泌尿系统疾病课件：肾功不全

1、肾 功 不 全Renal insufficiency肾脏生理功能(Renal physiological function)形成和排出尿液内分泌功能维持水平衡调节酸碱、电解质清除代谢废物EPO1-羟化酶肾素前列腺素 急性肾损伤Acute kidney injury 肾功不全 慢性肾功能衰竭 Chronic renal failureAm J Kidney Dis, 2002, 39:S1-S246 慢性肾脏病 (CKD) 概念肾脏损伤(血、尿成分异常、或影像学检查异常、或病理学检查异常)3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)异常GFR60ml/min1.73m2 3个月，有或无肾脏损伤证据 引自

2、：美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI “慢性肾脏病临床实践指南” CKD分类：根据肾小球滤过率(KDIQO)（KDIGO）慢性肾病工作组. Kidney Int, Suppl. 2013; 3: 1150慢性肾功能衰竭概念 慢性肾衰竭(chronic renal failure，CRF,简称慢肾衰)缓慢进行性肾功能恶化代谢产物潴留水、电解质、酸碱失衡全身多系统受损 发生在各种慢性肾脏病的基础上，缓慢地出现肾功能减退而至衰竭。又称终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD)。 任何疾病能破坏肾的正常结构和功能者，均可引起肾衰。病因Etiology国外：糖尿病肾病

3、多囊肾等高血压肾病肾小球肾炎国内：肾小球肾炎糖尿病肾病高血压肾病多囊肾等VS.CRF的病因 肿瘤（MM） 肾小球肾炎过敏性疾病（过敏性紫癜）糖尿病多囊肾，先天畸形代谢性疾病（痛风）自身免疫性疾病(SLE,血管炎等)高血压慢性肾衰竭梗阻性肾病全身感染性疾病（乙肝）慢性肾盂肾炎发病机制:1、健存肾单位学说： 轻度受损或正常的肾单位称为健存的肾单位 在慢性肾疾病时，健存肾单位都发生代偿性肥大，增强其功能来进行代偿，随着疾病的发展，健存的肾单位日益减少，即使加倍工作也无法代偿时，临床上即出现深功能不全的症状。2、娇枉失衡学说： 该学说指出，当肾单位减少和CFR降低时，体内出现某些溶质蓄积。机体通过适应

4、性反应，使某种调节因子分泌增多，以促进这些溶质的排出。这就是所谓的娇枉过程，而娇枉作用又造成新的失衡，使机体进一步受损。例如肾疾病晚期，磷排泄减少，出现高磷血症和高钙血症，后者可促使甲状旁腺激素分泌增多，从而促使肾排磷增加，使血磷水平趋于正常，但甲状旁腺激素分泌过多，使溶骨活动增强而引起骨营养不良症等3、肾小球过度滤过学说： 该学说认为肾疾病晚期，由于多数肾单位被破坏，健存肾单位则出现过度滤过，以致长期负荷过重，最后导致肾小球硬化，促进肾功能衰竭。据此，在治疗CFR时，控制蛋白质的摄入量。可减轻肾小球过度滤过，起到延缓肾功能衰竭的作用。一、水、电解质和酸碱平衡失调 (一)钠、水平衡失调 临床表

5、现(Clinical manifestation)慢性肾衰竭 GRF浓缩稀释功能钠水潴留肾调节钠水的功能差体液过多（摄入过量的钠和水）水肿高血压心力衰竭低钠血症 (稀释性) 体液丧失(呕吐、腹泻)血容量不足直立性低血压肾功能恶化 (二)钾的平衡失调 A、高钾血症(hyperkalemia) 尿量265mol/L者，有争论。治疗2高钾血症 (Hyperkalemia) 高血钾的原因和限制钾摄入（Banana suicide） 血钾6.5mmolL 10葡萄糖酸钙 5碳酸氢钠 50葡萄糖50100ml加普通胰岛素612U静脉注射 紧急透析(Emergency dialysis)治疗3代谢性酸中毒(

6、Metabolic acidosis) 口服碳酸氢钠12g，每日3次 HCO3-低于13.5mmolL，尤其伴有昏迷或深大呼吸时，应静脉补碱，一般先将HCO3-提高到17.1mmolL 紧急透析治疗(三)血液系统并发症 治疗肾性贫血(Renal anemia) 充分透析 叶酸 缺铁者应补充铁剂 重组人红细胞生成素(rHuEPO，简称EPO)：80120U/kg/week目标：Hb110120g/L或HCT0.330.36。减量维持。EPO不良反应:高血压。治疗 四、替代治疗 （replacement therapy） 透析疗法可替代肾的排泄功能，内分泌和代谢功能?血液透析(含CRRT)和腹膜透

