心脑血管病的慢病管理

1、心脑血管病的慢病管理心脑血管病的慢病管理第1页心脑血管病的慢病管理第2页疾病与养生心脑血管病的慢病管理第3页伴随人类文明进步生活方式发生了巨大改变社会改变 生活方式改变 病种改变心脑血管病的慢病管理第4页心脑血管病的慢病管理第5页科学发展发展 以人为本 可连续医疗改革 公 益 性 与 积 极 性 保障体系 与 服务体系质量 技术服务 价格 环境全球化 信息化 知识经济时代背景省市竞争国家学科评审民众需求心脑血管病的慢病管理第6页当代医学变革经验医学 循证医学Experienced Medicine Evidence-Based Medicine 创伤性诊治 微创医学Larger Injury

2、Minimally Invasive Medicine 人口老龄化和疾病谱改变 Ageing of the Population and Change of spectrum of disease 指南规范共识与个性化Guidelines and Individuation卫生经济学与风险收益比Health Economy and Risk/Benefit心脑血管病的慢病管理第7页 处于低危险状态健 康疾 病进入疾病危险状态发生早期改变出现临床症状不同预后疾病临床干预预防干预应该从这里开始未雨绸缪到此处已经为时过晚!医疗范围扩充心脑血管病的慢病管理第8页疾病模式转变人均寿命延长生活水平和医疗、

3、卫生保健水平提升 老年人数量增加 老老年人数量增加 疾病谱改变传染病、营养不良和维生素缺乏引发疾病 担心焦虑、抑郁、恐惧引发心因性疾病 心脑血管病的慢病管理第9页心脑血管疾病 234.87/10万 占47.82%肿瘤 135.33/10万 占27.60%感染 84.0/10万 占17.10%三大疾病所致死亡占总人口死亡92.52%人类疾病三大杀手心脑血管病的慢病管理第10页卒中5.5m冠心病 7.2m癌症 7.1m外伤 5.2m呼吸道感染2.8m其它 15.6mHIV/AIDS2.8m疟疾1.2m结核1.6m腹泻1.8m围产期2.5m慢性阻塞性肺疾病2.7mWorld Health Organ

4、ization. Atlas of Heart Disease and Stroke. 心脑血管疾病是人类健康第一杀手m：百万m：百万心脑血管病的慢病管理第11页中国心血管疾病巨大后备军1.6亿1.6亿2300万万6000万2亿3.5亿9亿高血压血脂异常糖尿病空腹血糖受损肥胖超重烟民被动吸烟中国心血管病汇报心脑血管病的慢病管理第12页戒 烟1950S降 压1960S降血脂1970S心脑血管病的慢病管理第13页年6月19日，第17届世界心脏病学大会发展中国家首次高于发达国家卒中发生率发展中国家增加一倍，发达国家降低42%。卒中发生率年6月21日健康报发达国家发展中国家发病率死亡率发病率死亡率19

5、70-1979163例/10万人52例/10万人-94例/10万人25%117例/10万人27%心脑血管病的慢病管理第14页心脑血管病的慢病管理第15页中国心血管病汇报标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率连续增加中国心脑血管疾病发病率连续升高0306090120150198519901995 (年)脑卒中冠心病心脑血管病的慢病管理第16页中国 美国患病率 18.8% 36.6%知晓率 30% 78%治疗率 25% 68%控制率 6% 30%中美两国高血压现实状况心血管连续升高 心血管死亡29.2%， 卒中33.5%，8400人天 2300人天 1人10秒 1人38秒心脑血管病的慢病管理第

6、17页仅人口增加和老龄化问题20年内心血管病发病或激增心血管病事件发生率上升50%以上高血压、糖尿病、肥胖等危险原因水平保持不变情况下依据当前血压、总胆固醇和糖尿病呈上升趋势和主动吸烟呈下降趋势推算心血管病事件再额外增加23%到2030年中国心血管病患者将增加2130万，心血管病死亡人数将增加770万。 中国医学科学院阜外心血管病医院顾东风、北京安贞医院赵冬、美国哥伦比亚大学医学院学者应用中国冠心病政策模型预测中国未来心血管病流行趋势,心血管病质量和结果, 年5月心脑血管病的慢病管理第18页主动控烟心血管病事件到年降低20%到2030年降低10%平均收缩压降低3.8毫米汞柱心血管病事件将有望抵

7、消由上述危险原因上升造成心血管病发病上升趋势能够防止290万人到570万人死亡事件发生20年内心血管病发病或激增心脑血管病的慢病管理第19页慢性病已成为我国国民健康最大威胁：慢病死亡组成比已上升到82.5%脑血管病已成为我国国民第一位死因慢病威胁增大起源：陈竺. 全国第三次死因回顾抽样调查汇报M.北京：中国协和医科大学出版社，年心脑血管病的慢病管理第20页 到年，中国建立起比较完善、覆盖城镇居民基础医疗卫生制度，全民健康水平靠近中等发达国家。 健康中国“战略”卫生背景心脑血管病的慢病管理第21页艾滋病、结核病、血吸虫病、大流感防治行动计划，有效控制传染病流行；肝病防治行动计划，对儿童无偿接种乙

