按等级医院评审标准实施麻醉科管理

1、按等级医院评审标准实施麻醉科管理按等级医院评审标准实施麻醉科管理第1页评审细则4.7.1实施麻醉医师资格分级授权管理与规范有定时能力评价与再授权机制4.7.2实施患者麻醉前病情评定制度，制订治疗计划方案，风险评定结果统计在病历中4.7.3推行麻醉前知情同意，包含治疗风险、优点及其它可能选择4.7.4执行手术安全核查，实施麻醉操作全过程并认真统计在病历麻醉单中按等级医院评审标准实施麻醉科管理第2页评审细则4.7.5麻醉恢复室管理办法到位，实施规范全程监测4.7.6建立术后慢性疼痛，癌痛患者镇痛治疗，有效规范执行4.7.7建立麻醉科与手术科室和输血科有效沟通，主动开展自体输血，严格掌握术中输血适应

2、症，合理安全输血4.7.8科主任、护士长与具备资质人员组成质量与安全管理团体，能用麻醉工作质量和安全管理制度、规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定时评价服务质量，促进连续改进按等级医院评审标准实施麻醉科管理第3页4.7.1麻醉医师资质授权，依法行医依据麻醉医师分级授权管理制度，对我科室麻醉医师进行分级，授权，管理。对住院医师，主治医师，副主任医师，主任医师，依据各等级医师职责、权限和能力分级安排各等级手术，并有定时考评和再授权。对各种急诊，择期，高风险及新技术，新项目有严格申请审批程序。有医院医务部及相关职能部门对咱们监管监管及反馈意见按等级医院评审标准实

3、施麻醉科管理第4页按等级医院评审标准实施麻醉科管理第5页按等级医院评审标准实施麻醉科管理第6页4.7.2麻醉前风险评定，计划制订由有资质麻醉医生对病人于麻醉前进行病情评定，有各项详细内容，并统计于病历中。对麻醉计划、麻醉风险有讨论统计，有各种麻醉前准备工作要求与流程；并严格认真按照计划实施麻醉；碰到变更麻醉方法时有详细要求和流程，以确保麻醉安全又有效进行。科室质控小组每个月汇总麻醉数量，分析麻醉质量总结经验，自我改进与完善医院医务部定时对我科医疗质量进行监督并抽查，定时给予反馈意见，督促连续改进。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第7页4.7.3麻醉知情同意有麻醉前知情同意制度麻醉前由麻醉主管医

4、生向患者、近亲属或委托人以通俗易懂方式向其阐述麻醉方法，术中麻醉及术后镇痛风险及并发症相关问题解释，确保患者及家眷对知情同意内容充分了解，并100%签字统计在病历中。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第8页4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作有手术安全核查制度及流程麻醉医生对每一例病人认真参加手术安全核查，100%签字,并统计在病历中。麻醉单及相关统计（总共7份）真实，准确，完整，符合规范统计，定时由科室责任人检验并登记。麻醉过程中意外及并发症有处理规范与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预防办法落实到位。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第9页附录1 手术安全核查流程按等级医院评审标准实施麻醉科管

5、理第10页病人姓名： 日期： 科别： 住院号： 实施手术名称： 1. 患者麻醉手术前(开始)在与查对项目对应框内“”打钩“”即可完成！2.皮肤切开之前（暂停）3.患者离手术室之前（结束）手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 知情同意 手术部位标识 是 否 麻醉安全检验完成 血氧监测建立 是 否 患者过敏史 有 无 气道障碍或呼吸功效障碍有 设备/提供支持 无 静脉通道建立完成 是 否 皮肤完整性检验 是 否 计划自体/ 异体输血是 否 假体/ 植入物/ 金属有 无 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认患者身份 手术部位 手术方式 手术体位 手术风险预警：手术医

6、师陈说：预计手术时间 预计失血量 强调关注点 麻醉医师陈说：强调关注点 应对方案 手术护士陈说：物品灭菌合格 应对方案 仪器设备完好 术前60分钟内给予预防性抗生素是 否 需要相关影像资料是 否 其它：有 无 手术医师、麻醉医师及护士共同确认统计实施手术名称 清点手术用物 数量正确 数量不正确 （X-ray和署名 ）手术标本确认 患者姓名 病案号 皮肤完整性检验 是 否 引流管 有 无 尿管 有 无 其它管路： 仪器设备需要检修 是 否 病人去向：PACU 回病房 ICU 其它：有 无 在与查对项目对应框内“”打钩“”即可完成！ 手术医生署名： 麻醉医师署名： 巡回护士署名: 按等级医院评审标