7、析血肌酐高于707molL?透析 肾移植。治疗Acute Kidney Injury(AKI)第二次世界大战第一次报道，朝鲜战争血液透析疾病病因谱的变化 发达国家医院获得性ARF发病率增加。 老年人ARF的发病率是年轻人的5倍。 ICU的ARF发病率最高。发病率：无确切数据，100/10万（区域性统计）死亡率：总体死亡率50%左右面临的挑战，重在预防、正确诊断、早期治疗 背景 急性肾功能衰竭（ARF） 发生率高常见于各学科 终末期肾衰：原发病为ARF 占新增病例 20% 总人数 10%病种多、病因复杂急危重症，死亡率高 2780近十年来，提出重新命名急性肾衰竭（Acute Renal Fail

8、ure，ARF） 急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI） “衰竭（failure）” “损伤（injury）” 有些患者虽已发生不同程度的急性肾功能异常，但还未进入肾衰竭阶段 意义更贴切地反映疾病的基本性质对于早期诊断和早期治疗具有更积极的意义 AKI 的定义 AKI 是指不超过3个月的肾脏结构或功能的异常，包括血、尿、组织检测或影像学方面的肾损伤标志物的异常或肾小球滤过率小于60ml/(min1.73m2）AKIN Organizing Committee 2005Hoste EA et al. Critical Care.10(3):1-10,2006Rabb H.

9、J Am Soc Nephrol 17:604-606,2006 2005年9月阿姆斯特丹AKI的国际研讨会AKI诊断标准48小时内，血肌酐高于基线水平26mol/L或血肌酐值升高1.5倍当基线值已知时或推测该项改变发生在一周之内或尿量0.5ml/Kg/h，连续6h以上 AKI的KDIGO定义 分类肾后性肾实质性肾前性ARF部 位尿 量 多 少AKI is staged for severity according to the following criteria (Not Graded): AKI的KDIGO分期肾脏疾病的病因 病因的解剖定位?肾前性大量失血肾动脉狭窄.肾后性前列腺肥大肾石

10、症.肾性药物糖尿病炎症性肾病.急性肾损伤的病因肾前性肾 性肾后性有效循环血量的急剧下降 出血 进食进水少 体液丢失血容量的相对不足(动脉容量不足） 紧张、休克肾动脉闭塞或狭窄血液动力异常 血管性 动脉炎 高血压急性肾小球肾炎 感染后急性肾炎 抗GBM抗体导致 的肾小球肾炎急性间质性肾炎 药物相关性急性肾小管坏死尿路梗阻 膀胱出口处梗阻 双侧输尿管梗阻缺血性肾毒性外源性抗生素等中毒物质内源性挤压和横纹肌溶解所致肾小管内的血红蛋白、肌红蛋白堵塞有害的细胞因子Lameire N, et al. Acute renal failure (review). Lancet. 2005; 365:417-3

11、0. 一 原因与分类（一）肾前因素； 凡能使有效循环血量减少，心输出量下降及引起肾血管收缩的因素；均可导致肾罐流不足，以致肾小球滤过率下降而发生急性肾功能不全。 肾罐流不足见于；各类休克 创伤及大手术，严重烧伤，挤压伤，大出血，严重脱水，急性心衰，严重感染等。(一) 肾前性急性肾损伤(Prerenal acute kidney injury)有效循环血量肾血管收缩 肾血流灌注急剧GFR肾前性急性肾功能衰竭(功能性肾衰)（二）肾性因素 包括肾本身的一些器质性病变和肾毒物引起的急性肾小管坏死等。 1 广泛肾小球损伤；急性肾小球肾炎； 2 急性肾小管坏死；金属中毒，如汞，铅等 3体液因素异常；低钾，

12、高钙，高胆红素血症； 4不同型输血；血红蛋白性肾病；(二) 肾性急性肾损伤(Intrarenal acute kidney injury)肾小管坏死 肾小球损伤肾间质疾患肾实质损害GFR肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰)（三）肾后因素 见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻。 泌尿道结石； 泌尿道周围肿物压迫等。二、发病机制 (Pathogenesis) 肾缺血肾小管阻塞 原尿反流急性肾功能衰竭时的细胞损伤二、 发病机制 （以少尿型为例）（一）肾血流灌注不足（肾缺血）1、肾灌注压下降 当全身血压降到6、79、3KPa（5070mmHg）时，肾血液减少1/2，肾小球滤过率下降2/3；当全身血压降至5、3K