8、肝疫苗，并逐步扩充到缺乏免疫力成年人，大幅度降低感染人群；改进孕产妇和婴儿保健“母婴安全”计划，争取在年实现全部孕产妇住院分娩，大幅度降低母、婴死亡率；控制烟草和心脑血管疾病、癌症防控行动计划，降低发病率；以行为教育和心理关心为关键心理健康行动计划，提升居民精神健康水平；十大行动计划心脑血管病的慢病管理第22页以科学健身运动为导向青少年健康行动计划，兴起全民健身热潮；老年人健康行动计划，改进老龄人口生活质量；“地方病防治”和“职员健康”行动计划，改进卫生环境，降低职业危害“传统医药振兴行动计划”，推进中医药和民族医药传承、创新，开展重大疾病防治研究；食品、饮用水安全促进和食源性疾病防控行动计划

9、，加强风险性评定、营养科学评价和监测网络建设。十大行动计划心脑血管病的慢病管理第23页阿奇 . 考克兰 (Archie Cochrane, 1909-1988)英国著名流行病学家英国著名流行病学家阿奇.考克兰医生看到了这些研究证据对临床实践巨大潜在意义和价值，尖锐地指出 了整个医学界对这些研究结果忽略，从而唤起了社会对系统总结、传输和利用临床研究证据极大重视。循证医学EVIDENCE-BASED MEDICINE心脑血管病的慢病管理第24页 David Sackett ,“Evidence-based medicine is the conscientious, explicit, and j

10、udicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients”.即循证医学是 “慎重、 准确和明智地应用当前所能取得最好研究证据用于每个病人保健” 。明确指出临床实践过程中, 最正确研究证据主要性和使用中慎重、 准确和明智意义。循证医学EVIDENCE-BASED MEDICINE心脑血管病的慢病管理第25页研究者经验医学试验医学眼耳鼻口身经过医学研究对象研究者眼耳鼻口身经过医学研究对象试验室仪 器药 物借助医学变革医学背景青霉素显微镜心脑血管病的慢病管理第26页循

11、证医学最新医学研究结果最正确证据（指南和规范）临床医生患 者既往医学研究结果最正确治疗效果实践示意图科学决议个性化基础研究学家流行病学家心脑血管病的慢病管理第27页 Cochrane 图书馆全球最全方面以临床治疗研究为主资料库Cochrane系统评价数据库 - 1081个全文评价和866个研究方案()；Cochrane临床对照试验注册数据库 - 自1948年以来全世界全部RCT/CCT30万余条，中国686条；疗效评价文摘库 - 只搜集评论性摘要、题目及出处，而没有全文；方法学数据库 - 用于系统评价全部发表方法学汇报。文件资料临床证据产生基础方法心脑血管病的慢病管理第28页Medline:

12、/PubMed: /PubMed/American College of Physicians(ACP)/journals/ebm/CancerNet and PDQ: National Guideline Clearinghouse(NGC)Campbell协作网-提供公众决议信息文件资料临床证据产生基础方法心脑血管病的慢病管理第29页收益远远大于风险收益远大于风险收益大于等于风险收益小于等于风险心脑血管病的慢病管理第30页临床证据(系统评价)等级等级内 容层 次级已证实和（或）一致公认某诊疗方法有益、有用、有效指南级某诊疗方法有用性和有效性证据还有矛盾或存在不一样观点规范a级相关证据和（或

13、）观点倾向于有用和有效文件综述b级相关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效报道级已证实和（或）一致公认某诊疗方法无用和无效并存在有些病例可能有害，不推荐使用经验心脑血管病的慢病管理第31页心血管疾病含有各种危险原因（遗 传）家族史肥胖缺乏运动糖尿病房颤高血脂高龄吸烟高血压动脉粥样硬化心脑血管病的慢病管理第32页心脑血管疾病危险原因不能改变原因年纪 性别 基因 冠心病脑卒中外周血管疾病个别肿瘤COPD/肺气肿终 点中间危险原因高血压高血脂肥胖/超重糖尿病行为危险原因吸烟饮食 饮酒体育活动社会经济原因, 文化 & 环境条件心脑血管病的慢病管理第33页从心血管病发生发展过程看防治结合主要性吸烟、

14、酗酒缺乏运动饮食不平衡睡眠缺乏连续压力慢性感染上 游高血压糖尿病血脂异常肥 胖亚临床动脉粥样硬化 吸烟、酗酒缺乏运动饮食不平衡死 亡残 疾中 游下 游心脑血管病的慢病管理第34页不稳定斑块危险原因脑梗死TIA心肌梗死UAP外周动脉疾病血 管 事 件破裂血栓形成心血管事件发生机制血管性死亡高血压、冠心病、糖尿病、高血脂、肥胖症、吸烟、鼾症大、中动脉疾病微血管疾病心脑血管病的慢病管理第35页造成全球心血管疾病负担6个主要危险原因收缩压大于115mmHg45%胆固醇超出3.8mmol/L28%烟草12Area proportional to population attributable fract

