第89页脑卒中二级预防脑血管疾病的治疗与预防第90页 脑卒中后复发问题相当多见，卒中复发造成患者已经有神经功效障碍加重，并使死亡率显著增加。首次卒中后个月内是卒中复发危险性最高阶段。所以在首次卒中后有必要尽早开展二级预防，降低复发率, 并提升患者生活质量。脑卒中二级预防脑血管疾病的治疗与预防第91页概 论短暂性脑缺血发作或脑卒中存活者复发性卒中风险增加，这是其病死率和残疾率增高一个主要根源。脑血管疾病的治疗与预防第92页卒中复发相关危险原因 高血

38、压 吸烟 糖尿病 酗酒 血脂异常 肥胖 心脏病 抑郁 高半胱氨酸血症 不良生活方式脑血管疾病的治疗与预防第93页证据分类和水平AHA 推荐中采取证据等级和等级定义证据等级证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗有益和有效一些情况对某种操作或治疗有效性/疗效有相互矛盾证据和（或）意见有分歧一些情况 a证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 b依据证据或意见有效性/疗效不太明确证据支持和（或）一致认为某种操作或治疗无益和（或）无效，在一些情况下可能有害一些情况证据等级A级证据资料来自多项随机临床试验B级证据资料来自单项随机临床试验或非随机研究C级证据教授意见或病例研究结果脑血管疾病的治疗与预防第94页危

39、险原因控制高血压收缩压和舒张压与缺血性卒中风险之间一直存在相关性一些随机对照试验汇总分析证实，血压降低能使卒中风险下降约30%40%脑血管疾病的治疗与预防第95页危险原因控制高血压推荐证据等级推荐对已经有过一次缺血性卒中或TIA 患者在超早期之后进行抗高血压治疗以预防复发性卒中和其它血管事件ClassLevel A因为不论有没有高血压病史均可取得这种益处，所以全部缺血性卒中或TIA患者均应考虑这一推荐Class IIa, Level B还未确定绝正确目标血压水平和降低值，应个体化，但血压平均下降约10/5mmHg 是有益，JNC-7 将正常血压定义为120/80mmHgClass IIa, L

40、evel B脑血管疾病的治疗与预防第96页危险原因控制高血压推荐证据等级一些生活方式改变可降低血压，应将其作为综合性抗高血压治疗一个别Class IIb, Level C最正确药品治疗方法尚不确定；然而，现有资料支持用利尿药以及利尿药+ACEI 联合治疗ClassLevel A详细药品和降压目标选择应在回顾性资料并考虑患者详细情况（如颅外脑血管闭塞性疾病、肾功效不全、心脏病和糖尿病）基础上个体化Class IIb, Level C脑血管疾病的治疗与预防第97页危险原因控制糖尿病推荐证据等级应考虑对糖尿病患者进行更严格血压和血脂控制Class IIa, Level B尽管全部主要类型抗高血压药都

41、适适用于血压控制，ACEI和ARB在延缓肾病进展方面更为有效，所以推荐作为糖尿病患者首选治疗药品ClassLevel A推荐将缺血性卒中或TIA 糖尿病患者血糖控制在靠近正常水平，以降低微血管并发症和可能出现大血管并发症ClassLevel A糖化血红蛋白A1c应控制在7%Class IIa, Level B 有研究认为：空腹血糖水平140mg/dl (7.84mmol/L)时卒中再发风险增加。脑血管疾病的治疗与预防第98页危险原因控制血脂推荐证据等级对于胆固醇水平增高、合并冠状动脉疾病或存在动脉粥样硬化证据缺血性卒中或TIA患者，应依据NCEP指南进行处理，包含生活方式改变、饮食指导、药品推荐 ClassLevel A推荐给予他汀类药品，CHD 或有症状动脉粥样硬化疾病患者降胆固醇目标为LDL-C2.58 mmol/L（100 mg/dL），存在多个危险原因极高危患者目标为LDL-C1.81