13、Pa（40mmHg）时肾血流灌注量和滤过率几乎为零。在大失血、休克及心衰时，动脉血压显著下降，导致滤过率明显下降。1. 肾灌注压降低BP 80180 mmHg肾血管舒张或收缩肾血流自身调节RBF & GFR不变BP80 mmHg肾血管收缩肾血流失去自身调节RBF & GFR降低2、肾入球小动脉收缩儿茶酚胺增加；由于交感-肾上腺-骨髓质系统兴奋，儿茶酚胺释放增加，入球动脉对儿茶酚胺敏感而发生强烈收缩肾素-血管紧张素系统活性增强；前列腺素生成减少；肾缺血和肾中毒时，肾髓质的间质细胞合成前列腺素减少，特别是具有显著的舒血管作用的前列腺素E2减少使肾缺血严重。2. 肾血管收缩 儿茶酚胺 肾素-血管紧张

14、素系统激活 前列腺素 3、肾缺血-再灌注损伤 指的是缺血肾脏再灌注所致的一种加剧肾功能障碍的现象。肾缺血-再灌注时，产生大量自由基，使血管内皮受损、肿胀、管腔狭窄甚至阻塞，进一步加剧肾缺血。三、机体功能和代谢的变化1、少尿期尿的变化；少尿，无尿。 少尿:尿量400ml/d 无 尿:尿量100ml/d. 尿比重1、020。 肾性AKI阶段；尿比重固定在1.0101.012，尿中含有蛋白，红细胞、白细胞、上皮细胞及各种管型尿的变化(alteration of urine)尿量 少尿(400ml/d)或无尿(100ml/d) 尿成分 与肾小管损害有关水中毒；排尿减少，内生水增多，由输液过多引起。可导

15、致稀释性低钠血症，严重时有肺水肿、脑水肿和心力衰竭。氮质血症；蛋白质代谢产物不能充分排出，引起NPN（非蛋白氮）在血液中含量上升所致，严重时导致尿毒症。 水中毒(water intoxication) 少尿、无尿肾排水分解代谢内生水输液过多血容量水中毒 氮质血症(azotemia )肾功能衰竭时，由于GFR 降低，尿素、肌酐、尿酸等含氮的代谢产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增加，称为氮质血症。高钾血症(hyperkalemia) 尿排钾 摄入钾 分解代谢 ，细胞内钾释放 酸中毒使钾从细胞内转移至细胞外代谢性酸中毒(metabolic acidosis)GFR酸性产物排出肾小管泌H+及泌NH3能

16、力NaHCO3重吸收分解代谢固定酸产生代谢性酸中毒代谢性酸中毒； GFR降低、肾小管泌H+和产氨减少引起，往往伴有高钾血症。高钾血症： a 排钾减少 b 缺氧、酸中毒等引起细胞外K+内逸 c 摄入钾过多，服用或输入含钾浓度较高的药物及库存血。其他；排Mg2+减少致高Mg2+血症。 尿磷酸盐排出减少致血磷增高，引起低钙血症 2、多尿期 尿量400/d ,时就进入多尿期，5-7天达最高峰，尿量可达3000mL以上，多尿的出现是病情好转的标志，显示肾功能开始恢复，其机制为：a、肾血流量和肾小球滤过率开始增加。b、肾间质水肿消退和肾小管阻塞解除。 c、肾小管上皮细胞虽已再生，但其重吸收H2O,NA+功

17、能尚未完全恢复，小管液未能充分浓缩。 d、少尿期存留于体内的尿素等代谢产物经肾小球滤出，产生渗透性利尿作用，肾小管对H2O的重吸收更加减少。多尿期后易发生脱水和低钠和低钾血症。多尿期持续1-2周进入恢复期。3、恢复期 于发病后第五周进入此期，尿量逐渐恢复正常、氮质血症、水和电解质代谢紊乱得到纠正，相应症状消除，但是，肾小管的浓缩和酸化功能须经数月至数年才能恢复。五、防治原则1、积极治疗原发病，消除导致或加重AKI的因素，是防治ARF的重要原则，如补充血容量，纠正电解质紊乱等。2、综合治疗 AKI早期，补充血容量后，使用速尿。 以量出为入的原则，严格控制水、钠的摄入量，在多尿期应注意补充液体及钠、钾，防止低钠和低钾的发生。供给足够的热量，限制蛋白质的摄入。纠正代谢性酸中毒纠正高钾血症抗感染透析治疗;包括腹膜透析和血液透析，它能有效地纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，减轻氮质血症，清除体内有害物质。. Treatment 原发病的治疗 积极治疗原发病 消除导致或加重ARI的因素 快速补液，维持有效循环血量 防止和纠正低灌注状态 避免使用肾毒性药物 维持期(少尿期)的治疗 透析治疗 AKI诊断一旦确立，有透析指征者，给予早期透析治疗 非透析治疗 对