15、ion for global DALYs, overlap approx. proportional to joint effectsSBP115mmHg45%胆固醇3.8mmol/L28%水果和蔬菜21kg/m215%烟草12%不活动11%(WHO)心脑血管病的慢病管理第36页心脑血管疾病Interheart Study10个心肌梗死，9个可被预测6个心肌梗死，5个可被预防可防!美国近30年来人均寿命延长6年其中3.9年归因于心血病有效预防Majid ezzati. Lancet; .心脑血管病的慢病管理第37页心血管事件相关疾病高血压 （Hypertension）高血脂（Hyperlipi

16、demia ）糖尿病 （Diabetes mellitus ）呼吸睡眠暂停综合症代谢综合症（Metabolic syndrome, MS）冠心病（Coronary Artery Heart Disease, CHD） 其它AS 心脑血管病的慢病管理第38页我国慢性病发病及就诊情况预计我国心血管病现患2亿3千万人每年新发脑卒中200万，累计存活700万人每年新发心梗50万，累计存活200万人-中国心血管病汇报心脑血管病的慢病管理第39页高血压作为慢性病控制切入点依据高血压病人多: 2亿人高血压危害大: 是心脑血管病最主要危险原因高血压检验与随访监测方法简单高血压治疗证据较多、效价好高血压相对轻易

17、控制高血压疗效评价方法简单心脑血管病的慢病管理第40页降低心脑血管事件风险中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,25:11-5-1187高血压防治指南ESC指南心脑血管病的慢病管理第41页61项前瞻性临床观察荟萃分析 100万成年人 1270万人-年Lewington S et al. Lancet ;360:1903-1913.收缩压平均降低2mmHg卒中死亡率风险降低10%缺血性心脏病死亡风险降低7%血压降低2mmHg，心血管事件风险下降10%以上高血压循证医学心脑血管病的慢病管理第42页高血压从 “无需治疗”时代穿越

18、罗斯福总统最终一个任期時文件詳細記載了他健康Franklin D. Roosevelt （FDR） was referred to Dr.Howard Bruenn, a cardiologist at Bethesda Naval Hospital who, on March 27, 1944 found him cyanotic, breathless, with an enlarged left ventricle and a blood pressure of 186/108. Bruenn diagnosed hypertensive heart disease and wanted

19、 to give digitalis, but was prohibited by Dr.Ross McIntire, the presidents personal physician and then surgeon-general of the U.S. Navy. The next day, FDR developed moist rales at the base of the right lung. During a press conference that day, FDR was asked about his physical condition and answered,

20、 I got bronchitis. By March 30 crackles were present at the base of both lungs. Bruenn diagnosed congestive heart failure, but it was not until the next day, after FDR was examined by civilian consultants, that digitalis was begun. FDR would continue the digitalis for the rest of his life. By April

21、3, FDR was better. His color was better, he could lie flat without dyspnea, and the crackles disappeared from both lungs. His blood pressure, however, was 210/110. The nation was stunned when FDR died unexpectedly on April 12, 1945 - less than six months after being elected to a fourth term in offic

22、e. The death was unexpected because the presidents personal physician, VADM Ross McIntire, whenever asked, had proclaimed that FDRs health was excellent.1944年3月27日血压186/108，医生讨论是否用洋地黄1944年4月3日血压210/110总统医生宣称：Franklin D. Roosevelts health was excellent.1945年4月12日，罗斯福总统死於脑溢血。 The Health and Medical Hi

23、story of PresidentFranklinRoosevelt 心脑血管病的慢病管理第43页不愿意服药不难受不服药不按病情科学服药三个误区患病率高(11.26%)死亡率高致残率高三 高知晓率低(35.6%)治疗率低(17.1%)控制率低(4.1%)三 低流行病学高血压Hypertension心脑血管病的慢病管理第44页中国高血压知晓率、治疗率和控制率美国*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg知晓率治疗率控制率199126.3 17.14.130.224.76.1705934（）心脑血管病的慢病管理第45页我国高血压负担全国2亿高血压患者 全国每年因为血压升高而过早死亡150万人

24、中国每年300万人死于心血管病，其中二分之一与高血压相关 亚太队列表明66%心脑血管病发生与高血压相关全国每年高血压医药费400亿元高血压占慢性病就诊人数41%，居首位心脑血管病的慢病管理第46页国家重视高血压防治国家医改：高血压为小区慢性病管理国家心血管病中长久规划：高血压防治为主攻方向、主要内容高血压是心脑血管病防治切入点指南为提升国家高血压防治三率服务；为广大医生提供防治知识和技能服务；心脑血管病的慢病管理第47页防治基础 卫生部“全国高血压小区规范化管理项目”教材 心脑血管病的慢病管理第48页我国2亿高血压病人分布乡村1.2亿人城镇8000万人城镇小区和乡村高血压1.8亿人应在城市中小

