子宫颈癌宫颈病变专题讲座

1、宫颈病变 李晓第1页宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)CIN是与宫颈浸润癌亲密相关一组癌前病变，它反应宫颈癌发生发展中连续过程，常发生于2535岁妇女。CIN含有两种不一样结局：一是大部分低级别病变可自然消退；二是高级别病变含有癌变潜能，可能发展为浸润癌。第2页发病相关原因 流行病学调查发觉CIN和宫颈癌与人乳头瘤病毒（HPV）感染、多个性伴侣、吸烟、性生活过早(16岁)、性传输疾病、经济情况低下和免疫抑制等原因相关。第3页HPV-主要相关原因 HPV低危型 CINI 主要有HPV6，11等 普通不诱发癌变 HPV高危型CINII、I

2、II和宫颈癌 主要有HPV16，18，33等靠近90CIN和99%以上子宫颈癌组织发觉有高危型HPV感染，其中约70%与HPV 16和18型相关。第4页宫颈上皮病变发生和发展正常宫颈上皮组成鳞状上皮柱状上皮鳞柱交接部（squamo-columnar junction，SCJ）原始SCJ生理SCJ即移行带区（transformation zone） 第5页移行带区上皮替换机制： 鳞状上皮化生柱状上皮下未分化贮备细胞增生，转变鳞状细胞大多为未成熟鳞状细胞腺体鳞化：腺体细胞为鳞状上皮替换鳞状上皮化：宫颈鳞状上皮直接长入，替换鳞化上皮与宫颈鳞状上皮完全相同多见于宫颈糜烂愈合过程宫颈上皮病变发生和发展第

3、6页 宫颈上皮病变发生和发展I级：轻度不经典增生。上皮下13层细胞核增大，核质百分比略增大，核染色稍加深，核分裂象少，细胞极性正常。 级：即中度不经典增生。上皮下1323层细胞核显著增大，核质百分比增大，核深染，核分裂象较多，细胞数量显著增多，细胞极性尚存。级：即重度不经典增生和原位癌。病变细胞几乎或全部占据上皮全层，细胞核异常增大，核质百分比显著增大，核形不规则，染色较深，核分裂象多，细胞拥挤，排列紊乱，无极性。第7页临床表现 无特殊症状。偶有阴道排液增多，伴或不伴臭味。也可在性生活或妇科检验后发生接触性出血。检验宫颈可光滑，或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈柱状上皮异位表现。 第8页诊疗 宫

4、颈刮片细胞学检验：最简单、筛查 性生活开始3年后开始，或21岁以后开始，定时复查 主要有巴氏5级分类法和TBS分类系统（见下列图），推荐使用TBS分类系统高危型HPV-DNA检测：TBS细胞学分类为意义不明不经典鳞状细胞（ASCUS）时，阳性者行阴道镜检验，阴性者12个月后复查细胞学检验阴道镜检验：细胞学为ASCUS并高危HPV DNA阳性，或低度鳞状上皮内病变（LSIL）及以上者 宫颈活组织检验：确诊宫颈鳞状上皮内瘤变最可靠方法 任何肉眼可见病灶，均应作单点或多点活检 第9页诊疗 巴氏涂片汇报系统（五级分类） I： 正常 II： 炎症 III： 可疑 IV：高度可疑 V： 癌细胞 II级按炎

5、症处理，III-V深入检验The Bethesda System (TBS) 分类异常上皮细胞（需深入检验）鳞状上皮ASC-US和ASC-HLSILHSIL腺上皮不经典（AGC)原位腺癌腺癌第10页CINI：约60%可自然消退，若细胞学检验为LSIL及以下，可观察随访。若在随访过程中病变发展或连续存在2年，应进行治疗。治疗方法有冷冻和激光治疗等。 CIN和CIN：约20CIN会发展为CINIII，5发展为浸润癌，故全部CIN和CIN均需要治疗。阴道镜满意CINII可物理治疗或宫颈锥切；阴道镜不满意CINII和全部CINIII通常采取子宫颈锥切术，包含宫颈环形电切术（LEEP）和冷刀锥切术。经宫

