小儿支气管肺炎诊断与治疗

1、小儿支气管肺炎诊断与治疗小儿支气管肺炎诊断与治疗第1页病因 病毒：呼吸道合胞病毒、偏肺病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒等细菌：肺炎链球菌最为多见，金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等肺炎支原体、衣原体小儿支气管肺炎诊断与治疗第2页SARS小儿支气管肺炎诊断与治疗第3页肺炎链球菌纯培养镜下形态（革兰染色）肺炎链球菌，俗称肺炎球菌，革兰阳性，呈矛头状，成双或链状排列，有荚膜；在痰标本中大多数成双排列 小儿支气管肺炎诊断与治疗第4页肺炎支原体 小儿支气管肺炎诊断与治疗第5页病理肺泡炎症为主肺泡毛细血管扩张充血肺泡壁水肿肺泡内有大量中性粒细胞、红细胞、纤 维素渗出液及细菌支气管壁与肺泡间质炎性病变较轻融合

2、成片，肺气肿，肺不张小儿支气管肺炎诊断与治疗第6页间质性肺炎 小儿支气管肺炎诊断与治疗第7页肺呼吸道合胞体病毒肺炎插图显示一个经典巨细胞，形状为圆形,带有粉红色胞质包涵体 小儿支气管肺炎诊断与治疗第8页肺吸入性肺炎,高倍镜高倍镜下，可看到对吸入物质产生局部异物巨细胞反应 小儿支气管肺炎诊断与治疗第9页病理生理 (一)呼吸功效不全肺炎肺泡壁增厚弥散阻力增加支气管粘膜充血、水肿及分泌物潴留管腔狭窄 通气和换气PaO2PaCO2小儿支气管肺炎诊断与治疗第10页（二）循环系统病原体和毒素侵袭心肌中毒性心肌炎心衰缺氧肺小动脉收缩肺动脉高压右心负荷心衰小儿支气管肺炎诊断与治疗第11页（三）中枢神经系统Pa

3、CO2 脑脊液PH值脑脊液H+血管扩张 颅高压病原体毒素脑细胞、血管透性颅高压PaO2 无氧代谢乳酸ATPNaK泵功效脑细胞内钠水潴留脑水肿小儿支气管肺炎诊断与治疗第12页（四）消化系统低氧、毒素胃肠黏膜损伤黏膜糜烂、出血应急性溃疡胃肠功效紊乱厌食、呕吐、腹胀、腹泻中毒性肠麻痹小儿支气管肺炎诊断与治疗第13页（五）内环境紊乱PaO2 PaCO2 肾小动脉痉挛水钠储留ADH 分泌，细胞渗透性，Na泵功效Na进入细胞内稀释性低钠血症吐、泻、摄入Na摄入，排出脱水、缺钠性低钠血症小儿支气管肺炎诊断与治疗第14页（五）内环境紊乱PaO2 +高热、进食吐泻无氧代谢产酸代酸气道阻塞PaCO2 呼酸5.H+

4、H+ 到细胞内K+到细胞外血钾吐、泻、摄入血钾小儿支气管肺炎诊断与治疗第15页临床表现 (一) 呼吸系统症状发烧咳嗽气促、呼吸困难肺部固定湿罗音小儿支气管肺炎诊断与治疗第16页 (一) 呼吸系统症状：呼衰诊疗依据 临床表现：呼吸困难，紫绀，心血管和神经系改变血气诊疗标准： 型呼衰：Po2 6.67Kpa(50mmHg) 型呼衰：Po26.67Kpa(50mmHg) 氧合指数（PaO2/FiO233.3Kpa(250mmHg）小儿支气管肺炎诊断与治疗第17页(一) 呼吸系统症状：呼衰(A-a)DO2=PAO2-PaO2=(PIO2-PaCO2/R)-PaO2 （A-a)DO2.15mmHg: 肺

5、内分流 ，弥散障碍、V/Q比列失调PaCO2+PaO2 140mmHg（不吸氧）：可能技术误差小儿支气管肺炎诊断与治疗第18页(二) 循环系统症状婴幼儿肺炎合并心衰诊疗标准心率突然超出180次分呼吸突然加紧，超出60次分突然极度烦躁不安，显著发绀，面色苍灰，指(趾)甲微循环再充盈时间延长、心音低钝，或有奔马律，颈静脉怒张肝脏快速增大颜面、尿少或无尿、眼睑或下肢水肿小儿支气管肺炎诊断与治疗第19页婴幼儿肺炎合并心衰诊疗标准： 前5项出现可确诊小儿支气管肺炎诊断与治疗第20页(三) 神经系统症状1.烦躁、嗜睡8小时以上，两眼上翻、凝视、斜视2.球结膜水肿3.昏迷、昏睡、重复惊厥（除低钙、高热惊厥）

6、4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失5.中枢性呼吸节律不齐、紊乱或暂停6.脑脊液检验，压力增高外，余正常 1.2项出现示脑水肿，伴其它1项以上者可确诊小儿支气管肺炎诊断与治疗第21页（四）抗利尿激素分泌异常综合症 （SIADH)诊疗标准血钠130mmol/L，血渗透压275mosm/Kg肾脏排钠增加，尿钠20mmol/L临床上无血容量不足，皮肤弹性正常尿渗透克分子浓度高于血肾功效正常肾上腺皮质功效正常ADH升高小儿支气管肺炎诊断与治疗第22页（五）稀释性低钠血症诊疗标准 ADH不升高，余同SIADH 小儿支气管肺炎诊断与治疗第23页(六）酸碱平衡紊乱呼酸：改进通气呼酸伴代酸：改进通气基础上用碱乳酸