25、医院小区就诊6000万人城市大医院就诊万人（伴并发症）小区和乡村是高血压防治主战场基层医生是防治高血压主力军心脑血管病的慢病管理第49页基层指南目录第一节高血压检出第二节高血压诊疗与评定第三节高血压治疗第四节高血压预防和教育第五节高血压管理第六节高血压患者双向转诊第七节高血压防治工作考评及评定心脑血管病的慢病管理第50页高血压概念1.高血压基础定义高血压是一个以动脉血压连续升高为特征进行性心血管损害疾病; 是最常见慢性病；是心脑血管病最主要危险原因。经非同日（普通间隔2周）三次测量，血压140和/或90mmHg，可考虑诊为高血压。心脑血管病的慢病管理第51页高血压防治基础理念高血压是可控，大多

26、数需长久治疗;降压治疗好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血压可改变危险原因：超重/肥胖, 高盐饮食，长久过量饮酒，长久过分精神担心。心脑血管病的慢病管理第52页第一节 高血压检出高血压常见症状，称“无声杀手”；提议成人每2年测血压一次；利用各种机会将高血压检出来机会性筛查重点人群筛查，35岁首诊测血压；高血压易患人群: BP130-139/85-89; 肥胖目标：提升人群高血压知晓率心脑血管病的慢病管理第53页血压测量标准方法测量工具：合格水银柱式血压计、电子血压计环境：温度、无噪音； 患者、医生均不讲话，保持平静；袖带大小适合，最少覆盖上臂臂围2/3。血压读数应

27、取偶数（0、2、4、6、8）。 电子血压计以显示数据为准。假如收缩压或舒张压2次读数相差5mmHg以上， 应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。收缩压读数取柯氏音第时相， 舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1-2分钟重复测量，取2次读数平均值统计。 心脑血管病的慢病管理第54页自测血压 自我测量血压简称自测血压。 是指受测者在诊所外其它环境所测血压。 自测血压可获取日常生活状态下血压信息。推荐使用符合国际标准（ESH、BHS和AAMI）上臂式全自动或半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。 自测血压值低于诊所血压值。自测血压有利于提升治疗依从性。心脑血管病的慢病管理第55

28、页第二节 高血压诊疗评定高血压定义高血压诊疗高血压检验评定危险分层心脑血管病的慢病管理第56页初诊高血压检验评定（一）病史采集病史：发病年纪，血压最高水平，伴症状，降压药使用个人史：生活方式（饮食，酒，烟）体力活动，女性避孕药既往史：冠心病、心衰、脑血管病、外周血管病、糖尿病、痛风、血脂异常、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停征、肾病史家族史：高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、及其发病年纪社会心理原因：家庭、工作、个人心理、文化程度心脑血管病的慢病管理第57页初诊高血压检验评定（二）体格检验 年纪、性别 测血压，老年人坐立位 测身高体重，腰围 心率、心律、大动脉搏动、血管杂音心脑血管病的慢病管理第58页初

29、诊高血压检验评定（三）试验室检验基础要求：尿常规、血钾、血红蛋白常规要求：血常规、血肌酐、空腹血脂、血糖，尿酸，心电图，眼底，超声心动图必要时检验：颈动脉超声、尿蛋白、尿微蛋白，胸片，PWV心脑血管病的慢病管理第59页初诊高血压检验评定（四）靶器官损害表现心脏：心悸、胸痛、心杂音、下肢肿脑和眼：头晕、视力下降、感觉和运动异常肾脏：多尿、血尿、泡沫尿、腹部肿块周围血管：间歇性跛行，四肢血压脉搏、足背动脉心脑血管病的慢病管理第60页表1 血压水平定义和分级注：、本表摘自中国高血压防治指南； 、若患者收缩压与舒张压分属不一样等级时，则以较高等级为准； 、单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、

30、3级。级 别收 缩 压（mmHg）/ 舒 张 压（mmHg）正常血压120和80正常高值120139和/或8089高血压140 和/或901级高血压（轻度）140159和/或90992级高血压（中度）160179 和/或1001093级高血压（重度）180 和/或 110单纯收缩期高血压140和90心脑血管病的慢病管理第61页图1 初诊高血压评定干预流程初诊高血压评定其它危险原因、靶器官损害及兼有临床疾患高危中危低危马上开始药品治疗随访监测血压及其它危险原因1个月随访监测血压及其它危险原因3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药