6、颈锥切确诊、年纪较大、无生育要求、合并其它手术指征妇科良性疾病CINIII也可行全子宫切除术。治疗 第11页妊娠合并宫颈鳞状上皮内瘤变 普通认为妊娠期CIN可观察，产后复查后处理。第12页宫颈癌（Cervical Cancer)子宫颈癌（Cervical Cancer）是最常见妇科恶性肿瘤近年来，其发病率，死亡率显著下降 原因：有较长久癌前病变 宫颈细胞学检验普遍应用 得以早发觉，早治疗第13页发病相关原因 性行为及分娩次数 性活跃、首次性生活16岁、早年分娩、多产等，与宫颈癌发生亲密相关 .高危男子病毒感染 高危型HPV（16、18）感染是宫颈癌主要危险原因。90以上宫颈癌伴有高危型HPV感

7、染；单纯疱疹病毒型及人巨细胞病毒等也可能与宫颈癌发生有一定关系。其它： 应用屏障避孕法者有一定保护作用。吸烟可增加感染HPV效应。 第14页组织发生和发展CIN形成后继续发展，突破上皮下基底膜浸润间质，形成宫颈浸润癌。宫颈转化区上皮化生过分活跃，并在致癌原因作用下也可形成宫颈浸润癌当前认为子宫颈癌发生、发展是由量变到质变、渐变到突变，即由子宫颈不经典增生（轻-中-重）-原位癌-早期浸润癌-浸润癌连续发展过程。需活跃化生和刺激因子共同存在第15页病理 宫颈浸润癌病理学类型鳞状细胞癌：75-80腺癌：20-25 宫颈鳞癌巨检CIN和极早期浸润癌常似宫颈糜烂浸润癌分四型 外生型 内生型 溃疡型 颈管

8、型 外生型内生型溃疡型第16页病理鳞癌高分化浸润性腺癌第17页显微镜下：镜下早期浸润癌Ia1 浸润深度3 mm，宽度 7mmIa2 浸润深度35mm，宽度 7mm浸润癌：依据细胞分化程度I级： 角化性大细胞型 角化现象，核分裂4/HP 病理 第18页转移路径 直接蔓延：最常见淋巴转移：一级组：宫旁，宫颈旁，闭孔，髂内、外、髂总和骶前淋巴结 二级组：腹主动脉旁淋巴结血行转移：极少见 第19页临床分期（FIGO ，年）I期 肿瘤局限在子宫颈I A期 IA1 间质浸润深度3 mm，宽度 7mmIA2 间质浸润深度35mm，宽度 7mmI B期 临床癌灶局限在子宫颈，或镜下病灶IAIB1 临床癌灶 4

9、cmIB2 临床癌灶4cmII期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3IIA，无宫旁浸润IIB, 有宫旁浸润III期: A（阴道下1/3）和B（达盆壁或肾盂积水）IV期: 超出真骨盆或浸润膀胱或直肠粘膜 A，侵犯邻近盆腔器官 B，远处转移第20页临床表现 主要症状：阴道流血：接触性阴道流血 年轻表现为月经紊乱症状老年表现为绝经后不规则阴道流血阴道流液晚期癌症状：转移症状恶液质第21页临床表现 体征： 原位癌或早期浸润癌多无显著病灶 浸润癌体征与生长类型相关 晚期表现为转移体征第22页诊疗病史、临床表现、妇科三合诊、全身检验第23页诊疗早期病例诊疗应采取子宫颈细胞学检验和（或）高危型HP

