慢性咳嗽诊断和鉴别诊断

1、慢性咳嗽诊断和鉴别诊断慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第1页引 言咳嗽为临床常见症状之一。 为人体主要防御机制， 能将呼吸道内分泌物或异物排出体外, 含有去除呼吸道刺激因子, 抵抗感染作用。另首先, 咳嗽又是有害，它能够使呼吸道内感染扩散，而且猛烈和持久咳嗽还可造成各种并发症。未明原因慢性咳嗽预计占肺科医生门诊量1038。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第2页咳嗽分类 按时间分类： 急性 200ml】 . PEF日内变异率或昼夜波动率20% 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第21页CVA诊疗标准 中国指南（）慢性咳嗽，常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或PEF变异率20%支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引发慢性咳嗽慢性

2、咳嗽诊断和鉴别诊断第22页CVA治疗 CVA治疗标准与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加B2激动剂（支气管扩张剂）即可，极少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不少于68周。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第23页上气道咳嗽综合征（UACS，又称PNDS）指因为鼻部疾病引发分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入声门或气管，造成以咳嗽为主要表现综合征。 除了鼻部疾病外，上气道咳嗽综合征UACS还常与咽、喉、扁桃体疾病相关，如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第24页UACS诊疗思绪发作性或连续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽 鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附

3、着感 有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史 检验发觉咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 经针对性治疗后咳嗽缓解 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第25页UACS特异性检验鼻窦、鼻咽部CT鼻咽喉镜检验变应原检验慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第26页UACS诊疗 09年修订版 （1）以咳嗽为主要临床表现，伴 或不伴有鼻后滴流感；（2）鼻部、咽喉基础疾病史；（3）针对鼻部、咽喉疾病治疗后 咳嗽缓解。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第27页UCAS治疗 依据造成PNDs基础疾病而定整年性鼻炎：首选第一代抗组胺药+减充血剂；变应性鼻炎：鼻腔吸入糖皮质激素， 口服或吸入第二代抗组胺药为首选。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第28页嗜酸细胞性

4、支气管炎（EB） EB定义与临床表现：一个以气道嗜酸细胞浸润为特征非哮喘性支气管炎，气道高反应性阴性，是慢性咳嗽主要原因，主要表现为慢性咳嗽，对糖皮质激素治疗反应良好。主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是唯一临床症状，干咳或咳少许白色黏液痰，可在白天或夜间咳嗽。个别患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽诱发原因。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第29页EB诊疗思绪（1）主要症状为慢性刺激性咳嗽，常是惟一临床症状，普通为干咳，偶然咳少许黏痰，可在白天或夜间咳嗽。连续时间长短不一，无其它显著症状和体征，个别患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽诱发原因。（2）患者无气喘、呼吸困难等症状。，（

5、3）肺通气功效及呼气峰流速变异率（PEFR）正常，无气道高反应性证据。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第30页EB特异性检验（1）诱导痰Eos计数： EB诊疗主要依靠诱导痰 细胞学检验。Eos显著增多3示为有意义。（2）ECP (嗜酸粒细胞阳离子蛋白 )检测：采取荧光酶免疫法测定诱导痰或BALF上清液中ECP含量，EB患者ECP含量都有显著增多。（3）X线检验：无异常表现。（4）肺功效检验：通气、弥散功效均正常，且无气道高反应性，支气管舒张试验阴性，而且PEF变异率正常。（5）辣椒素试验：提醒咳嗽敏感性增加。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第31页EB诊疗（09年修订版） （1）慢性咳嗽，表现为多为刺激性干咳，

6、或 伴少许黏痰；（2）X线胸片正常；（3）肺通气功效正常，AHR气道高反应性阴性，呼气峰流速PEF日间变异率正常；（4）痰细胞学检验嗜酸细胞百分比2.5%；（5）排除其它嗜酸细胞增多性疾病；（6）口服或吸入糖皮质激素有效 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第32页EB治疗 通常采取吸入糖皮质激素治疗，二丙酸倍氯米松（每次250500 mg）或等效剂量其它糖皮质激素，天天2次，连续应用4周以上。推荐使用干粉吸入剂。初始治疗可联合应用泼尼松口服天天1020 mg，连续35 d。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第33页胃食管反流性咳嗽（GERC） 因胃酸和其它胃内容物反流进入食管，造成以咳嗽为突出表现临床综合征，属于胃

7、食反流病一个特殊类型，GERC是慢性咳嗽常见原因。经典反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、嗳气、胸闷等。临床上很多GERC患者没有经典反流症状，咳嗽是其惟一临床表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少许白色黏痰。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第34页GERC临床表现慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第35页胃食管反流性咳嗽患者反流症状 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第36页GERC诊疗思绪1、食管症状：烧心感、胸痛、吞咽痛 2、反流症状：反酸、暖气、反食等 3、食管外症状：咽部不适、声音嘶哑、咳嗽、胸闷、气喘等 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第37页GERC特异性检验食道pH值监测无线Bravo胶囊食管pH监测 食道钡餐检验

8、 食管腔内多点阻抗监测 内窥镜检验 食管内压力测定 核素食管扫描 24h食管胆汁反流监测 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第38页GERC诊疗标准（09年修订版） 慢性咳嗽时间8周以上 食管24pH值监测Demeester积分12.70，和或SAP75% 经过病史和相关检验，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病 抗反流治疗有效，少个别合并或以非酸反流（如胆汁反流）为主患者，其食道pH监测结果未必异常，这类患者可经过食道阻抗检测或胆汁反流监测帮助诊疗慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第39页GERC治疗 （1）调整生活方式。（2）制酸药：常选取质子泵抑制剂或H2受 体 拮抗剂，以质子泵抑制剂效果为佳。（3）促胃动力药