31、品治疗继续监测考虑药品治疗继续监测注明：家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室149/90mmHg)；诊室或（家庭）屡次测血压诊室或（家庭）屡次测血压开始生活方式改进心脑血管病的慢病管理第62页按患者心血管危险绝对水平分层 其它危险原因和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险原因低危中危高危12个危险原因中危中危高危 3个危险原因 靶器官损害 并存临床情况高危高危高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 2中 5高 （年指南基层版）心脑血管病的

32、慢病管理第63页 简化危险分层分层 低危中危高危 高血压1级 RF=0分层 项目关键点高血压2 级 或高血压 1 级伴 RF 1-2个高血压 3 级 或高血压1 级 或 2级伴RF3个或靶器官损害或 临床疾患 简化危险分层项目标内容：分层 高血压分级项目 （SBP/DBP）危险原因（RF）靶器官损害临床疾患 1级：140-159 /分层 90-99项目 2级：160-179 /内容 100-109 3级：180/ 110年纪55岁吸烟 血脂异常早发心血管家族史 肥胖缺乏体力活动左室肥厚颈动脉增厚肾功效受损 脑血管病心脏病肾脏病周围血管病视网膜病变糖尿病心脑血管病的慢病管理第64页 高血压危险分

33、层评定指标（1）问询病史和简单体检： 基础要求 常规要求测量血压，分为1、2、3级肥胖：BMI28Kg/m2 或WC男90cm，女85cm性别，年纪正在吸烟已知血脂异常缺乏体力活动早发心血管病家族史脑血管病 病史心脏病病史周围血管病肾脏病糖尿病心脑血管病的慢病管理第65页高血压危险分层评定指标（2）试验室检验 基础要求 常规要求空腹血糖7.0mmol/L心电图（左室肥厚）血肌酐：男115umol/L（1.3mg/dL）;女107 umol/L（1.2mg/dL） 尿蛋白尿微量白蛋白30mg/24h，或白蛋白/肌酐比:空腹血脂：TC5.7mmol/L，LDL-L3.6mmol/L；HDL-C1.

34、0mmol/L；TG1.7mmol/ 眼底X线胸片超声(颈动脉内膜增厚或斑块， 心脏左室肥厚)动脉僵硬度（PWV12m/s）其它必要检验：选择性检验项目； ：应该检验项目； 基础要求 ：最低要求完成检验心脑血管病的慢病管理第66页第三节 高血压治疗坚持预防为主非药品治疗有轻度降压作用详细内容：合理膳食 限盐少脂 适量运动 控制体重 戒烟限酒 心理平衡 高血压非药品治疗 心脑血管病的慢病管理第67页类别JNC 7（美国） 欧洲 中国理想血压(mmHg)120和80正常血压120和80120-129和/或80-85120和80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-149和/或80

35、-89120-139和/或80-89高血压1级（期）140-159或90-99140-159和/或90-99140-159和/或90-992级（期） 160或100160-179和/或100-109160-179和/或100-1093级 180和/或110 180和/或110单纯收缩期高血压 140和90 140和110-120120-130130-140140-150150-160INVEST(冠心病 患者)心脏事件 (%)治疗 SBP(mmHg)0102030120-130130-140140-150150-160170-180 180VALUE(高危患者)治疗 SBP(mmHg)160O

36、NTAGET0102030112121126130133149160(高危患者 主要伴冠心病)321心血管事件 (%)调整后 HR1361401440102030心血管事件 (%)35治疗 DBP(mmHg)TNT61-7071-8091-100100(冠心病患者)321调整后HR81-904560治疗 SBP(mmHg)0高血压治疗J-形曲线问题心脑血管病的慢病管理第73页降压目标140/90mmHg，但老年患者中缺乏试验证据支持基于当前数据，慎重推荐将患者血压控制在130-139/80-85mmHg，越靠近低限越好。不过还需要更多临床试验来深入验证J-curve现象值得关注ESH 再评价T

37、he Lower the better?心脑血管病的慢病管理第74页常见降压药种类钙拮抗剂 血管担心素转换酶抑制剂(ACEI)血管担心素II受体拮抗剂(ARB)利尿药受体阻滞剂低剂量复方制剂心脑血管病的慢病管理第75页C+A A+D C+D C+B FC+D+A C+A+B C+A+ C+D+A C+A+B D+A+C+B C+D C+A D+A FC A D B降压治疗初始小剂量单药或两种药选取参考确诊高血压血压160/100mmHg 低危，中危患者血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）对象：第一步第二步加其它降压药，如可乐定等第三步注：A：ACEI或ARB，B：阻滞剂

38、 C：钙拮抗剂 D：利尿剂 F: 复方制剂ACEI：血管担心素转换酶抑制剂；ARB：血管担心素受体拮抗剂；：阻滞剂治疗中血压未达标，可原药加量或加另外一个药心脑血管病的慢病管理第76页联适用药方式采取各药按需剂量配比处方： 其优点是能够依据临床需要调整品种和剂量；采取固定配比复方： 其优点是方便，有利于提升病人依从性。心脑血管病的慢病管理第77页常见降压药种类常见降压药五类：钙拮抗剂（CCB），血管担心素转换酶抑制剂（ACEI）。血管担心素受体拮抗剂（ARB），利尿剂（噻嗪类）、阻滞剂。以上5类降压药及固定低剂量复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗选择药品。另外还有受体阻滞剂和其它降压药。依据