10、V DNA检测、阴道镜检验、宫颈活组织检验“三阶梯”程序，确诊依据为组织学诊疗。子宫颈有显著病灶者，可直接在癌灶取材。子宫颈锥切术适合用于：子宫颈细胞学检验屡次阳性而宫颈活检阴性者，或子宫颈活检为CINII和CINIII需要确诊者，或可疑微小浸润癌需了解病灶浸润深度和宽度等情况。确诊后依据详细情况选择胸部X线摄片、静脉肾盂造影、膀胱镜检验、直肠镜检验、超声及CT、MRI、PET-CT等影像学检验。第24页判别诊疗宫颈炎： 宫颈糜烂 宫颈息肉宫颈肿块： 宫颈结核 宫颈乳头状瘤 宫颈子宫内膜异位症第25页治疗依据临床分期、患者年纪、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制订适当个体化

11、治疗方案。采取以手术和放疗为主、化疗为辅综合治疗方案。第26页* 优点是年轻患者可保留卵巢及阴道功效。主要用于早期宫颈癌（IA-A期)患者。 IAl期：选取筋膜外全子宫切除术；有淋巴脉管间隙浸润者按IA2期处理 IA2期：选取改良广泛性子宫切除及盆腔淋巴结切除 IB一A期：选取广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，必要时行腹主动脉旁淋巴取样。 IB2和IIA2期：广泛性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术和腹主动脉旁淋巴结取样或同期放、化疗后行全子宫切除术。* 未绝经、45岁以下鳞癌患者可保留卵巢；对要求保留生育功效年轻患者， IA1期可行宫颈锥形切除术；IA2一IB1期、肿瘤直径6年，一年一次内容：

12、盆腔检验阴道残端脱落细胞学检验胸片血常规及子宫颈鳞状细胞癌抗原（SCCA）等 第32页宫颈癌合并妊娠 较少见，诊疗时应注意： 排除产科原因引发阴道出血，对子宫颈可疑病变作细胞学检验、阴道镜检验，必要时行宫颈活检明确诊疗； 子宫颈锥切可能引发出血、流产和早产，只有细胞学和组织学提醒可能是浸润癌时，才作子宫颈锥切。第33页不要求继续妊娠者，治疗标准和非妊娠期子宫颈癌基本相同。要求继续妊娠者，妊娠20周前经锥切确诊IA1期，能够延迟治疗。妊娠20周前确诊IA2期及以上患者应终止妊娠并马上接收治疗。妊娠28周后诊疗各期宫颈癌能够等候胎儿成熟后再治疗。延迟治疗期间，如肿瘤进展，及时终止妊娠。除IA1其外

13、，延迟治疗应在孕34周前终止妊娠。分娩方式普通采取古典式剖宫产。 宫颈癌合并妊娠第34页一、选择题1、女性，45岁，血性白带2月，妇检阴道未受肿瘤侵犯，宫颈菜花样，宫体正常大小，宫旁显著增厚，未达盆壁，宫颈活检为鳞癌。其分期是（D） A. IB B. IC C. IIA D. IIB E. IIIA 2、普查宫颈癌时，最有实用价值检验方法是（D） A.阴道镜检验 B.妇科三合诊检验 C.宫颈活组织检验 D.宫颈刮片细胞学检验3、确诊宫颈癌依靠（C） A.阴道镜检验 B.高危型人乳头瘤病毒检测 C.宫颈活组织检验 D.宫颈刮片细胞学检验4、女，48岁，接触性出血3月，妇科检验：宫颈糜烂样，宫体正常大小，活动好，双附件区无异常。三合诊（-），阴道镜腺癌活检病理是鳞状细胞癌，间质浸润深度6mm。（1）该患者临床分期是（D） A. 宫颈原位癌 B.宫颈癌IA2期 C.宫颈癌IB2期 D.宫颈癌IB1期 （2）最适合手术方式为（B） A.筋膜外子宫全切术加盆腔淋巴结切除 B.广泛性子宫切除加盆腔淋巴结切除 C.宫颈锥切术加盆腔淋巴结切除 D.筋膜内子宫全切加盆腔淋巴结切除（3）术后常规病理：各