9、：如多潘立酮等。（4）内科治疗时间要求3个月以上，普通需 24周方显疗效。少数内科治疗失败 严重反流患者，可考虑抗反流手术治疗。 GERC手术指征：到当前为止没有特定标准。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第40页其它慢性咳嗽病因 中国咳嗽指南变应性咳嗽慢性支气管炎 支气管扩张 支气管结核ACEI性咳嗽 支气管肺癌 心理性咳嗽慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第41页变应性咳嗽（AC） 临床上一些慢性咳嗽患者，含有一些特应症原因，抗组胺药品及糖皮质激素治疗有效，但不能诊疗为哮喘、变应性鼻炎或嗜酸细胞性支气管炎，将这类咳嗽定义为变应性咳嗽。其与变应性咽喉炎、嗜酸细胞性支气管炎、感冒后咳嗽关系及异同有待深入明确。临床表

10、现：刺激性干咳，多为阵发性，咳嗽在白天或夜间，油烟、灰尘、冷空气、讲话等轻易诱发咳嗽，常伴有咽喉发痒。通气功效正常，诱导痰细胞学检验嗜酸细胞百分比不高。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第42页AC诊疗标准 （1）慢性咳嗽。（2） 肺通气功效正常，气道高反应性检测阴性。（3）含有以下指征之一：过敏物质接触史； 变应原皮试阳性；血清总IgE或特异性 IgE增高；咳嗽敏感性增高。（4）排除CVA、EB、PNDs等其它原因引发慢 性咳嗽。（5）抗组胺药品和（或）糖皮质激素治疗有效。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第43页AC治疗 反抗组胺药品治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（35d）口服糖皮质激素。 慢性咳嗽诊断和

11、鉴别诊断第44页慢性支气管炎 咳嗽、咳痰连续2年以上，每年累积或连续最少3个月，并排除其它引发慢性咳嗽病因。 慢支由吸入刺激物、感染、呼吸道抵抗力下降造成气道炎症，粘液高分泌和粘液纤毛去除功效机制损伤造成。咳嗽是主要临床表现之一。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第45页慢支治疗治疗目标是减轻气道炎症和降低痰液生成首先去除环境刺激，尤其要戒烟。急性发作期抗菌药品，祛痰，平喘治疗，异丙托品能够减轻痰液生成和咳嗽，镇咳剂应少用。糖皮质激素可减轻急性发作期COPD咳喘症状，长久疗效不必定。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第46页支气管内膜结核与慢性咳嗽 诊疗方法：首先进行普通痰涂片找抗酸杆菌。个别患者结核杆菌培养可阳性；

12、X线胸片直接征象不多，可发觉气管、主支气管管壁增厚、狭窄或阻塞等病变；CT尤其是高分辨率CT显示支气管病变征象较胸片更为敏感，尤其能显示叶以下支气管病变；纤支镜检验是确诊支气管内膜结核主要伎俩，镜下常规刷检和组织活检阳性率高。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第47页支气管扩张 慢性咳嗽、咳血、大量粘液脓性痰，常于晨间或变换体位时咳嗽加剧为其主要症状。干性支扩以重复咳血为主。诊疗需结合病史、固定性湿罗音、杵状指，胸片，高分辨胸部CT，必要时支气管碘油造影。急性发作期咳嗽用抗菌药品和粘液去除治疗能够有显著疗效。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第48页支气管肺癌 早期常见症状为咳嗽和咳血，且常呈刺激性呛咳，尤其是长久吸

13、烟或职业性接触刺激性粉尘烟雾者，必须考虑肺癌可能性，进行胸片，痰癌细胞检验，纤维支气管镜检验，CT或MRI检验。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第49页药品性咳嗽 最常见药品是ACEI。血管担心素转化酶抑制剂其发生率高达15%。多为刺激性干咳，咳嗽在服药后24小时至数月内发作。因缺乏试验室检验，在服用ACEI期间出现症状即应考虑，诊疗应在停药后作出，症状多在停药后4周内消失。其它药品如呋南坦啶也可引发咳嗽，但伴有肺内病变和X线异常。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第50页慢性间质性肺病 一组包含肺泡和间质水肿，细胞浸润弥漫性病变，及特发性肺纤维化。主要临床表现除咳嗽咳痰，更有进行性气短、紫绀、杵状指；肺功效有限制

14、性通气功效障碍，弥散减退，低氧血症。肺活检能够确定诊疗。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第51页感染后咳嗽（感冒后咳嗽） 感染后咳嗽临床表现：患者多表现为刺激性干咳或咳少许白色黏液痰，能够连续38周时间，甚至更长时间。X线胸片检验无异常。然而感冒后咳嗽常为自限性，通常能自行缓解。在中国咳嗽指南中，感冒后咳嗽诊疗未提详细标准。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第52页感冒后咳嗽诊疗标准（日本咳嗽指南）： 1）感冒症状消失后连续咳嗽。2）胸部X线照片无显著异常。3）用力肺活量、一秒率正常。4）无慢性呼吸系统疾患既往史。5）排除其它原因引发慢性咳嗽。慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第53页感冒后咳嗽治疗 抗菌药品治疗无效。 对一些慢性迁延性咳嗽能够短期应用中枢镇咳药、抗组胺H1受体拮抗剂等。 对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者，在普通治疗无效情况下，可短期试用吸入或者口服糖皮质激素治疗，如1020mg泼尼松37d。 慢性咳嗽诊断和鉴别诊断第