39、国家基础药制度，基层降压药选择应考虑安全有效，使用方便，价格合理，可利用标准。心脑血管病的慢病管理第78页降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗，依据详细情况选择药 首先掌握药品治疗禁忌症和适应症，依据病情和患者意愿选择适合该患者药品；治疗中随访病人，了解降压效果和不良反应。 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更主要。心脑血管病的慢病管理第79页（二氢吡啶）钙拮抗剂（CCB） CCB无绝对禁忌症，降压作用强，对糖脂代谢无不良影响我国抗高血压临床试验证据多，证实可降低脑卒中事件适合大多数类型高血压，尤对老年，单纯收缩期高血压，稳定心绞痛，冠状或颈动脉粥样硬化，周围血管病适合。可单用或

40、与其它4种药适用，慎用于心衰，心动过速；不稳定心绞痛者不用硝苯地平。少数人可有头痛，踝部水肿，牙龈增生心脑血管病的慢病管理第80页血管担心素转换酶抑制剂（ACEI） 降压作用明确，保护靶器官证据多，对糖脂代谢无不良影响 适合用于1-2级高血压，尤对伴心衰，心梗后，心功效不全，糖尿病肾病，非糖尿病肾病，代谢综合症，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用。 对双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶见血管神经水肿心脑血管病的慢病管理第81页血管担心素受体拮抗剂（ARB）降压作用明确，保护靶器官作用确切，对糖脂代谢无不良影响。适适用于（1-2级高血压，尤

41、对伴左室肥厚心衰，房颤预防，糖尿病肾病，代谢综合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可与小剂量噻嗪利尿剂，二氢吡啶类钙拮抗剂适用禁用于双肾动脉狭窄，高血钾，妊娠注意血肌酐及血钾，偶见血管神经水肿心脑血管病的慢病管理第82页科素亚：全球首个ARBFDA同意用于伴左室肥厚高血压治疗 科素亚上市用于高血压治疗 1994递交NDA/WMA 1993DuP 753首次用于人类 1989筛选出DuP 753 1986开启研发计划 1982NDA: New Drug Application，新药申请; WMA: Worldwide Marketing Authorization，全球上市许可FDA同意用于2型糖尿病肾

42、病和高血压治疗-心脑血管病的慢病管理第83页全球94个国家同意上市3千8百万病人/年广泛文件支持6500篇以上学术文件5项大型终点试验: ELITE I-1997 ELITE II-RENAAL-ELITE = The Losartan Heart Failure Study; OPTIMAAL = The Losartan Post-MI Survival Study; LIFE = The Losartan Internvention for Endpoints Reduction in hypertension Study; RENAAL = The Losartan Renal Pro

43、tection Study科素亚：全球广泛临床经验LIFE-OPTIMAAL-HEAAL研究-心脑血管病的慢病管理第84页科素亚：确证降压疗效12周时坐位舒张压平均改变 (mmHg)科素亚50 mg HCTZ12.5 mg(n=96)氨氯地平5-10 mg HCTZ25 mg(n=93)- 11.1-11.8科素亚50 mg HCTZ12.5-25 mg(n=110)硝苯地平30-90 mg(n=113)-12.7-11.1Weir MR et al Clin Ther 1996;18(3):411-428.NSNS*为期12周轻中度高血压患者治疗随机试验Oparil S et al Clin

44、 Ther 1996;18(4):608-625.12周时坐位舒张压平均改变 (mmHg)心脑血管病的慢病管理第85页科素亚：大型国际研究确证靶器官保护ELITE I/IIn=722n=3152心衰RENAALn=15132型糖尿病肾病LIFEn=9193伴LVH高血压OPTIMAALHEAAL N=5477 N=3846心梗心衰心脑血管病的慢病管理第86页科素亚是唯一被大型随机双盲对照研究证实科素亚阿替洛尔月0612182430364248546066012345678Dahlf B et al Lancet ;359:995-1003.致死性和非致死性脑卒中发生首次事件患者百分比(%)25

45、%P=0.001在同等降压情况下，降低脑卒中危险优于另一个抗高血压药品ARB心脑血管病的慢病管理第87页科素亚+常规治疗Brenner BM et al New Engl J Med ;345(12):861-86. 28%P=0.002月0122436480102030抚慰剂+常规治疗ESRD发生率%科素亚是唯一经随机双盲对照研究证实在同等降压情况下，更显著降低ESRD危险ARB心脑血管病的慢病管理第88页利尿剂（噻嗪类）降压作用明确小剂量噻嗪类利尿剂适适用于1级高血压，常规量适适用于1-2级高血压或脑卒中二级预防，难治性高血压基础治疗药。尤对老年高血压，心衰者有益与ACEI/ARB、 钙拮