7、酸中毒血乳酸4mmol/LPH低，不能用PaCO2增高解释HCO3-降低除外其它代酸70%vs20%小儿支气管肺炎诊断与治疗第24页(六）酸碱平衡紊乱阴离子间隙（aniongap，AG) 高AG酸中毒：15mmol/L，高乳酸，改进通气循环正常AG酸中毒：615mmol/L，胃肠道丢失HCO3-、肾小管酸中毒，补碱小儿支气管肺炎诊断与治疗第25页(七) 消化系统症状食欲下降、呕吐、腹泻、腹胀严重者呕吐物为咖啡色或便血，肠鸣音消失，中毒性肠麻痹，以及中毒性肝炎小儿支气管肺炎诊断与治疗第26页（八）微循环障碍（休克或DIC)精神萎靡或烦躁不安面色苍白四肢发凉皮肤花纹尿少或无尿血压下降，脉速而弱皮肤

8、粘膜及胃肠道出血毛细血管再充盈时间延长、眼底动脉痉挛小儿支气管肺炎诊断与治疗第27页并发症脓胸脓气胸肺大疱小儿支气管肺炎诊断与治疗第28页Empyema caused by Streptococcus pneumoniae. Anteroposterior film. Courtesy of R. Duperval 脓胸小儿支气管肺炎诊断与治疗第29页This patient developed a left tension pneumothorax during treatment of a severe pneumonia. Note the 张力性气胸小儿支气管肺炎诊断与治疗第30页Pn

9、eumonia with multiple pneumatoceles 肺大泡小儿支气管肺炎诊断与治疗第31页试验室检验（一）病原学检验细菌培养病毒分离病原特异性抗原或抗体检测小儿支气管肺炎诊断与治疗第32页（二）外周血检验WBC：细菌感染WBC总数及分数增高；病毒感染WBC正常或降低CRP：细菌感染CRP增高，非细菌感染CRP增高不显著小儿支气管肺炎诊断与治疗第33页X线检验早期双肺纹理增粗以后出现小点片状阴影，以双肺下野、中内带及心膈旁居多，可伴肺不张或肺气肿小儿支气管肺炎诊断与治疗第34页支气管肺炎小儿支气管肺炎诊断与治疗第35页诊疗临床表现结合X线胸片可诊疗小儿支气管肺炎诊断与治疗第3

10、6页治疗采取合理综合办法主动控制感染保持呼吸道通畅、纠正缺氧防治并发症增强机体抵抗力以促进康复。小儿支气管肺炎诊断与治疗第37页(一) 普通治疗保持空气流通，室温维持在20左右，湿度以60为宜。给予足量维生素和蛋白质，经常饮水及少许屡次进食。保持呼吸道通畅呼吸道隔离小儿支气管肺炎诊断与治疗第38页（二）抗生素治疗适应症：用于细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎及有继发细菌感染病毒性肺炎。用药标准：敏感早期肺组织渗透性强足量、足疗程，重症联合静脉给药小儿支气管肺炎诊断与治疗第39页（二）抗生素治疗疗程体温正常后5-7天，临床症状基础消失后3天；支原体、衣原体感染最少2-3周；金葡菌感染体温正常后继

11、续用23周，总疗程6周小儿支气管肺炎诊断与治疗第40页(三) 抗病毒药品治疗病毒唑、利巴伟林、干扰素等小儿支气管肺炎诊断与治疗第41页(四) 对症治疗：1.祛痰止咳祛痰剂：复方甘草合剂、10氯化胺溶液、吐根糖浆等；超声雾化吸入干咳影响睡眠和饮食者，可服用镇咳剂小儿支气管肺炎诊断与治疗第42页2. 氧气疗法鼻导管：0.51L/min，FiO240%面罩:24L/min，FiO25060%头罩或氧帐给氧人工机械通气小儿支气管肺炎诊断与治疗第43页3.镇静：烦躁不安小儿镇静剂：氯丙嗪与异丙嗪合剂，每次0.5-1mg/kg肌注，或5%水合氯醛1ml/kg.次（灌肠或口服），二者可交替使用注意镇静剂对呼

12、吸中枢抑制作用，及时吸痰预防气道阻塞小儿支气管肺炎诊断与治疗第44页4.利尿：浮肿、尿少：速尿0.5-1mg/kg.次，防治水肿，减轻心脏前负荷小儿支气管肺炎诊断与治疗第45页5.抗心衰治疗：标准：镇静吸氧利尿强心改进微循环小儿支气管肺炎诊断与治疗第46页 5.抗心衰治疗：洋地黄制剂毒毛旋花子甙K： 饱和量0.0070.01mgkg，迟缓静脉注射，12小时后可重复一次西地兰：饱和量2岁以下0.030.04 mgkg，2岁以上为0.020.03mgkg，分次给予首次给饱和量12，余量分2次，每隔46小时给药1次，可肌内注射或迟缓静脉注射小儿支气管肺炎诊断与治疗第47页 5.抗心衰治疗：洋地黄制剂地高辛：饱和量0.04-0.06mg/kg，首次给饱和量12，余量分2次，每隔46小时给药1次，可肌内注射或迟缓静脉注射注意：不宜同时静脉应用钙剂，若合并低钙抽搐必需使用