7、准实施麻醉科管理第11页4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作麻醉单及相关统计【1.术前访视统计 2.麻醉前知情同意书3.麻醉统计单4.手术安全核查统计5.术后72小时随访统计6.术后镇痛统计7.手术物品清点统计】（总共7份）真实，准确，完整，符合规范统计，定时由科室责任人检验并登记。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第12页4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作麻醉过程中意外及并发症有处理规范与流程，并对每位麻醉医生进行培训，预防办法落实到位。对麻醉意外和并发症有专题讨论、统计、分析及整改。主管部门有检验，反馈，总结，有改进办法按等级医院评审标准实施麻醉科管理第13页按等级医院评审标准实施麻醉科管

8、理第14页4.7.4实施手术安全核查，麻醉操作麻醉效果评定：有规范各类麻醉评级标准科室定时对麻醉效果资料进行分析，评价，总结且有改进办法麻醉效果优良率高 按等级医院评审标准实施麻醉科管理第15页照片按等级医院评审标准实施麻醉科管理第16页4.7.5麻醉后复苏室复苏室配置：1、复苏室床位配置4张，不低于与手术台1:3百分比2、复苏室配主治医以上麻醉医生，护理人员能满足临床需要3、设备配置吸氧设备，无创血压，血氧饱和度监护，电动和中央吸引装置，心电除颤仪，转运呼吸机，完全能满足实际临床需要。4、各类抢救药品配置齐全按等级医院评审标准实施麻醉科管理第17页4.7.5麻醉后复苏室管理办法：1，对复苏室

9、设备定时检验维护，确保能正常使用2，对科室全部组员进行了包含复苏室制度，设备使用，复苏室监护统计填写规范进行培训并考评统计在案。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第18页按等级医院评审标准实施麻醉科管理第19页4.7.5麻醉后复苏室有复苏室患者转入转出标准与流程，在复苏室内监测，出入时间，期间处理及离室患者转运和交接都有真实、准确、100%完整统计。科室对复苏室有定时自查，问题分析，整改办法医院主管部门有检验、反馈，有改进办法。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第20页4.7.5麻醉后复苏室照片按等级医院评审标准实施麻醉科管理第21页按等级医院评审标准实施麻醉科管理第22页4.7.6镇痛治疗管理有

10、麻醉术后镇痛，慢性疼痛，癌痛镇痛治疗管理规范与流程有麻醉科疼痛治疗工作制度镇痛泵使用流程术后镇痛流程定时对疼痛相关治疗及进展进行培训考评医院主管部门对镇痛治疗工作定时进行检验，反馈，有改进办法。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第23页4.7.6镇痛治疗管理按等级医院评审标准实施麻醉科管理第24页4.7.7输血管理制度麻醉科术中用血制度，用血流程，与输血科沟通流程术中输血指征简表开展自血输血等输血技术管理要求回收式自体输血技术操作规范及流程及相关培训手术中用血制度，流程。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第25页4.7.7输血管理制度定时对术中用血疗效及合理用血率进行评定，对术中输血管理质量定时进

11、行总结，分析，整改。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第26页4.7.7输血管理制度按等级医院评审标准实施麻醉科管理第27页4.7.7输血管理制度医院主管部门对术中用血规范有效使用有定时监管，检验，反馈并给出整改意见。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第28页按等级医院评审标准实施麻醉科管理第29页4.7.8麻醉科质量控制管理科室成立质量与安全管理小组负科室质量与安全管理，管理小组有明确分工，有工作计划和工作统计。质控组定时对科室组员进行包含：关键制度，科室规章制度，岗位职责，诊疗规范，临床技术操作规范，麻醉不良事件上报制度，手术安全核查与风险评定制度，麻醉药品管理制度等培训，选取各种形式考评并统计在案。医院相关部门有监管，检验，反馈。按等级医院评审标准实施麻醉科管理第30页4.7.8麻醉科质量控制管理考评形式按等级医院评审标准