46、抗剂适用；与阻滞剂适用注意糖脂代谢噻嗪类利尿剂禁用于痛风；慎用于糖脂代谢异常者大剂量对血钾，尿酸及糖代谢可能有一定影响。注意检验血钾，血糖及尿酸水平心脑血管病的慢病管理第89页受体阻滞剂降压作用明确小剂量适适用于伴心梗后，冠心病心绞痛，心率快12级高血压；慢性心衰对心血管高危患者猝死有预防作用可与二氢吡啶类钙拮抗剂适用禁用于哮喘，慢阻肺，传导阻滞；慎用于运动员，糖耐量异常者可有支气管痉挛，心动过缓等副作用；长久用注意糖脂水平心脑血管病的慢病管理第90页受体阻滞剂适合用于高血压伴前列腺增生；开始用药在睡前也用于难治性高血压禁用于体位性低血压，心力衰竭使用前、中测坐立位血压，常见副作用是体位性血压

47、。心脑血管病的慢病管理第91页初始小剂量单药或小剂量联合治疗方案 初始开始即用 小剂量指常规量1/4至1/2剂量，如氢氯噻嗪常规量每日25mg，小剂量指6.25mg及12.5mg/日 初始小剂量治疗，血压达标，可继续小剂量；血压未达标，可加至常规量，也可加小剂量另一个降压药。心脑血管病的慢病管理第92页单片复方制剂 VS分片联合治疗患者依从性心脑血管病的慢病管理第93页回顾性分析显示，依纳普利与氢氯噻嗪固定复方制剂（单片）比普通联合治疗（双片）患者依从性提升20以上选择普通联合还是固定复方有差异心脑血管病的慢病管理第94页海捷亚，完美药品组合氯沙坦和氢氯噻嗪(HCTZ)固定复方制剂与其中单一成

48、份治疗相比有几个可能好处：更有效控制血压不良反应可能性降低天天一次给药方案 使得患者依从性更加好CR BENEDICT. Int J Clin Pract ; 54(1): 48-54.CR BENEDICT. Int J Clin Pract ; 54(1): 48-54.0-2-4-6-8-10-12-14抚慰剂HCTZ 12.5mg氯沙坦 50mg氯沙坦+HCTZ12.5mg* vs 抚慰剂；*vs 全部其它组P65岁单纯性收缩期高血压应初始用小剂量利尿剂或钙拮抗剂，收缩压目标150mmHg；心脑血管病的慢病管理第102页特殊人群高血压处理（2）糖尿病首选ARB 或ACEI，目标血压13

49、0/80mmHg， 常需加钙拮抗剂或小剂量噻嗪类利尿剂，同时要主动控制血糖；脑血管病后常见利尿剂、钙拮抗剂、ARB；慢性肾脏病首选ARB 或ACEI，必要时加袢利尿剂或长期有效钙拮抗剂；难治性高血压用长期有效钙拮抗剂、利尿剂、ARB或ACEI等联合治疗；冠心病心绞痛常见阻滞剂，或长期有效钙拮抗剂；周围血管病常见钙拮抗剂等。心脑血管病的慢病管理第103页危险分组方案适用范围防 治 措 施控 制 目 标高危组或很高危组方案 05高血压 合并2型糖尿病非药品治疗；降压治疗首选ACEI 或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药； 1个月随诊1次；监测血压

50、、血糖和干预危险原因；治疗糖尿病： 健康生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（75-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖7 mmol/L糖化血红蛋白6.57.5%总胆固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室肥厚非药品治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+-阻滞剂； 1个月随诊1次，监测血压。 BP140/90无心功效不全举例：高血压小区分级分层防治参考方案表（3）心脑血管病

51、的慢病管理第104页小区高血压防治管理流程图小区人群高血压筛查检验评定危险原因靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药品治疗3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药品治疗2个月一次血压、体重、RF 等高危（三级管理）马上开始药品治疗最少1个月一次血压、体重、RF等血压未达标或需转出者检出诊疗评定开始非药品治疗开始药品治疗随访管理 规范治疗上级医院开始健康教育并持之以恒高血压危险分层常规随访随访内容转回心脑血管病的慢病管理第105页第六节 高血压双向转诊一 转上级医院：1 继发性高血压2 难治性高血压3

52、伴严重并发症或病情不稳定4 需要帮助完成特殊化验检验5 其它 二 转回小区：1 诊疗明确2 治疗方案确定3 病情稳定心脑血管病的慢病管理第106页指南总结高血压是最常见慢性病，危害大；提升人群高血压知晓率、治疗率、控制率是当前主要任务；测量血压，利用各种机会把高血压检测出来；诊疗评定：依据现有资源进行评定；简化危险分层；治疗：坚持非药品和药品疗法，降压治疗要达标；管理：科学分级管理：重点管理高危患者预防教育：易患高血压人群每6个月测血压一次双向转诊；互利合作考评评定：因地制宜，促进工作心脑血管病的慢病管理第107页年血脂异常患者人数约为2亿人。伴随人口增加和老龄化趋势，患病人数将深入增加。TC

53、降低1mmol/L,心血管疾病相对危险性可降低50%TC增高0.6mmol/L,CHD事件增加1/3。 。 血脂异常大量证据证实血胆固醇水平与心脑血管病危险性亲密相关心脑血管病的慢病管理第108页年轻时高胆固醇水平和后期冠心病事件关系No. of CHD events* 40年后结果118-172173-189190-208209-31517.535.211.56.9010203040*1017 men, average age 22TC (mg/dL)血脂异常心脑血管病的慢病管理第109页高脂血症诊疗标准及危害胆固醇甘油三脂 TG40mg/l、女50mg/l)低密度脂蛋白胆固醇 (LDL16

54、0mg/l)冠心病、糖尿病患者LDL100mg/l有一项以上冠心病危险原因LDL130mg/l脂肪肝、血粘度增高心脑血管病的慢病管理第110页冠心病发生风险下降20LDL-C每降低1 mmol/L 卒中发生风险下降20Lancet. ;366(9493):1267-78. 降脂治疗降低心脑血管疾病风险心脑血管病的慢病管理第111页治疗后血脂水平改变 *P0.001 vs 普伐他汀-50-40-30-20-10010阿托伐他汀 80mg自基线改变百分比 (%)TC-25.2-18.45.6-6.8-46.3*-34.1*2.9-20.0*TGHDL-C普伐他汀 40mgLDL-CHDL-CAm

55、J Cardiaol REVERSAL心脑血管病的慢病管理第112页Younger is better!心脑血管病的慢病管理第113页心脑血管病的慢病管理第114页IVUS: 动脉粥样硬化消退1Nissen S et al. N Engl J Med ;354:12531263;2Tardif J et al. Circulation ;110:33723377. 3Nissen S et al. JAMA;295 (13):15561565;4Nissen S et al. JAMA ;292: 22172225. 5Nissen S et al. JAMA ; 291:10711080;6

56、Nissen S et al. N Engl J Med ; 356:130416ASTEROID and REVERSAL investigated active statin treatment; ILLUSTRATE, A-PLUS, ACTIVATE AND CAMELOT investigated non-statin therapies but included placebo arms who received background statin therapy (90%, 62%, 80% and 84% respectively).*Values for PAV repres

57、ent the prespecified measures in the cited studies: mean values, medians, or least-square means.CAMELOT4 placebo-1.25-0.75-0.250.250.751.251.7560708090100110ILLUSTRATE6 Atorvastatin + torcetrapibASTEROID3 rosuvastatinA-Plus2 placeboACTIVATE1 placeboREVERSAL5 pravastatinREVERSAL5 atorvastatinILLUSTRA

58、TE6 Atorvastatin 动脉粥样斑块体积改变百分比 (PAV)* (%)Mean LDL-C (mg/dL)进展逆转心脑血管病的慢病管理第115页人口老龄化冠心病发病率21世纪初30年内，人口老龄化将成为全球面临严重问题。老龄化趋势将使慢性病增加（冠心病发病率）。/prod/p95-01-1.pdf人口老龄化冠心病 Coronary Artery Heart Disease, CHD心脑血管病的慢病管理第116页 现行分型急性冠脉综合症(ACS) 非ST段抬高型 不稳定型心绞痛(UA) 非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI) ST段抬高型 ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 心源性猝

59、死慢性冠脉综合症 稳定型心绞痛 冠脉正常心绞痛 无症状心肌缺血 缺血性心力衰竭冠心病: WHO分类1979年分型心绞痛 劳力心绞痛 自发性心绞痛心肌梗塞 急性心肌梗塞 陈旧性心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死Coronary Artery Heart Disease, CHD心脑血管病的慢病管理第117页 WHO分型 Braunwald分型 初发（2月内） 劳力型 稳定 稳定型（本质：冠脉病变稳定） 恶化 自发型 不稳定型（本质： 病变不稳定） 混合型 变异型 变异型（冠脉痉挛性闭塞） 微血管型 微血管型（X-Syndrom）心绞痛（Angina）分型心脑血管病的慢病管理第118页 临床情况（Cli

60、nical circumstance） A(继发型) B(原发性) C(MI后2周) 型：新(初)发(2月)UA A B C 无自发严重程度 型：亚急性(1月)自发型 A B C (severity) UA ,48小时内无发作 型：急性(48小时)自发型 A B C UA 另：治疗强度（intensity of treatment） 1、未治疗或未标准治疗 2、标准治疗 3、加强治疗不稳定性心绞痛（unstable angina） (Braunwald 分类)circulation, , 102: 118-122心脑血管病的慢病管理第119页PresentationEmergency Depa